Augen im Stress

Die Augen sind rot und brennen, die Lider morgens oft verklebt oder angeschwollen, dazu kommt häufig eine Blend- und Lichtempfindlichkeit und paradoxerweise auch tränende Augen – das sind einige typische Symptome gereizter und trockener Augen. Das Sicca-Syndrom oder auch die Keratokonjunktivitis sicca führt häufig zu Entzündungen und Missempfindungen. Die Betroffenen klagen dann über ein kratzendes Gefühl im Auge, so als wäre Sand darin.

Der ständige Blick aufs Smartphone, lange Arbeitszeiten am Computer und in der Freizeit Serien-Streamen am Tablet: Unsere Augen sind heute Dauerstress ausgesetzt. Während der Coronapandemie, in der viele Berufstätige im Homeoffice arbeiteten, hat sich der Begriff des Office-Eye-Syndroms etabliert. Ein starrer Blick auf den Bildschirm, eine verminderte Lidschlagfrequenz und dazu trockene Heizungsluft machen den Augen zu schaffen. Der Augapfel wird dann nicht regelmäßig neu durch den Tränenfilm benetzt, die Augenoberfläche trocknet aus und verursacht die genannten Beschwerden. Der Berufsverband der Augenärzte schätzt, dass vier von fünf Menschen, die täglich mehrere Stunden auf einen Bildschirm schauen, unter Augen-Problemen leiden.

Normalerweise benetzt der Tränenfilm mit jedem Lidschlag den Augapfel und sorgt dafür, dass dieser glatt und geschmeidig bleibt. Der gesunde Film besteht aus drei Schichten: Die innere Mucin-Schicht vermittelt die Haftung am Auge, die wässrige Phase in der Mitte versorgt das Auge mit Nährstoffen und die äußere Lipidschicht verhindert, dass die Tränenflüssigkeit zu schnell verdunstet. Dass genug Flüssigkeit gebildet wird und der Tränenfilm intakt ist, ist nicht nur wichtig für gutes Sehen, sondern bietet dem Auge auch Schutz vor Infektionen. Beim trockenen Auge ist dieser Schutz vermindert, auf lange Sicht können deshalb Entzündungen wie etwa eine chronische Binde- oder Hornhautentzündung entstehen. Das trockene Auge sollte also nach ärztlicher Diagnose unbedingt konsequent behandelt werden.

Nach der Leitlinie »Trockenes Auge« (Stand März 2019) des Berufsverbands der Augenärzte unterscheiden Mediziner Störungen der wässrig-muzinösen Tränenfilmanteile (hyposekretorisch) von Störungen der Lipidanteile des Tränenfilms (hyperevaporativ). Letztere betreffen 60 bis 80 Prozent der Patienten, Störungen der wässrig-muzinösen Phasen sind mit 15 bis 20 Prozent seltener. Bei den meisten Patienten liegt allerdings eine Kombination aus beidem vor.

Am häufigsten liege dem Sicca-Syndrom eine nicht entzündliche Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MDD) zugrunde, schreiben die Leitlinienautoren. Sie gehen anhand asiatischer Studien davon aus, dass auch in Europa bis zu 70 Prozent der Über-40-Jährigen eine solche haben könnten. Bei den Meibom-Drüsen handelt es sich um Talgdrüsen am inneren Rand des Augenlids, die die äußere lipidhaltige Schicht des Tränenfilms produzieren. Ist ihre Funktion gestört, verdunstet die Tränenflüssigkeit zu schnell.

Neben der MDD gibt es weitere Risikofaktoren, die die Entstehung eines trockenen Auges begünstigen. Die Leitlinie nennt hier die Erkrankungen Rosazea und atopische Dermatitis sowie Diabetes mellitus, einen Androgen- oder Vitamin-A-Mangel, eine medikamentöse Augentropfentherapie, Stammzelltransplantationen und Bestrahlungen des Kopfes. Das trockene Auge ist auch eine häufige Folge einer Augenlaserbehandlung zur Korrektur von Fehlsichtigkeit (LASIK). Durch die Operation werde eine sogenannte neurotrophe Epitheliopathie ausgelöst, heißt es in der Leitlinie. Aufgrund OP-bedingter Nervenschädigungen ist die Lidschlagfrequenz erniedrigt und der Tränenfilm gestört, wodurch das Epithel geschädigt wird. Dies führe oftmals zu erheblichen Visusschwankungen und Missempfindungen bei bis zu 55 Prozent der Patienten mit einer Dauer von mindestens sechs Monaten nach der Operation, schreiben die Autoren.

