Antiallergika gut erklären |
 |  | Christina Brunner |
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01.03.2024 15:00 Uhr |
Im Frühjahr ist nicht immer klar, ob hinter Schnupfen eine Allergie steckt oder ein Infekt. Die richtigen Fragen geben meist Aufschluss. / Foto: Getty Images/Kontrec
Für manche Menschen kommt die Allergie aus heiterem Himmel, andere haben bereits eine langjährige Allergikerkarriere hinter sich. Fakt ist: Über 34 Prozent der Frauen und rund 27 Prozent der Männer in Deutschland leiden unter einer Allergie, einer Überreaktion des Immunsystems auf ein bestimmtes Allergen. Theoretisch kommt dafür jeglicher Stoff in Frage, häufig sind Allergien zum Beispiel gegen Hausstaubmilben, Haustiere, Nahrungsmittel oder Insektengift.
An der Spitze der Hitliste steht die Pollenallergie, deren Saison dank Klimawandel bereits früh im Jahr einsetzen kann. Schon im Februar kommen erste Kunden mit den typischen Beschwerden in die Apotheke: die Nase läuft, juckt oder ist verstopft, Niesreiz ein ständiger Begleiter. Auch die Augen können gerötet und geschwollen sein, sie jucken und die Tränen laufen. Die Betroffenen fühlen sich darüberhinaus müde und schlapp.
Wie kommt es, dass winzige, eigentlich harmlose Pollen solch massive Beschwerden auslösen können? Permanent durchwandern Zellen des Immunsystems den Körper auf der Suche nach möglicherweise gefährlichen Eindringlingen. Auch Pollen erregen ihre Aufmerksamkeit. Jede Pollenart präsentiert auf ihrer Oberfläche spezifische Proteine. Der Erstkontakt mit diesen Eiweißstrukturen verläuft ohne Symptome, dennoch löst er beim Allergiker eine Kaskade von immunologischen Vorgängen aus, die als Sensibilisierung bezeichnet werden.
Insbesondere das Zusammenspiel zwischen den B‑ und T‑Zellen des spezifischen Immunsystems lässt hochaffine IgE-Antikörper entstehen, die beim nächsten Kontakt mit dem Allergen sofort parat stehen und aus Mastzellen zahlreiche Botenstoffe wie Prostaglandine, Leukotriene und vor allem Histamin freisetzen: dem eigentlichen Auslöser der allergietypischen Symptome. Da die Histaminfreisetzung innerhalb von Minuten nach dem Zweitkontakt erfolgt, wird diese Allergie auch als Soforttyp- oder Typ-1-Allergie bezeichnet. Rund 90 Prozent aller Allergien laufen nach diesem Schema ab.
Letztlich handelt es sich aber um eine Fehleinschätzung des Immunsystems, denn Pollen und ihre Eiweißstrukturen sind eigentlich harmlos. Doch längst sind nicht alle Spielregeln im allergischen Geschehen bekannt. Warum manche Menschen erst als Erwachsene oder im Seniorenalter Heuschnupfen bekommen, ist ebenfalls noch nicht geklärt. Sicher ist: Die Veranlagung wird schon bei der Geburt in die Wiege gelegt.
Neben der erblichen Veranlagung machen Wissenschaftler für die zunehmende Zahl an Allergien auch diverse Umwelteinflüsse verantwortlich. Luftschadstoffe wie Ozon, Stickoxide oder Feinstaub reizen permanent die Schleimhäute, was sie empfindlicher macht. Eine hohe Kohlendioxid-Konzentration regt die Pollenproduktion der Pflanzen an. Rußpartikel binden sich an die Pollen, verändern ihre Struktur und machen sie dadurch aggressiver. Zudem wird zu viel Hygiene in der Kindheit als Faktor diskutiert. Dadurch würde das Immunsystem, das sich vor allem in den ersten zwei Lebensjahren ausbildet, nicht genügend Training erfahren.
