Klein, aber unentbehrlich |
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02.06.2010 11:44 Uhr |
Klein, aber unentbehrlich
von Hildegard Tischer
Beim Stichwort »Schilddrüse« dachten die Menschen früher oft erst einmal an einen Kropf. Inzwischen ist diese Vergrößerung des normalerweise sehr unscheinbaren Organs hierzulande selten geworden, nicht zuletzt durch die bessere Versorgung mit Iod. Das bedeutet aber nicht, dass die entsprechenden Erkrankungen ausgestorben sind, denn das Zusammenspiel der Hormone ist störanfällig.
Sie wiegt nur 20 Gramm, hat gerade mal die Größe einer Walnuss und steuert doch so grundlegende Funktionen im Organismus, dass der Mensch ohne sie nicht leben kann: die Schilddrüse. Die von ihr produzierten Hormone regeln Eiweiß-, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel, den Cholesterolspiegel und das sympathische vegetative Nervensystem, das die Muskel- und Nervenaktivität anregt. »Die Schilddrüsenhormone steuern jede Zelle, den Energiebedarf, die Körpertemperatur, die Darmtätigkeit, die Nerven, den Knochenstoffwechsel, den allgemeinen Stoffwechsel, also praktisch alles im Körper. Vor allem die kindliche Entwicklung hängt stark von Schilddrüsenhormonen ab. Ohne sie kann sich ein Säugling nicht entwickeln, besonders nicht seine Intelligenz«, verdeutlicht Professor Dr. Roland Gärtner, Leiter der endokrinologischen Ambulanz der Medizinischen Klinik Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München.
Aufgrund ihrer Form wird sie häufig mit einem Schmetterling oder einem H verglichen, denn sie besteht aus zwei Seitenlappen, verbunden durch eine Gewebebrücke. Dieser sogenannte Isthmus liegt unterhalb des Schildknorpels vor der Luftröhre, was der Drüse ihren Namen gab. Bindegewebsstraßen unterteilen die beiden Lappen in kleinere Einheiten. Die eigentlichen Funktionseinheiten des Organs aber sind die noch viel kleineren Bläschen, die Follikel, die von einer einzelligen Epithelschicht aus Thyreozyten (hormonbildenden Zellen) umgeben sind. Diese produzieren die Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3) in ihren Zellen und speichern sie in den Hohlräumen, bis sie gebraucht werden. Thyroxin heißt auch Tetraiodthyronin, abgekürzt T4. Damit sie ihre Arbeit aufnimmt und korrekt erledigt, braucht die Schilddrüse jedoch Anweisungen »von oben«. Gestartet wird der Prozess vom Hypothalamus, der das Freisetzungshormon Thyreoliberin oder TRH (= Thyreotropin Releasing Hormon) bildet. TRH gelangt über die zerebrale Blutbahn zur Hypophyse, die daraufhin das TSH (= Thyreoidea-stimulating Hormon) ausschüttet und so die Hormonproduktion der Schilddrüse anstößt. Steigt der Spiegel der Schilddrüsenhormone im Blut an, stoppt die Hypophyse die Ausschüttung von TSH, sodass durch das Rückkopplungssystem das Gleichgewicht erhalten bleibt. Von der Norm abweichende TSH-, T3- und T4-Werte sind deshalb Indikatoren für eine Störung des Prozesses und damit für eine Unter- oder Überfunktion der Schilddrüse.