Auch Umweltfaktoren wie Zigarettenrauch, Ozon, trockene Luft, Klimaanlagen und wie oben erwähnt langes Arbeiten am PC spielen eine Rolle. Allergien, rheumatische (zum Beispiel das Sjögren-Syndrom, siehe Kasten) und vernarbende Erkrankungen treten gemeinsam mit trockenen Augen auf oder können deren Ursache sein. Auch Medikamente, beispielsweise eine postmenopausale Estrogentherapie, Antihistaminika, Psychopharmaka und Betablocker können ein trockenes Auge verstärken. Da die Drüsen mit zunehmendem Alter weniger Mucin produzieren, sind ältere Menschen prinzipiell häufiger betroffen, ebenso Frauen durch hormonelle Veränderungen in Schwangerschaft oder Wechseljahren.

Berichten Patienten in der Apotheke über Beschwerden, die auf ein Sicca-Syndrom hindeuten, müssen PTA abschätzen, ob eine Selbstmedikation möglich ist oder ob der Patient in die Hände eines Augenarztes gehört. Besteht der Verdacht auf eine bakterielle oder virale Infektion, eine zugrundeliegende Erkrankung oder einen in das Auge eingedrungenen Fremdkörper, ist an den Augenarzt zu verweisen.

Tränenersatzstoffe sind laut Leitlinie die Mittel der ersten Wahl zur Behandlung eines trockenen Auges. In der Apotheke haben Patienten und PTA die Qual der Wahl – es steht eine riesige Auswahl unterschiedlicher Präparate zur Verfügung. Das richtige Produkt auszuwählen, ist nicht einfach: Nicht jedes Präparat wird von jedem Patienten vertragen, auch die Wirkung variiert von Patient zu Patient. Viele werden verschiedene Tränenersatzmittel ausprobieren müssen, um das individuell am besten passende zu finden. Auch Kombinationen verschiedener Präparate können sinnvoll sein.

Die künstlichen Tränen sollten vor allem bei milden Formen des trockenen Auges zum Einsatz kommen und die Anwendung sollte befristet sein. Dauerhaftes Tropfen soll nur auf den Rat eines Augenarztes hin erfolgen. Welches Präparat PTA empfehlen können, ist zunächst abhängig von Art und Schwere der Beschwerden. Da bei vielen Patienten sowohl die Lipid- als auch die wässrige Schicht des Tränenfilms gestört ist, enthalten viele Präparate nicht nur einen Wirkstoff, sondern kombinieren mehrere Wirkprinzipien.

Oberflächenaktive Stoffe, sogenannte Filmbildner, kommen bei leichten bis mäßigen Beschwerden zum Einsatz. Der »Klassiker« ist die Hyaluronsäure (zum Beispiel Artelac® Splash, Biolan®/-Gel, Comfort Shield®, Hylo Comod®, Hyabak® und Vismed®; in Kombination mit reizlinderndem Ectoin zum Beispiel in Hylo Dual®, Dr. Theiss Hydro med Green, Vividrin® ectoin®) – ihre langen Molekülketten zeigen ein gutes Wasserbindungsvermögen und haften gut auf der Augenoberfläche. Ein Vergleich der verschiedenen Hyaluron-Präparate ist nicht einfach: Entscheidend für die Effektivität sind die Kettenlänge der eingesetzten Hyaluronsäure und die Viskosität der Zubereitung. Je viskoser die Flüssigkeit und je länger die Molekülketten, desto intensiver die Wirkung. Allerdings liefern viele Hersteller lediglich Informationen zur Konzentration der Hyaluronsäure im Präparat.

