Aus für den Magen-Keim

Eine H.-pylori-Infektion kann mit recht unspezifischen Magen-Darm-Symptomen wie Sodbrennen, Durchfall oder Magendruck einhergehen. In der Folge kann der Keim Magenschleimhautentzündungen auslösen, er spielt außerdem eine herausragende Rolle bei der Entstehung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren und erhöht das Risiko für Magenkrebs. Doch längst nicht jeder Keimträger bekommt tatsächlich Beschwerden. Immerhin ist laut Leitlinie in Deutschland fast die Hälfte aller Erwachsenen infiziert. Eine H.-pylori-Infektion ist also nicht per se gefährlich; sie ist den Daten einer großen US-amerikanischen Studie zufolge auch nicht mit einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert und war dort sogar mit schützenden Effekten auf die Schlaganfallentwicklung assoziiert.

Machen allerdings Magen- oder Darmprobleme dem Patienten zu schaffen, wird der Arzt früher oder ­später auf H. pylori testen, meist mit einem Atemtest. Fällt der Test positiv aus, ist anschließend eine Eradikationstherapie angezeigt. Welche Patienten getestet werden und – bei positivem Ergebnis – eine Eradikationstherapie bekommen sollten und welches Therapieschema sich für welchen Patienten eignet, diese Fragen beantwortet die aktualisierte S2k-Leitlinie »Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit«.

Test und Therapie

Leitliniengemäß sollten Patienten mit einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus ventriculi oder duodeni) getestet werden und bei positivem Testergebnis eine Eradikationstherapie bekommen. Eine starke Empfehlung sprechen die Autoren auch bei gas­tralen MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)-Lymphomen, einer bösartigen Erkrankung des Lymph­systems, aus sowie bei Patienten mit der Autoimmunerkrankung ITP (Immunthrombozytopenie).

Ist eine Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure (ASS, auch in niedriger Dosier­ung) oder einem anderen nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) ­geplant, sollten Patienten mit einem Magen-Darm-Geschwür auf eine H.-pylori-­Infek­tion getestet und gegebenenfalls behandelt werden. Gleiches gilt, wenn bei Patienten unter Ein­nahme von ASS oder einem NSAR ­Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt aufgetreten sind.

Empfohlen wird die Eradikation auch zur Prophylaxe bei einem er­höhten Risiko für ein Magenkarzinom. Das betrifft Patienten mit einer chronischen, sogenannten Pan-Gastritis oder einer korpusdominanten Gastritis, Patienten mit Verwandten ersten Grades mit einem Magenkarzinom sowie ­Patienten mit früheren Krebserkrankungen des Magens, auch nach (Teil-)­Resektion.

Auch Patienten, die langfristig, das heißt seit mehr als einem Jahr, einen Protonenpumpenhemmer (PPI) ein­nehmen, gehören zur Magenkrebs-Ri­sikogruppe. Denn die Säurehemmer können Untersuchungen zufolge bei dauerhafter Einnahme zu einem Gewebeschwund der Magenschleimhaut und zu Metaplasien, also zur Umwandlung von Zellarten, im Darm führen – Veränderungen, die wiederum das Krebsrisiko steigern.

Patienten, bei denen zufällig eine H.-pylori-Gastritis diagnostiziert wurde, die aber nicht unter Beschwerden leiden, können gegebenenfalls auch behandelt werden. Bei ihnen könne im Hinblick auf eine mögliche zukünftige Therapie mit ASS oder NSAR beziehungsweise zur Krebsprävention bei Berücksichtigung potenzieller Neben­wirkungen eine Eradikationstherapie erfolgen, so die Leitlinienautoren. Dies gilt auch für Patienten mit dem Ménétrier-Syndrom (Riesenfaltengastritis) oder mit lympho­zytärer Gastritis.

Für Patienten mit Reizmagen, mit einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom mit oder ohne MALT-Komponente sowie mit ungeklärter Eisenmangelanämie lassen die Leitlinienautoren die Empfehlung offen. Im Einzelfall könne eine Eradikation sinnvoll sein. Refluxsymptome oder eine Reflux­ösophagitis allein sind keine Indikation für einen Test auf H. pylori beziehungsweise eine Eradikation.

Dreier- und Viererkombi

Die Erstlinientherapie zur Eradikation ist eine Tripletherapie, bestehend aus einem PPI plus zwei Antibiotika über 7 bis 14 Tage. Weltweite Standard-­Therapieschemata sind die französische Tripletherapie mit einem PPI, ­Clarithromycin und Amoxicillin be­ziehungsweise die italienische mit ­einem PPI, Clarithromycin und Metronidazol (siehe auch Tabelle). Vor allem zunehmende Clarithromycin-Resistenzen beschneiden die Wirksamkeit dieser Eradiaktionstherapien.

In Deutschland ist die Resistenzlage laut Leitlinie recht stabil, in anderen ­europäischen Ländern kam es in den vergangenen Jahren allerdings zu einer deutlichen Zunahme von Clarithromycin-Resistenzen. Patienten aus Süd- oder Osteuropa, wo die Resistenzraten hoch sind, sollten daher in der Erst­linientherapie eine Bismut-haltige Quadrupeltherapie oder eine kombinierte (»konkomittierende«) Vierfachtherapie erhalten. Auch Patienten, die schon einmal ohne Erfolg mit einer Standard- Tripletherapie mit einem ­Makrolid behandelt wurden, empfiehlt die Leitlinie die Bismut-haltige Quadrupeltherapie.

Die Quadrupeltherapie mit Bismut in Kombination mit Omeprazol steht seit 2013 zur Verfügung. Das Präparat ­Pylera^® enthält drei der vier Wirkstoffe in einer zweischichtigen Hartkapsel. Die äußere Hülle enthält Bismut-Kalium-Salz und Metronidazol, im Inneren befindet sich Tetracyclin. Die Dosierung beträgt viermal täglich drei Kapseln ­Pylera nach den Mahlzeiten plus 20 mg Omeprazol morgens und abends.

Wie genau Bismut bei der Eradik­ation von H.-pylori wirkt, ist nicht bekannt. Es scheint unter anderem direkt toxisch auf die Membranfunktion zu wirken, die Protein- und Zellwand­synthese zu hemmen sowie den Eisentransport zu beeinträchtigen. /