Stoffwechsel auf Sparflamme
Am häufigsten kommt die Unterfunktion oder Hypothyreose der Schilddrüse vor. »Das Verhältnis Unterfunktion zu Überfunktion liegt bei zehn zu eins«, präzisiert Gärtner. Bei der Hypothyreose entsteht mit der Zeit ein Hormonmangel, was den gesamten Stoffwechsel im Körper verlangsamt. Er schaltet sozusagen a
Generell leiden Frauen wesentlich häufiger unter Schilddrüsenerkrankungen als Männer, vermutlich durch ihren geschlechtsspezifischen Hormonhaushalt. Mit steigendem Alter nimmt bei entsprechender Veranlagung auch das Risiko für eine Unterfunktion zu. So neigen vor allem über 45-jährige Frauen zu Hypothyreosen. Die häufigste Ursache dafür ist allerdings nicht ein Iodmangel, wie oft angenommen, sondern eine Autoimmunthyreoiditis. Nur in sehr seltenen Fällen entsteht eine Unterfunktion noch durch Iodmangel, vor allem durch Iodmangel im Mutterleib. »Der Iodmangel ist in Deutschland nicht mehr so ausgeprägt, dass er zu einer Unterfunktion der Schilddrüse führt. Das war vor 20 Jahren noch der Fall«, stellt Gärtner, der Mitglied im Arbeitskreis Iodmangel ist, klar. In den weitaus meisten Fällen greift das Immunsystem das Schilddrüsengewebe an, und es entsteht eine chronische Entzündung. Im Laufe der Zeit wird so viel Gewebe zerstört, dass die Schilddrüse nicht mehr genügend Hormone produzieren kann.
Die genetische Disposition zu dieser Autoimmun-Thyreoiditis, nach ihrem Entdecker auch Hashimoto-Thyreoiditis genannt, haben ungefähr 10 Prozent der Frauen und nur 2 Prozent der Männer. »Das ist schon eine Volkskrankheit«, meint Gärtner. Die Hashimoto-Krankheit entwickelt sich schleichend, sodass sie lange unbemerkt bleibt. »Diese Menschen bilden zwar Antikörper gegen die Schilddrüse, aber die Schilddrüse kann noch 10, 20, 30 Jahre normal arbeiten. Erst dann kommt es zur Unterfunktion, manchmal erst im Alter von 70 oder 80 Jahren. Laut einer amerikanischen Studie haben 16 Prozent der Frauen über 70 eine Hypothyreose«, stellt Gärtner fest. In selteneren Fällen entwickelt sie sich aber auch sehr rasch, meistens im Alter von 20 bis 40 Jahren, oft nach einer Entbindung. Im Anfangsstadium kann die Hashimoto-Krankheit die gleichen Symptome aufweisen wie eine Hyperthyreose.
Erhöhte Aktivität
Die Anzeichen einer Hyperthyreose stehen im totalen Gegensatz zu denen einer Unterfunktion: Die Symptome sind erhöhte Erregbarkeit, Gewichtsabnahme, Nervosität, Schlafstörungen, Herzrasen, schneller Puls. Ebenso wie bei der Unterfunktion können jedoch auch Haarausfall und seltener Engegefühl im Hals und Schluckstörungen auftreten. Auch die Hyperthyreose entsteht kaum noch dadurch, dass die Drüse versucht, einen Iodmangel durch erhöhte Aktivität auszugleichen. Ihr liegt viel öfter ebenfalls eine Autoimmunstörung zugrunde. Dabei regen die Antikörper die Rezeptoren für das von der Hypophyse gebildete TSH an, sodass die Schilddrüse übermäßig stimuliert wird und zu viel Hormone produziert. Die durch Immunprozesse hervorgerufene Hyperthyreose ist auch bekannt als Basedow’sche Krankheit (Morbus Basedow). Typisch für die Patienten sind der auffallend starre Blick und die hervortretenden Augen. Auch diese Erkrankung tritt vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter auf.
Mit der normalen Nahrung aufgenommenes Iod spielt dabei keine Rolle. Um eine Hyperthyreose zu bekommen, müsste man iodiertes Salz löffelweise essen oder sich ausschließlich von Fisch ernähren.
