Problemfall Compliance |
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25.05.2012 16:45 Uhr |
Von Annette Immel-Sehr / Der Bluthochdruck ähnelt einer tickenden Zeitbombe: Er ist unauffällig, kann aber unbehandelt zu potenziell tödlichen Folgen wie Herzinfarkt und Schlaganfall führen. Eine konsequente medikamentöse Therapie soll dies verhindern. Die Beratung von Hypertonie-Patienten ist daher eine wichtige Aufgabe in der Apotheke.
Nach wie vor sterben die meisten Deutschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehört die arterielle Hypertonie, wie Mediziner den Bluthochdruck bezeichnen. Auf Dauer schädigt der erhöhte Druck die Organe. Dies kann zu Herzinsuffizienz, Koronarer Herzkrankheit, Nierenversagen bis hin zu tödlichem Herzinfarkt und Schlaganfall führen. Die arterielle Hypertonie ist zwar vorwiegend eine Erkrankung der älteren Bevölkerung, doch sind auch zahlreiche Patienten jünger als 50 Jahre. Für sie stellt der frühzeitige Verschleiß der Gefäße und der Nieren eine besondere Gefahr dar.
Rolle des Angiotensin II
Die Höhe des Blutdrucks wird vor allem durch die Nieren beeinflusst. Sinkt deren Durchblutung, führt dies zu einer erhöhten Freisetzung von Renin in den Nieren. Renin ist ein Enzym, das die Substanz Angiotensinogen in Angiotensin I umwandelt. Im nächsten Schritt entsteht durch das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) das Angiotensin II (siehe Grafik). Angiotensin II ist die stärkste vasokonstriktorische körpereigene Substanz. Angiotensin II entfaltet seine Wirkung unter anderem, indem es Angiotensin-II-Rezeptoren (AT1-Rezeptoren) stimuliert. Zudem steigert Angiotensin II den Blutdruck, indem es den Sympathikustonus zentral erhöht.
Neben dem Durchmesser beeinflusst auch das Blutvolumen den Druck in den Gefäßen. Je mehr Blut zirkuliert, desto höher ist der Blutdruck. Durch vermehrte Ausscheidung von Flüssigkeit können die Nieren den Blutdruck senken. Die Regulation des Flüssigkeitshaushalts erfolgt mithilfe des Antidiuretischen Hormons (ADH). Auch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist an der Volumenregulation beteiligt. Angiotensin II stimuliert die Ausschüttung von Aldosteron, das durch verstärkte Retention von Wasser und Natrium in der Niere zur Erhöhung des Blutvolumens führt.
Eine Vielzahl großer Studien belegt: Der heutige Lebensstil trägt wesentlich dazu bei, dass sich auf Basis einer genetischen Veranlagung eine Hypertonie entwickelt. Nach wissenschaftlichen Berechnungen ließen sich 40 Prozent der Erkrankungen verhindern, wenn die Menschen normalgewichtig wären. Neben dem Übergewicht haben die Studien Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Rauchen, regelmäßigen Alkoholkonsum und Folsäuremangel als weitere Risikofaktoren identifiziert.
Konkret heißt das also: nicht rauchen, Gewicht normalisieren, Alkoholkonsum einschränken und regelmäßig 90 bis 180 Minuten pro Woche bewegen, möglichst Ausdauersport. In der Summe bewirken diese Maßnahmen eine deutliche Blutdrucksenkung. Und noch mehr: Auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren, beispielsweise Insulinresistenz, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen werden so positiv beeinflusst.
Schon seit Jahren lesen Menschen mit Bluthochdruck, sie müssten auf große Mengen Kochsalz verzichten. Viele quälen sich deswegen entweder mit fader Kost oder mit einem schlechten Gewissen, weil sie diese Ernährungsweise kaum durchhalten. Dabei ist die Bedeutung einer kochsalzarmen Ernährung unter Wissenschaftlern umstritten. Man weiß heute, dass nur etwa 50 Prozent der Hypertoniker salzempfindlich sind. Nur sie profitieren also von den strengen Vorgaben.