Histamin, ein Protein, gehört zur Gruppe der sogenannten biogenen Amine. Es ist in Flora und Fauna weit verbreitet, auch im menschlichen Organismus entfaltet es über vier verschiedene Rezeptor-Subtypen (H1-H4) seine Wirkungen. Über den H1-Rezeptor kommt es zu den entzündlichen, allergischen Beschwerden wie Juckreiz oder Rötung, aber auch zur Kontraktion der glatten Muskulatur in Bronchien und Darm. Im Zentralnervensystem löst der Botenstoff über den H1-Rezeptor Erbrechen aus und reguliert den Schlaf-Wach-Rhythmus. Überschüssiges Histamin wird durch das Enzym Diaminooxidase (DAO) abgebaut. Eine Histamin-Intoleranz liegt vor, wenn das Enzym nicht in ausreichender Menge vorhanden ist oder nicht effektiv arbeitet.
Wird Nahrung nicht vertragen, kann nur der Arzt feststellen, ob eine Nahrungsmittelunverträglichkeit oder eine Allergie vorliegt und gegen welches Lebensmittel sie sich richtet. Ein Tagebuch, in dem Betroffene Nahrung und Symptome protokollieren, liefert Hinweise. Nahrungsmittel-Allergien kommen häufig als Kreuzallergie im Zusammenspiel mit einer Pollenallergie vor, denn etliche Inhalationsallergene weisen große Ähnlichkeiten mit Nahrungsmittelallergenen auf; das Immunsystem kann sie nicht unterscheiden. Wer auf Birken-, Erlen- oder Haselpollen allergisch reagiert, ist eventuell auch gegen Apfel, Aprikose, Birne, Kirsche oder Kiwi allergisch.
Die Therapie für Allergiker bewegt sich in einem goldenen Dreieck. Das heißt: Allergen meiden, geeignete Arzneimittel einsetzen und wenn möglich mit einer Hyposensibilisierung, einer spezifische Immuntherapie (SIT) beginnen. An erster Stelle steht aber die Allergenkarenz. Dafür müssen die Allergieursachen bekannt sein. Manchen Auslösern wie den Pollen können Allergiker aber schwierig bis unmöglich aus dem Weg gehen: Pollen fliegen bis zu 100 Kilometer weit. Dann kommen Arzneimittel ins Spiel. Doch diese müssen richtig ausgesucht und richtig eingenommen werden. Bevor PTA mit der gezielten Beratung starten kann, müssen die Symptome hinterfragt werden. Zwar läuten steigende Außentemperaturen die Allergiesaison ein, doch die Erkältungszeit ist noch nicht vorbei. Folgende Fragen helfen beim Abgrenzen:
Eine positive Rückmeldung des Patienten spricht eher für eine allergische Reaktion.
Auch Veränderungen im Umfeld, wie der Aufenthalt in einer eventuell mit Hausstaubmilben belasteten Ferienwohnung oder der Kontakt mit einem Haustier, sollten erfragt werden. Zur Therapie der Typ-1-Allergie werden am häufigsten H1-Antihistaminika eingesetzt. Sie wirken als kompetitive Antagonisten am H1-Rezeptor. Auch die Autoren der Initiative zur Versorgung von Allergien und chronischen Atemwegserkrankungen (ARIA) empfehlen in ihrer Leitlinie von 2019, H1-Antihistaminika bei einer allergischen Rhinitis einzusetzen. Als Goldstandard gelten jedoch die topischen Glucocorticoide, die als Nasenspray zum Einsatz kommen. Obwohl es in der Praxis weit verbreitet ist, bietet die gleichzeitige Einnahme eines oralen H1-Antihistaminikums und eines intranasalen Glucocorticoids keinen Zusatznutzen zur alleinigen Applikation der Nasensprays, betonen die Autoren.
Cromoglicinsäure (Pollicrom® oder CromoRatio® AT oder NS) wird in der aktuellen Leitlinie zwar noch erwähnt, aber nicht erstrangig empfohlen. Der Wirkstoff ist ein sogenannter Mastzellstabilisator und verhindert die Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus aktivierten Mastzellen. Vorteile des Wirkstoffs sind seine gute Verträglichkeit und die Anwendung ohne Altersbeschränkung, Nachteil die schwache beziehungsweise nicht ausreichend belegte Wirksamkeit. Begonnen werden sollte die Therapie als Nasenspray oder Augentropfen rund zwei Wochen vor dem erwarteten Start der Allergiesaison. Im Anschluss muss sie konsequent fortgeführt werden. Falls vom Arzt nicht anders verordnet, lautet die empfohlene Dosis für die Augen: viermal täglich einen Tropfen in den Bindehautsack geben. Beim Nasenspray sind es vier bis maximal sechs Sprühstöße täglich je Nasenöffnung.