Eine weitere Ursache für die Überfunktion sind heiße Knoten in der Schilddrüse. Dies sind Verdichtungen im Gewebe, die sich verselbstständigt haben und ohne entsprechendes Signal aus der Hirnanhangdrüse Hormone bilden. Sie heißen deshalb auch autonome Adenome. Die Hormonausschüttung richtet sich dann nicht mehr nach dem Bedarf, sondern die Zellen arbeiten stetig, auch dann, wenn der Organismus bereits überversorgt ist. Während die Patienten an Morbus Basedow plötzlich erkranken, entwickelt sich die durch heiße Knoten verursachte Hyperthyreose schleichend.
Kalte Knoten in der Schilddrüse dagegen, die etwa 5- bis 10-mal häufiger vorkommen als heiße, produzieren zwar weniger Hormone als das gesunde Gewebe oder sogar gar keine, doch normalerweise gleichen die umliegenden Zellen diese Unterfunktion aus. Auch kalte Knoten müssen beobachtet werden, zum einen, weil sie wachsen können und mechanische Probleme am Hals verursachen, zum anderen, weil sich aus ihnen ein Schilddrüsenkrebs entwickeln kann, was allerdings relativ selten geschieht. Heiße Knoten dagegen seien immer gutartig, sagt Privatdozent Dr. Joachim Feldkamp, Leiter der Klinik für allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie in Bielefeld und Vorsitzender des wissenschaftlichen Beirats des »Forum Schilddrüse e. V.«.
Feldkamp macht auf ein weiteres verbreitetes Missverständnis aufmerksam: »Wir müssen unterscheiden zwischen Funktionsstörungen der Schilddrüse einerseits und andererseits Knoten beziehungsweise Schilddrüsenvergrößerung bei normaler Drüsenfunktion. Wenn wir Vergrößerungen oder Knoten haben, heißt das nicht, dass eine Unter- oder Überfunktion vorliegt. Diese Veränderungen weisen lediglich auf einen Iodmangel hin.«
Auch die sichtbare Vergrößerung der Schilddrüse, Kropf oder Struma genannt, muss noch nicht krankhaft sein. Bei Iodknappheit vermehrt sich das Gewebe, um so viel wie möglich des Spurenelementes aufzunehmen.
Halsumfang als Kriterium
Solche Gewebeveränderungen müssen also nicht, können aber ein Symptom für eine Funktionsstörung sein. Deshalb tastet der Arzt bei Verdacht auf ein Schilddrüsenproblem als erstes den Hals ab. »Außerdem wird er den Puls messen und das Hautbild prüfen«, erklärt Feldkamp. Wenn diese klinische Untersuchung den Verdacht erhärtet, folgen genauere Kontrollen. »Dann kann man eine Blutuntersuchung vornehmen. Der wichtigste dabei gemessene Wert ist der TSH-Wert. Wenn dieser in Ordnung ist, kann man davon ausgehen, dass die Schilddrüse normal funktioniert. Ansonsten lässt sich an diesem Wert erkennen, ob es in Richtung Über- oder Unterfunktion geht.« Ein hoher TSH-Spiegel deutet darauf hin, dass die Schilddrüse zu wenig Hormone produziert, woraufhin die Hypophyse die Stimulation erhöht. Schüttet die Schilddrüse zu viele Hormone aus, bremst die Hypophyse dagegen die TSH-Zufuhr. Der TSH-Test wird schon bei Neugeborenen gemacht, damit eine angeborene Unterfunktion frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden kann.
»Als Nächstes folgt die Ultraschalluntersuchung, um die Größe der Drüse und der Knoten zu beurteilen. Wenn man dann noch sehen will, ob diese Knoten heiß oder kalt sind, benötigt man ein Szintigramm. Eventuell kann man noch punktieren, wenn jemand beispielsweise kalte Knoten hat und die Befürchtung besteht, dass diese karzinogen sind«, führt Feldkamp aus. Zusätzlich können die T3- und T4-Werte gemessen werden, das heißt die eigentlichen Schilddrüsenhormone.