Polymere wie Polyvinylalkohol (wie Lacrimal®, Liquifilm®/-O.K.) und Polyvinylpyrrolidon/Povidon (wie Lac-Ophthal®, Oculotect®, Protagent®, Vidisept®) haben ebenfalls ein gutes Wasserbindungsvermögen. Sie sind allerdings nicht besonders viskos und verbleiben auch nicht allzu lange im Auge. Sie eignen sich für eine eher seltene Anwendung bei leichteren Beschwerden. Präparate mit Cellulose-Derivaten wie Hypromellose (zum Beispiel Artelac®, Berberil® DryEye, Genteal®, Sic-Ophtal®) oder Carmellose (wie Cellufresh®, Celluvisc®) sind viskoser als solche mit Polyvinylalkohol und Povidon und wirken daher länger am Auge. Sie sind auch für etwas stärkere Beschwerden geeignet.

Das gilt auch für Präparate wie Optive® oder Optive® Plus: Diese enthalten neben dem Filmbildner Carmellose die osmoprotektiven Substanzen Erythritol und Levocarnitin, die das osmotische Gleichgewicht im Auge wiederherstellen und so die Hornhaut-Epithelzellen schützen sollen. Präparate mit Hydroxypropyl-Guar (in Kombipräparaten wie Systane® Balance, Complete, Ultra) bilden im Auge ein Mucin-artiges Gel. Die Flüssigkeit wird nach dem Eintropfen ins Auge gelartig, ohne jedoch die Sicht relevant zu beeinträchtigen.

Kombinationen von Hyaluronsäure und dem reizlindernden Dexpanthenol (wie Bepanthen® Augentropfen, Hylo Care®) oder Polyvinylalkohol und Dexpanthenol (wie Dispatenol®, Siccaprotect®) stuft die Zeitschrift »Stiftung Warentest« als »mit Einschränkung geeignet« ein. Ob der Zusatz von Dexpanthenol die Wirksamkeit des Filmbildners noch verbessert – wie es die Hersteller nahelegen –, sei nicht ausreichend nachgewiesen, so die Begründung. Kombinationen von Filmbildnern mit Pflanzenextrakten wie Augentrost (wie Herba-Vision®, Hylo Fresh®) sind aufgrund eines Mangels an Studiendaten laut Stiftung Warentest »wenig geeignet«.

Bei stärker ausgeprägten Beschwerden eignen sich noch höher viskose Augengele mit Carbomer (wie Lac®-Ophthal® Gel, Liquigel®, Siccapos® Gel, Thilo-Tears® Gel, Vidisic®, Visc-Ophthal®, Visco Vision®). Sie haften länger auf der Augenoberfläche, müssen also auch seltener angewendet werden als die dünnflüssigeren Augentropfen. Ein Nachteil ist allerdings, dass sich die Gele langsamer im Auge verteilen und Schlieren bilden, die die Sicht längere Zeit beeinträchtigen können. Viskose Augengele sind daher vor allem für die Anwendung zur Nacht geeignet.

Achtung: Vasokonstriktorische Augentropfen, sogenannte Weißmacher, sind beim Sicca-Syndrom kontraindiziert. Topische α-Sympathomimetika wie Tetryzolin oder Naphazolin bessern zwar zunächst die Beschwerden gereizter Augen, da sie die Gefäße im Auge verengen und Rötungen schnell verschwinden lassen. Auf lange Sicht verstärken sie allerdings die Austrocknung und können den Augeninnendruck steigern.

Bei einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion ist auch eine Wärmebehandlung mit spezieller Lidrandpflege empfehlenswert. Dazu legt sich der Betroffene morgens und abends warme Kompressen (zum Beispiel BlephaCura® Wärme Gel Maske, Posiforlid® Augenmaske) auf die geschlossenen Augen oder setzt sich eine spezielle Wärmebrille (wie Blephasteam®) für fünf Minuten auf. Die Wärme macht die Lipide geschmeidig und regt die Funktion der Drüsen an. Während beziehungsweise nach der Anwendung kann der Patient mit einem Wattestäbchen senkrecht zur Lidkante massieren, um das fettige Sekret aus den Drüsen zu drücken. Anschließend sollte der Lidrand mit einem fusselfreien Pad mit einer speziellen Reinigungslösung (zum Beispiel Blephasol® Duo) oder speziellen Tüchern (wie Blephacura® Salina Lidhygiene-Tücher, Posiforlid® Lidhygiene-Tücher) gereinigt werden.