Andererseits wirkt sich eine salzarme Diät bei vielen Patienten insgesamt positiv auf Herz und Kreislauf aus, ohne dass dies allein auf der Senkung des Blutdrucks beruht. Das letzte Wort ist in dieser Frage noch nicht gesprochen. Bis dahin empfehlen die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) wie auch die Deutsche Hochdruckliga eine kochsalzarme Kost.
Hoher Blutdruck – hohes Risiko
Der Blutdruck ist keine starre Größe, sondern wird im Laufe des Tages von vielen Faktoren, zum Beispiel der Psyche, beeinflusst. Daher lässt sich Hypertonie nicht mit einer einzigen Messung feststellen. Erst wenn an mehreren Tagen in Ruhe ein erhöhter Wert gemessen wird, hat dies eine diagnostische Aussagekraft. Idealerweise sollte der Blutdruck des Menschen unter Normalbedingungen bei etwa 120/80 mmHg liegen. Von Bluthochdruck sprechen Ärzte, wenn der Druck dauerhaft 140/90 mmHg übersteigt. Je weiter der Druck über dieser Grenze liegt, desto höher ist das gesundheitliche Risiko. Mediziner teilen die Hypertonie je nach Schwere in unterschiedliche Kategorien ein (siehe Tabelle).
| Kategorie | Systolisch (mmHg) | Diastolisch (mmHg) | |
|---|---|---|---|
| optimal | < 120 | und | < 80 |
| normal | 120 – 129 | und/oder | 80 – 84 |
| erhöht normal | 130 – 139 | und/oder | 85 – 89 |
| Hypertonie Grad 1 | 140 – 159 | und/oder | 90–99 |
| Hypertonie Grad 2 | 160 – 179 | und/oder | 100 – 109 |
| Hypertonie Grad 3 | > 180 | und/oder | > 110 |
| Isolierte systolische Hypertonie | > 140 | und | < 90 |
Wenn die systolischen Blutdruckwerte über 140 mmHg, die diastolischen Werte aber im Normalbereich (< 90 mmHg) liegen, sprechen Mediziner von einer isolierten systolischen Hypertonie. Sie tritt vor allem bei älteren Patienten auf und ist nicht weniger gefährlich als der Anstieg beider Blutdruckwerte. Offenbar scheint das Risiko sogar umso höher zu sein, je weiter die Werte auseinanderklaffen.
Das Hauptziel bei der Behandlung der Hypertonie ist es, Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen zu vermeiden. Durch die antihypertensive Therapie soll der Blutdruck möglichst auf einen Wert unter 140/90 mmHg sinken. Über das Ziel hinausschießen sollte die Behandlung allerdings nicht, denn eine zu drastische Blutdrucksenkung auf Werte unter 120/70 mmHg hat sich, insbesondere bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit, als nachteilig erwiesen.
Bei alten und hochbetagten Menschen zwischen 80 und 100 Jahren reicht es nach Meinung der Fachleute, den Blutdruck unter 150/90 mmHg zu senken. Für Patienten mit Niereninsuffizienz ist dagegen zum Schutz der Nieren eine Druckabsenkung unter 130/80 mmHg empfehlenswert.
Hypertonie in der Schwangerschaft kann sowohl das Kind als auch die Mutter gefährden. Bei leichter Hypertonie wird der Arzt versuchen, den Blutdruck mit nicht-medikamentösen Maßnahmen zu senken. Zur Langzeittherapie während der Schwangerschaft eignen sich vor allem Alpha-Methyldopa und Beta-Blocker (insbesondere Metoprolol). ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind während der Schwangerschaft streng kontraindiziert.
Ein nicht zu unterschätzendes Problem bei der Hypertonie-Therapie ist die Compliance der Patienten. Hypertonie verursacht keine Schmerzen und die Betroffenen fühlen sich fit. Trotzdem sollen sie regelmäßig Arzneimittel einnehmen, die möglicherweise sogar Nebenwirkungen verursachen. Daher ist es gut nachvollziehbar, dass Patienten den Sinn einer solchen Therapie in Frage stellen. Auch die guten Vorsätze zur Gewichtsreduktion und mehr Bewegung bleiben bald auf der Strecke, wenn die Patienten den Nutzen nicht sehen. PTA und Apotheker haben die wichtige Aufgabe, den Patienten die Zusammenhänge zu erklären, sie immer wieder neu zu motivieren und in ihrer Therapietreue zu bestärken. Das ist dringend nötig, denn eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass der Anteil der erfolgreich behandelten Hypertoniker hierzulande bei nur etwa 30 Prozent liegt. Ärzte sollten nach Möglichkeit Antihypertensiva mit einer Wirkungsdauer von mindestens 24 Stunden verordnen, damit die Patienten nur einmal täglich eine Tablette einnehmen müssen.