Diagnostik größerer Knoten
Die Szintigraphie macht der Arzt gewöhnlich bei größeren Knoten. Dabei injiziert er zunächst intravenös eine schwach radioaktive Substanz, in der Regel das Technetium-Isotop 99mTc. Dieses strahlt zwar zunächst, zerfällt aber schnell wieder. Eine Gammakamera hält die aus dem Gewebe entweichende Strahlung fest, und mit einem speziellen Programm wird ein farbiges Szintigramm erstellt. Da heiße Knoten mehr Technetium aufnehmen, strahlen sie dementsprechend stärker. Im Unterschied dazu reagieren kalte Knoten nicht oder kaum, und gesundes Gewebe strahl gleichmäßig. Das Szintigramm zeigt dem Arzt eindeutig, wie das Schilddrüsengewebe zusammengesetzt ist und welche Art von Knoten es enthält.
Auch Knoten oder Struma, deren Funktion nicht oder noch nicht gestört ist, werden in der Regel vorsorglich behandelt. Deutet die Untersuchung auf eine Tendenz zur Unterfunktion hin, substituiert der Arzt entweder gleich die Schilddrüsenhormone oder er verschreibt erst einmal ein Iodpräparat. Auch die Kombination von Iod und L-Thyroxin, also dem Schilddrüsenhormon T4, kommt zum Einsatz, seltener noch zusätzlich T3. Alle drei gibt es sowohl als Mono- als auch als Kombipräparate, wobei T3 nur zusammen mit T4 gegeben wird; das Monopräparat mit T3 hat lediglich den Vorteil, dass der Arzt damit die Dosis genauer festlegen kann als mit einem fertigen Kombipräparat. Liegt bereits eine Unterfunktion vor, genügt Iod nicht mehr, und die Patienten müssen in der Regel die Schilddrüsenhormone ihr Leben lang medikamentös ersetzen. Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis dürfen keine Iodpräparate einnehmen, weil Iod den Entzündungsprozess anheizen kann.
Liegt ein Hormonüberschuss den Knoten oder dem Kropf zugrunde, verschreibt der Arzt Thyreostatika, um die Produktion zu hemmen. Hierfür stehen zum Beispiel die Wirkstoffe Carbimazol, Thiamazol und Propylthiouracil zur Verfügung. Die hormonhemmenden Präparate werden nur so lange eingenommen, bis sich der Hormonspiegel wieder eingependelt hat. Das dauert in der Regel einige Wochen bis ein Jahr. Um Rückfälle zu vermeiden, müssen die Hormonwerte jedoch laufend überwacht werden. Dauerhafte Symptomfreiheit bietet nur die Radioiodtherapie oder die Operation. Eine schwere Hyperthyreose wie der Morbus Basedow wird meist frühzeitig mit Radioiod behandelt oder operiert.
Die Radioiodtherapie macht sich die Tatsache zunutze, dass ausschließlich die Schilddrüse radioaktives Iod anreichert, besonders autonome Adenome saugen es förmlich auf. Gesundes Schilddrüsengewebe und anderes Gewebe sprechen kaum darauf an. Das nicht von der Schilddrüse aufgenommene radioaktive Iod scheidet der Körper über die Nieren aus. Die Strahlenbelastung bleibt dadurch sehr niedrig. Bis das Radioiod zerfallen ist, müssen die Patienten allerdings stationär auf einer speziellen isolierten Abteilung bleiben. Kinder und Schwangere dürfen kein radioaktives Iod erhalten.
Radioaktives Iod zur Therapie
Anders als bei der Szintigraphie-Diagnostik wird das therapeutisch wirksame Radioiod zur Therapie oral verabreicht. Es lässt die Adenome schrumpfen und stoppt dauerhaft deren Überproduktion. Die Wirkung setzt nach einigen Tagen bis Wochen ein. Der Nachteil: Das radioaktive Iod kann die Schilddrüsenaktivität so weit bremsen, dass sich eine Unterfunktion einstellt. Dies wird aber in Kauf genommen, weil sich die Hypothyreose gut medikamentös in den Griff bekommen lässt.