Die Erfolgsgeschichte der Antihistaminika begann in den frühen Jahren des 20. Jahrhunderts. Seit der Entdeckung des Histamins um 1910 und der Einführung der neusten H1-Antihistaminika hat sich viel getan.
So weist die erste Generation der H1-Antihistaminika wie Doxylamin (Hoggar® Night), Dimetinden (Fenistil®), Diphenhydramin (Betadorm®, Emesan®, Vivinox® sleep), Clemastin (Tavegil®) oder Dimenhydrinat (Vomex®) aufgrund ihrer Lipophilie neben den antiallergischen auch zentrale Wirkungen auf. Sie wirken antiemetisch und sedierend. Ihre Haupteinsatzgebiete sind demnach Übelkeit, Erbrechen und Schlafstörungen.
Weniger lipophil und weniger ZNS-gängig sind die Antihistaminika der zweiten Generation wie Cetirizin und Loratadin sowie die verschreibungspflichtigen Wirkstoffe Ebastin (Ebastel®), Fexofenadin (Telfast®), Mizolastin (Mizollen®) oder Rupatadin (Urtimed®). Sie wirken nahezu selektiv an den peripheren H1-Rezeptoren und haben damit die gezielte Therapie allergischer Beschwerden im Fokus. Als Weiterentwicklungen der zweiten Generation – gelegentlich auch als dritte Generation bezeichnet – gelten die Wirkstoffe Levocetirizin (Xusal®), Desloratadin (Lorano® Pro) oder Bilastin (Allegra®). Leichte Veränderungen in der Molekülstruktur sollen bei diesen Wirkstoffen für einen schnelleren Wirkungseintritt und weniger Nebenwirkungen sorgen. Bei Levocetirizin handelt es sich um das aktive Spiegelbild-Isomer des Cetirizins, bei Desloratadin zum Beispiel um den aktiven Metabolit des Loratadins.
H1-Antihistaminika können lokal in Form von Nasensprays und Augentropfen oder systemisch in Form von Tabletten oder flüssigen Oralia angewendet werden. Die Wirkung der lokalen und systemischen Anwendung ist laut Leitlinie vergleichbar gut. Als Nasenspray oder Augentropfen angewandt, tritt die Wirkung innerhalb von Minuten ein. Für den topischen Einsatz an Auge oder Nase kommen in der Selbstmedikation zum Beispiel die Wirkstoffe Azelastin (Azela-Vision®, Pollival®, Vividrin®) oder Levocabastin (Livocab®) zum Einsatz. Azelastin-haltige Präparate eignen sich zur Behandlung saisonaler allergische Beschwerden für Erwachsene und Kinder ab vier (Augentropfen) beziehungsweise sechs Jahren (Nasenspray). Zur Anwendung bei ganzjährigen Beschwerden erhöht sich die Altersgrenze auf zwölf Jahre. Die empfohlene Dosis beträgt in jedem Fall zweimal täglich je einen Sprühstoß pro Nasenloch beziehungsweise morgens und abends je einen Tropfen je Auge.
Der Wirkstoff Levocabastin kann bereits bei Kindern ab einem Jahr angewandt werden. Die empfohlene Dosis beträgt altersunabhängig zweimal täglich zwei Sprühstöße, bei den Augentropfen zweimal täglich je einen Tropfen.
Manchmal reagiert das Auge nach Applikation antiallergischer Augentropfen gereizt. Seltener geschieht dies bei konservierungsmittelfreien Präparaten. Träger von Kontaktlinsen sollten die Linsen vor dem Einträufeln herausnehmen und circa zehn Minuten später wieder einsetzen. Generell ist es jedoch besser, während der allergischen Bindehautentzündung auf Kontaktlinsen zu verzichten.
Etwas länger als bei der lokalen Anwendung lässt der Wirkungseintritt bei oraler Einnahme auf sich warten: bei Bilastin, Cetirizin und Levocetirizin 30 bis 60 Minuten, bei Loratadin ein bis drei Stunden und bei Desloratadin etwa 30 Minuten. Bei allen Präparaten lautet die Dosisempfehlung: einmal täglich eine Tablette. Kinder erhalten eine an Alter und Körpergewicht angepasste tägliche Dosis. Für Kinder ab zwei Jahren stehen darüber hinaus auch Cetirizin-Säfte oder Levocetirizin-Tropfen (Xusal®, verschreibungspflichtig!) zur Verfügung. Grundsätzlich sollte PTA die Patienten im Beratungsgespräch darauf hinweisen, dass zentrale Nebenwirkungen, sprich Müdigkeit, individuell unterschiedlich stark ausgeprägt vorkommen können und im Einzelfall eine Beeinträchtigung beim Bedienen von Maschinen oder beim Autofahren nie gänzlich ausgeschlossen werden kann.