Bei milder Hypertonie kann der Blutdruck oft schon allein durch eine Ernährungs- und Verhaltensumstellung unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Bei mittelschweren und schweren Formen ist eine medikamentöse Therapie notwendig, die aber stets mit einer Lebensstiländerung kombiniert werden muss.
Dazu steht eine Vielzahl wirksamer Substanzen zur Verfügung. Als Mittel der ersten Wahl gelten Diuretika, Calciumkanalblocker, ACE-Hemmer, Betablocker und AT1-Rezeptorantagonisten (Sartane). Ein wichtiger Ansatzpunkt in der Hypertonie-Therapie ist die Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Drei Substanzklassen greifen – an unterschiedlichen Stellen – in dieses System ein: Renininhibitoren, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten. Auf einem anderen Weg wirken die Diuretika, Calciumkanalblocker und Betablocker. Alle senken den Blutdruck vergleichbar stark. Die Entscheidung des Arztes für ein bestimmtes Arzneimittel hängt daher weniger von der Wirkstärke, sondern von den Begleiterkrankungen des Patienten und möglichen Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka ab. Jüngere Patienten sprechen oft gut auf ACE-Hemmer und Betablocker an, während ältere häufig mit Diuretika und Calciumkanalblockern gut zurechtkommen. Für Diabetiker haben sich insbesondere ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten bewährt, weil sie gleichzeitig die Nieren schützen. Dagegen sollten Diabetiker und Patienten mit metabolischem Syndrom zunächst keine Betablocker und Diuretika erhalten.
Diurese steigern
Diuretika gehören zu den Standardmedikamenten bei der Behandlung des Bluthochdrucks. Zu Beginn der Therapie wirken diese Arzneistoffe durch eine gesteigerte Natriumausscheidung harntreibend. Dadurch sinkt das Blutvolumen, die Gefäßwände werden entlastet und erweitert. Nach einiger Zeit ist der harntreibende Effekt nicht mehr zu spüren. Die Wirkung basiert nun auf dem verringerten Natriumgehalt in den Gefäßwänden, die dadurch weniger auf vasokonstriktorische Reize ansprechen. Meist werden Thiazid-Diuretika mit langer Wirkdauer eingesetzt wie Hydrochlorothiazid (häufig abgekürzt als HCT) oder Indapamid. Diuretika lassen sich gut mit anderen Blutdrucksenkern kombinieren. Sie werden auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz verordnet
Wirkstoffe wie Nifedipin, Verapamil und Diltiazem hemmen den Einstrom von Calcium in die Muskelzellen der Gefäße und des Herzens. Dies führt zur Entspannung der Muskeln. Die Gefäße erweitern sich, der Blutdruck sinkt. Calciumkanalblocker, auch Calciumantagonisten genannt, sind bei fast allen Patienten gut wirksam und meist gut verträglich. Zu den gängigen Wirkstoffen gehören außer den bereits genannten Substanzen Nitrendipin, Amlodipin, Felodipin und Gallopamil. Bei höherer Dosierung klagen manche Patienten über Wassereinlagerungen an den Knöcheln (Ödeme), Kopfschmerzen oder Herzklopfen. Verapamil und Diltiazem verlangsamen wie Betablocker den Herzschlag und sollten deshalb nicht mit diesen kombiniert werden. Alle Calciumkanalblocker werden über das CYP3A4-Enzymsystem verstoffwechselt. Da eine Reihe anderer Arzneistoffe dieses System hemmt beziehungsweise stimuliert, können mit diesen Wechselwirkungen auftreten, beispielsweise mit Antihistaminika, Antimykotika, Immunsuppressiva und Protease-Inhibitoren.