In der Wirksamkeit unterscheidet sich die Radioiodtherapie kaum von der Operation. Die orale Therapie hat unter anderem den Vorteil, dass kein gesundes Gewebe aus Versehen verletzt wird, keine Narkose nötig ist und keine Narbe bleibt. Die Operation wird bevorzugt, wenn die Schilddrüse so groß ist, dass sie auf die Luft- oder Speiseröhre drückt, oder wenn ein ausgeprägter Kropf aus ästhetischen Gründen entfernt werden soll. Auch der Verdacht auf ein Karzinom kann eine Operation nötig machen. Meistens entfernt der Chirurg nicht die ganze Schilddrüse, sondern nur das vergrößerte Gewebe, sodass das restliche Organ noch Hormone produziert. Allerdings lässt sich nach dem Eingriff die Einnahme von Schilddrüsenhormonen oder zumindest von Iod meist nicht vermeiden.
Apropos Iod: Die Versorgung mit diesem Spurenelement hat sich hierzulande zwar gebessert, dennoch liegen die Deutschen laut Feldkamp an der unteren Grenze der Normalversorgung. Er beklagt, dass die Verwendung von iodiertem Speisesalz in der Lebensmittelindustrie rückläufig ist. »Der Hauptgrund dafür ist die Internationalisierung. Wenn ein deutscher Hersteller iodiertes Salz verarbeitet und sein Produkt in anderen Ländern vertreiben will, kann es sein, dass das von den dortigen Gesundheitsbehörden abgelehnt wird. Verschiedene Rezepturen für die einzelnen Länder herzustellen, sind die Hersteller in der Regel nicht bereit.« Das bestätigt auch Gärtner: »Im letzten Jahr betrug der Anteil an iodiertem Industriesalz 27 Prozent, es waren schon mal 35.« Laut Feldkamp verwenden zwar 80 Prozent der Deutschen in ihren privaten Haushalten Iodsalz. Damit allein lasse sich aber der Iodbedarf nicht komplett decken.
Den Löwenanteil zur Iodversorgung trügen inzwischen Milchprodukte bei, stellen die beiden Experten fest, weil die Bauern ihren Kühen iodiertes Salz ins Futter mischen. »In einem Liter Milch finden sich mittlerweile ungefähr 100 Mikrogramm Iod«, so Gärtner. Den Tagesbedarf von Jugendlichen und Erwachsenen gibt das Forum Schilddrüse mit circa 200 Mikrogramm an, Schwangere und Stillende benötigen circa 250 Mikrogramm. Diesen Frauen ist die Einnahme von Iodpräparaten anzuraten, weil sie ihren erhöhten Bedarf schwer mit der Ernährung decken können. »Die Empfehlung für den Zusatz lautet 100 bis 200 Mikrogramm, aber sie stammt aus einer Zeit, als die Versorgung noch deutlich schlechter war. Aus meiner Sicht reichen 100 Mikrogramm«, sagt Feldkamp.
Risiko einer Iodallergie
Die Ängste mancher Menschen vor einer Iodallergie oder einer Iodvergiftung entkräften beide Mediziner: Eine Iodallergie entstehe höchstens durch iodhaltige Tinkturen, die schon lange keine therapeutische Bedeutung mehr hätten. Außerdem bedürfe es für eine Vergiftung Mengen, die bei lokaler Anwendung nicht erreicht würden und die auch oral praktisch niemand aufnehmen kann. Verunsicherten Kundinnen können PTA oder Apotheker guten Gewissens zur Einnahme entsprechender iodhaltiger Präparate raten. Diese Arzneimittel helfen, durch Iodmangel bedingte Störungen der Schilddrüsenfunktion zu verhindern oder zu beheben, gegen genetisch bedingte gibt es eine solche Prophylaxe nicht.
E-Mail-Adresse der Verfasserin:
hildegard.tischer(at)arcor.de
