Welcher Zahnersatz darfs sein?

Welcher Zahnersatz darfs sein?

PTA-Forum / Im Zahlengewirr der Beitragssätze, Zuzahlungen und Abzüge haben viele Patienten den Überblick verloren. Die gute Nachricht ist: Die Krankenkassen zahlen nach wie vor Zuschüsse für Zahnersatz. Doch ohne Zusatzversicherung kann ein Zahnersatz richtig teuer werden. Was zahlen die gesetzlichen Krankenkassen noch, was nicht?

Damit Zahnersatz und Krankengeld Kassenleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben konnten, haben die Krankenkassen die Beitragssätze ab dem 1. Juli 2005 neu geregelt: Zunächst hatten die Krankenkassen ihre Beiträge um 0,9 Prozentpunkte gesenkt, was je zur Hälfte Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gute kam. Die versicherten Arbeitnehmer müssen seither aber aus eigener Tasche mehr an die Krankenkasse zahlen: zusätzlich 0,4 Prozent für den Zahnersatz und 0,5 Prozent für das Krankengeld, was ihren Beitragssatz wieder um 0,9 Prozentpunkte steigerte. Unter dem Strich bedeutet das für die Arbeitnehmer, dass ihre Beiträge im Vergleich zu früher um 0,45 Prozentpunkte anstiegen. Das schmälert beispielsweise den Geldbeutel einer Vollzeit-PTA im 5. Berufsjahr um 106,17 Euro pro Jahr.

Wird nun bei einem gesetzlich Versicherten ein Zahnersatz nötig, wundern sich die meisten Betroffenen anschließend über die Höhe der Rechung, denn Zahnersatz ist teuer. Die Krankenkassen beteiligen sich immer nur mit einem Teilbetrag an den Kosten. Deshalb sollte jeder Patient vor einer Zahnersatzmaßnahme berechnen, was er erstattet bekommt und was er noch selbst aufbringen muss. Die Kosten minus die Zuschüsse der Krankenkasse minus Bonuszahlungen ergeben die Eigenbeteiligung. Jeder muss entscheiden, ob sein Geld nur für eine herausnehmbare Prothese reicht oder für eine Brücke oder sogar für das teure Implantat.

Fester Zuschuss je nach Befund

Der  Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hat in einer »Leistungstabelle« für Zahnersatz zusammengefasst, was die Krankenkassen noch erstatten müssen. Die Tabelle schreibt für 52 verschiedene Befunde jeweils die Regelversorgung vor sowie den Festbetrag, den die Maßnahme kosten darf. Ob teure Krone oder günstige Prothese, die Kasse zahlt immer den gleichen Satz. Versicherte erhalten seit dem 1. Januar 2005 diesen befundbezogenen Festzuschuss, der lediglich 50 Prozent der Kosten für die entsprechende Regelversorgung abdeckt. Wer eine bessere Versorgung wählt, muss tiefer in die Tasche greifen. Die jetzige Regelung hat Nachteile: Früher gab es auch für teure Lösungen einen Zuschuss von 50 Prozent, wenn der Zahnarzt die teure Variante für medizinisch sinnvoll hielt.

Das hieß, die Patienten erhielten prozentual mehr Zuschüsse für jede vertraglich vereinbarte Leistung und nicht bloß wie heute den Festbetrag für die günstigste Methode. Implantate wurden allerdings noch nie bezuschusst.

Bonusheft gewissenhaft führen

Nur in einer Hinsicht fährt der Versicherte jetzt besser: Wünscht er eine teure Versorgung, zum Beispiel mit einem Implantat, erhält er nach der neuen Regelung in jedem Fall den festgelegten Zuschuss. Früher hätte er keinen Cent bekommen. Unverändert gilt, dass sich der Zuschuss erhöht, wenn der Patient regelmäßig die Kontroll-Untersuchungen durchführen ließ und diese im Bonusheft vermerkt sind (Bonuszahlung).

Immer öfter werden in Zukunft Zahnärzte ihren Patienten zwei Möglichkeiten anbieten: die Regelversorgung sowie eine bessere Lösung als Alternative. Wahrscheinlich werden sich Patienten immer häufiger für die Alternative entscheiden. Die Krankenkassen unterscheiden dabei zwischen einer gleichartigen und einer andersartigen Versorgung.

Vor allem bei der andersartigen Versorgung steigt der Eigenanteil des Versicherten kräftig, wie das folgende Beispiel zeigt: Bei PTA Cornelia M. (30) entfernt der Zahnarzt vier Zähne, weil diese chronisch entzündet waren. Die Krankenkasse erstattet der PTA über die Regelversorgung nur ein herausnehmbares Gebissteil, im Zahnarztjargon auch Modellgussprothese genannt. Cornelia M. entscheidet sich für eine festsitzende Brücke. Der Sonderwunsch kostet extra. Obwohl die PTA zehn Jahre lang regelmäßig zur Kontrolluntersuchung gegangen ist, zahlt die Kasse nur einen Zuschuss von 356,95 Euro.

Der Zahnarzt stellt ihr 1356,31 Euro in Rechnung. Die Patientin muss also 999,36 Euro selbst tragen. Fast 1000 Euro ist ein Betrag, den nicht mehr jeder problemlos aus seinem Einkommen bezahlen kann. Zahnersatzmaßnahmen können aber noch um ein Vielfaches teurer ausfallen: Hätte sich die PTA für vier Implantate entschieden, wären Kosten von mehr als 5000 Euro angefallen.

Quelle: vereinfacht nach Leitfaden »Zahnersatz und Finanzierung« Stand: 2005 von www.prodente.de 

Wegen der hohen Kosten schließen immer mehr Menschen eine Zahnersatz-Zusatzversicherung ab. Diese würde zum Beispiel für Cornelia M. monatlich 12,61 Euro kosten. Der Beitrag ist je nach Versicherung unterschiedlich und richtet sich nach dem Alter. Im Beispiel hätte die Versicherung dann vom Rechnungsbetrag 999,36 Euro knapp 543 Euro übernommen, so dass der Eigenanteil der PTA auf 457 Euro gesunken wäre.

Versicherungen vergleichen

Doch vor Abschluss einer Versicherung sollte man sich nicht nur über die Beiträge informieren, sondern auch über die Leistungen. Denn nicht alle Versicherer erstatten anteilig Zahnprothesen, Brücken, Stiftzähne, Inlays und Implantate. Ebenfalls sind im Versicherungsschutz nicht immer Keramikverblendungen und Reparaturen enthalten. Versicherungen, die all das anbieten, erstatten bis zu 50 Prozent des Rechnungsbetrages, zusammen mit der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse ergibt das maximal 90 Prozent. Über die individuellen Beiträge und Leistungen der Versicherungen informiert unter anderem die Versicherungsvermittlung für Apotheker GmbH in Eschborn.