Enzym hemmen
Durch die Blockade des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) verhindern die ACE-Hemmer die Bildung des Angiotensin II, der stärksten blutdrucksteigernden Substanz des Körpers. Häufig verordnete Wirkstoffe sind Captopril, Enalapril, Lisinopril und Ramipril.
Sie eignen sich besonders gut für Diabetiker und bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die bekannteste Nebenwirkung der ACE-Hemmer ist Reizhusten. Er tritt bei 5 bis 10 Prozent der Patienten auf, oft erst nach Jahren der Einnahme. In einem solchen Fall stellt der Arzt häufig die Therapie auf einen AT1-Rezeptorantagonisten um.
Wie der Name schon sagt, blockieren Betablocker Betarezeptoren und verhindern dadurch die Wirkungen der Neurotransmitter Adrenalin und Noradrenalin. Ihre Blutdrucksenkung beruht auf verschiedenen Effekten: Sie senken die Herzfrequenz, verringern die Renin-Ausschüttung und die Noradrenalin-Freisetzung und unterdrücken Sympathikus-Impulse im Gehirn. Mittlerweile steht eine Vielzahl von Betablockern zur Auswahl. Zur Hypertonie-Behandlung wählen Ärzte häufig einen Beta-1-selektiven Blocker wie Atenolol, Metoprolol, Nebivolol und Bisoprolol. Die nichtselektiven Betablocker Carvedilol, Celiprolol und Nebivolol wirken gleichzeitig noch gefäßerweiternd. Vor allem Hochdruckpatienten, die bereits herzkrank sind und an Herzinsuffizienz und KHK leiden, profitieren von einer Betablocker-Therapie, da diese die Herzfrequenz reduzieren und somit indirekt für eine bessere Durchblutung des Herzmuskels sorgen. Da Beta-1-selektive Betablocker den Kohlenhydratstoffwechsel weniger beeinflussen als nichtselektive Betablocker, sind die Beta-1-selektiven bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz oder Diabetes mellitus zu bevorzugen.
Rezeptoren besetzen
Auch die Sartane greifen in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ein. Sie blockieren selektiv die Angiotensin-II-Rezeptoren (AT1-Rezeptoren) und verhindern so die blutdrucksteigernde Wirkung von Angiotensin II. AT1-Rezeptoren finden sich in Gefäßen, Herz, Nieren, Nebennieren und Gehirn. Zur Gruppe der Sartane zählen Losartan, Valsartan, Candesartan, Eprosartan, Olmesartan, Telmisartan und Azilsartan, das erst im vergangenen Jahr zugelassen wurde. Die Sartane zeichnen sich durch sehr gute Verträglichkeit aus. Losartan und Valsartan sind zusätzlich zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen. Für Olmesartan wurde in einer Studie gezeigt, dass sich unter der Therapie atherosklerotische Plaques in den Herzkranzarterien rückbildeten.
Neuer Ansatz
Die Renin-Inhibitoren sind die jüngste Wirkstoff-Gruppe zur Behandlung der Hypertonie. Das einzige bisher zugelassene Medikament ist Rasilez® mit dem Wirkstoff Aliskiren. Es besetzt kompetitiv das aktive Zentrum des Enzyms Renin. Damit verhindert es das Andocken des natürlichen Substrats Angiotensinogen und dessen Spaltung in Angiotensin I. In Vergleichsstudien senkte Aliskiren den Blutdruck ähnlich stark wie ACE-Hemmer, Sartane, Atenolol oder Hydrochlorothiazid. Möglicherweise wird es auf Dauer eine vergleichbar hohe Bedeutung in der Behandlung des Bluthochdrucks erlangen wie diese Arzneistoffe. Aliskiren lässt sich gut in der Kombinationstherapie einsetzen, da Wechselwirkungen nicht zu befürchten sind.
Darüber hinaus stehen dem Arzt noch eine ganze Reihe anderer Antihypertonika zur Verfügung, die allerdings nicht (mehr) als Mittel der ersten Wahl gelten. Dazu zählen die zentralwirksamen α2-Sympathomimetika Clonidin, Moxonidin und Methyldopa. Die Substanzen bewirken im Gehirn eine Erniedrigung des Sympathikustonus. Sie sind vor allem in der Kombinationstherapie von Bedeutung, wenn mit einer Monotherapie keine ausreichende Wirkung erreicht wird oder Kontraindikationen für diese vorliegen.