Bei strenger Indikationsstellung gibt die Datenbank der Charité Berlin auf embryotox.de grünes Licht für die Einnahme von Cetirizin und Loratadin. Auch die topischen Antiallergika wie Azelastin, Levocabastin und Cromoglicinsäure sind akzeptabel. Bei den rezeptfreien topischen Glucocorticoiden sind Beclometason und Fluticason die erste Wahl.
Die intranasalen topischen Glucocorticoide gelten als Goldstandard in der Therapie der allergischen Rhinitis. Während Budesonid (Aquacort®) und Flunisolid (Syntaris® Nasenspray) verschreibungspflichtig sind, gibt es zur intranasalen Therapie der saisonalen allergischen Rhinitis die folgenden Wirkstoffe auch ohne Rezept:
PTA dürfen sie jedoch nur an Erwachsene abgeben und auch nur, wenn zuvor einmal die Diagnose durch einen Arzt gestellt wurde. Die maximale Tagesdosis für jede Nasenöffnung liegt für Beclometason bei 400 Mikrogramm (zweimal täglich zwei Hübe) und bei Fluticason sowie Mometason bei 200 Mikrogramm (einmal täglich zwei Hübe).
So werden die Nasensprays richtig angewendet:
Den Hub möglichst nicht in Richtung Nasenscheidewand, sondern parallel dazu, gefühlt eher etwas nach außen sprühen. Aus hygienschen Gründen sollte ein Spray immer nur von einer Person angewendet werden. Sobald sich die Symptome bessern – das kann unter Umständen bis zu 48 Stunden dauern – kann die Dosis reduziert werden. PTA sollte dazu raten, die Sprays regelmäßig, also jeden Tag zur gleichen Zeit und über die gesamte Allergiesaison hinweg anzuwenden. Die Sprays lindern nicht nur die nasalen Beschwerden, sondern befreien auch von quälendem Augenjucken und Augentränen, wie Studiendaten für den Wirkstoff Mometason belegen.
Das H1-Antihistaminikum der 1. Generation Dimetinden (Fenistil®) besitzt antihistamine, antiallergische, juckreizlindernde, dämpfende und lokalanästhetische Eigenschaften. Demzufolge kann PTA den Wirkstoff zur topischen, aber auch zur kurzfristigen oralen Anwendung als Dragee oder Tropfen empfehlen. Besonders wenn Juckreiz die Nachtruhe erschwert, kann die zentral dämpfende Wirkung von Vorteil sein. Doch die ZNS-gängigen älteren H1-Antihistaminika (auch Doxylamin, zum Beispiel in Hoggar® Night) binden nicht nur an Histamin- sondern auch an Muscarin-Rezeptoren. Daher können sie anticholinerge Nebenwirkungen verursachen, sowohl in der Peripherie als auch zentral. Dazu zählen zum Beispiel Beschwerden beim Entleeren der Harnblase, Mundtrockenheit, Verstopfung, Weitstellung der Pupillen, aber auch Unruhe, Halluzinationen, Schläfrigkeit, Schwindel oder Verwirrtheit.
Wird Dimetinden in Kombination mit anderen Muscarin-Rezeptor-affinen Arzneistoffen wie zum Beispiel trizyklischen Antidepressiva eingesetzt, können die anticholinergen Nebenwirkungen stark sein, besonders bei älteren Patienten. Die Präparate sollten deshalb bei Menschen über 65 Jahren nicht oder nur kurzfristig zum Einsatz kommen.
Allergische Beschwerden lassen sich in der Regel gut behandeln. Aber nicht immer ist die Selbstmedikation zielführend. Dauern die Beschwerden länger als einen Monat an, verschlimmern sie sich oder sind generell so massiv, dass die Lebensqualität stark beeinträchtigt ist, zum Beispiel durch Schlaf- oder Konzentrationsstörungen, müssen PTA an den Arzt verweisen.