Omega-3-Fettsäuren sollen die Beschwerden bei trockenen Augen lindern, sowohl als Nahrungsergänzungsmittel (zum Beispiel Fischöl-, Krillöl-, oder Leinölkapseln) oder lokal angewendet als Augentropfen (wie Remogen® Omega, Kühlartikel!). Die wissenschaftliche Evidenz ist hier jedoch gering, in einer im vergangenen Sommer veröffentlichten US-amerikanischen Studie konnte beispielsweise mit einer Fischöl-Supplementation bei trockenen Augen kein besserer Effekt als mit Placebo erzielt werden. Natürlich spricht nichts dagegen, verstärkt Omega-3-Fettsäuren über die Nahrung aufzunehmen. Vor Einnahme eines Supplements sollten Patienten aber bezüglich Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln mit einem Arzt oder Apotheker sprechen.

Sicca-Präparate sollten regelmäßig (»by the clock«) – nicht nur bei Beschwerden – angewendet werden. Je stärker und belastender die Symptome sind, desto höher sollte die Viskosität der Zubereitung sein. Soll häufig und langfristig getropft werden und/oder bestehen Allergien, ist laut Leitlinie auf jeden Fall ein konservierungsmittelfreies Präparat zu bevorzugen. Auch wer weiche Kontaktlinsen trägt, sollte nur künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel verwenden, da sich diese sonst in der Kontaktlinse anreichern und zu Hornhautschäden führen könnten. Bei harten Kontaktlinsen können Tränenersatzmittel sowohl mit als auch ohne Konservierungsmittel verwendet werden.

Formulierungen ohne Konservierungsmittel gibt es in Einmaldosis-Ophtiolen – erkennbar an Namenszusätzen wie O.K., SINE, SE, UD, EDO – und besonderen Mehrdosen-Behältnissen wie Comod® oder Abak®. Diese arbeiten mit einer speziellen Luftführung, sodass die Flüssigkeit in der Flasche nicht mit der Umgebungsluft in Kontakt kommt und so nicht kontaminiert werden kann. Comod-Augentropfen sind in der Regel nach Anbruch sechs Monate haltbar, Abak-Produkte drei Monate.

Bei herkömmlichen Mehrdosenbehältnissen ist es nicht zu vermeiden, dass bei der Anwendung Keime in die Augentropfen-Flüssigkeit gelangen. Solche Präparate enthalten daher in der Regel ein Konservierungsmittel. Benzalkoniumchlorid ist das gängigste in der Augenheilkunde. Es hat eine antibakterielle und antivirale Wirkung und kann die Penetration bestimmter Wirkstoffe ins Auge verbessern. Allerdings kann Benzalkoniumchlorid auch die Stabilität des Tränenfilms verringern und das Problem trockener Augen verschlechtern, vor allem bei regelmäßiger Anwendung.

Moderne Konservierungsmittel in der Augenheilkunde sind besser verträglich: zum Beispiel Polyquad® (Polidroniumchlorid, wie in Systane®) oder Polyhexanid (wie in Hylo-Vision® HD). Andere wie Oxyd® (Oxychlorokomplex, etwa in Artelac Rebalance®) oder Purite (Natriumchlorit, wie in ­Optive®) zerfallen in der Tränenflüssigkeit beziehungsweise bei Tageslicht in unschädliche Substanzen.

Bekommen Betroffene ihre Beschwerden mit Tränenersatzmitteln und Lidrandpflege nicht in den Griff, hat der Augenarzt weitergehende Therapiemöglichkeiten. Er kann beispielsweise die Tränenpünktchen, also die Kanäle, durch die die Tränenflüssigkeit abläuft, mit winzigen Kunststoff-Stopfen (Punctum Plugs) verschließen. Die Tränenflüssigkeit kann dann nicht mehr abfließen und »staut« sich im Auge. Auch eine lokale Immunsuppression durch Augentropfen mit Glucocorticoiden, Ciclosporin A oder dem Wirkstoff Liftegrast ist möglich. Eine Tränenstimulation kann laut Leitlinie lokal über Ciclosporin oder systemisch mit Pilocarpin-Analoga erreicht werden. Serumaugentropfen, die in der Regel aus dem eigenen Blut des Patienten hergestellt werden, kommen bei schweren Krankheitsbildern wie dem Sjögren-Syndrom, HIV-Infektion, Tumorerkrankungen oder Abstoßungsreaktionen nach Stammzelltransplantationen zum Einsatz.