Der Wirkstoff Reserpin senkt den Butdruck lang anhaltend, weil er die Speicherung von Noradrenalin und anderen Catecholaminen in den Speichergranula der Zellen verhindert. Reserpin ist nur in niedriger Dosis gut verträglich, deswegen wird es meist mit anderen Antihypertonika kombiniert. Als Nebenwirkungen können orthostatische Beschwerden, depressive Verstimmungen und Parkinson-ähnliche Symptome auftreten. Auch die Gruppe der selektiven α1-Blocker kann zur Senkung des erhöhten Blutdrucks eingesetzt werden. Zu dieser Gruppe zählen Prazosin und die Analogsubstanzen Terazosin, Bunazosin und Doxazosin. Wegen der Gefahr einer orthostatischen Dysregulation, des starken Blutdruckabfalls, muss die Therapie schleichend begonnen werden. Die Analogsubstanzen haben gegenüber Prazosin den Vorteil, dass beim Aufstehen meist die einmal tägliche Gabe ausreicht.
Zur Gruppe der Vasodilatatoren zählen Dihydralazin, Hydralazin, Nitroprussidnatrium, Cicletanin und Minoxidil. Sie senken den Blutdruck, indem sie die kleineren Arterien und Arteriolen weit stellen.
Kunst der Kombination
Häufig lässt sich der Blutdruck mit einem Medikament allein nicht ausreichend unter die angestrebte Grenze von 140/90 mmHg absenken. Die Fachgesellschaften empfehlen in einem solchen Fall, die Substanz nicht durch eine Steigerung der Dosis auszureizen. Dies könnte zu vermehrten Nebenwirkungen führen. Vielmehr ist es heute üblich, einen weiteren Wirkstoff hinzuzunehmen. Dieser sollte über einen anderen pharmakologischen Mechanismus wirken, damit sich die beiden Substanzen gegenseitig in ihrer Wirkung verstärken.
Bei vielen Patienten gelingt es auch mit zwei Wirkstoffen noch nicht, den Zielblutdruck zu erreichen. Etwa ein Drittel der Hypertoniker benötigt drei und mehr verschiedene Antihypertensiva. Patienten mit sehr hohem Blutdruck, mit Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz erhalten meist schon zu Beginn der Therapie eine Kombination, um den Blutdruck schnell und deutlich zu senken.
Wegen der – ohnehin schon gefährdeten – Compliance verordnen viele Ärzte ihren Patienten Kombinationsarzneimittel. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen, bei denen Pharmakologen Kombi-Präparate meist sehr negativ bewerten, werden diese in der Behandlung der Hypertonie als sehr wertvoll eingeschätzt. Deswegen entwickeln Firmen auch weiterhin neue fixe Kombinationen, in den letzten Jahren beispielsweise Sevikar® HCT (Olmesartan + Amlodipin + Hydrochlorothiazid), Rasilez® HCT (Aliskiren + Hydrochlorothiazid), Twynsta® (Amlodipin + Telmisartan) oder Rasilamlo® (Aliskiren + Amlodipin).
Was bringt die Zukunft?
Zur Behandlung der Hypertonie steht eine breite Palette gut verträglicher und wirksamer Medikamente zur Verfügung. Trotzdem ist das Therapieergebnis vielfach ungenügend. Das liegt vor allem an der mangelnden Compliance der Patienten, möglicherweise aber auch an einem zu späten Beginn der Therapie. Zur Verbesserung der Situation braucht es wohl weniger neue Arzneistoffe, sondern vielmehr neue Therapiekonzepte und eine engere Begleitung der Patienten. Hier können und sollten sich PTA und Apotheker engagieren. Neben der kompetenten Beratung kann auch das Angebot des Blutdruckmessens dazu beitragen, den Therapieerfolg zu kontrollieren beziehungsweise Menschen mit erhöhtem Blutdruck frühzeitig zu einer Therapie zu bewegen. /
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