Schmerz, lass nach! |
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25.05.2012 16:49 Uhr |
Von Michael van den Heuvel / Eine Attacke beeinträchtigt Migränepatienten meist derart, dass sie zu keiner Aktivität mehr in der Lage sind, sondern sich in ein dunkles Zimmer zurückziehen. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl frei verkäuflicher Arzneimittel, die den Geplagten helfen. Auch können PTA oder Apotheker ihnen Zusatzempfehlungen und Tipps zur Prophylaxe geben.
Klagen Kunden über einseitige Schmerzen im Bereich von Stirn, Schläfe oder Auge, handelt es sich fast immer um Migräne – rund acht Millionen Menschen sollen allein in Deutschland betroffen sein, Frauen dreimal so oft wie Männer. Die Patienten beschreiben ihre Schmerzen meist als hämmernd, pulsierend, pochend oder klopfend, wobei körperliche Aktivität diese noch verstärkt. Eine erhöhte Empfindlichkeit für Licht, Lärm und Gerüche sowie Übelkeit kommen häufig hinzu. Seltener sind Wahrnehmungsstörungen, die sogenannte Aura. Was aber bei einer Attacke genau im Kopf passiert, haben Forscher mit letzter Sicherheit immer noch nicht entschlüsselt.
Nach der sogenannten vaskulären Hypothese dehnen sich bei Migräne Blutgefäße aus und drücken dabei auf Trigeminusnerven. Gestützt wird diese Theorie durch Beobachtungen, dass einerseits Gefäßdilatatoren wie Glyceroltrinitrat Migränesymptome auslösen können, andererseits Substanzen, die Gefäße kontrahieren wie die Triptane, die Beschwerden lindern. Die Ähnlichkeit der Migräne mit epileptischen Anfällen wiederum spricht für eine Übererregbarkeit bestimmter Gehirnregionen, der sogenannten Hirnstammkerne. Mit bildgebenden Verfahren konnten Hamburger Wissenschaftler diesen Vorgang sichtbar machen. Da auch Cortison das Schmerzgeschehen positiv beeinflusst, vermuten manche Forscher eine aseptische, das heißt nicht auf einer Infektion beruhende Entzündung als eine (weitere) Ursache der Migräne. Welche Faktoren einen Migräneanfall auslösen, ist ebenfalls noch nicht restlos aufgeklärt.
Lebensumstände . . .
Nach wie vor gelten Lebensmittelbestandteile als Auslöser (Trigger). Unter Verdacht stehen beispielsweise Coffein, Glutamat, Tyramin oder Histidin sowie Alkohol. Zumindest Schokolade wurde jetzt eindeutig als unschuldig erkannt, berichtet die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Hier wurden in der Vergangenheit Ursache und Wirkung vertauscht: Steht ein Anfall bereits bevor, haben viele Patienten Heißhunger – und greifen zu Süßigkeiten. Da ganz verschiedene Faktoren eine Migräneattacke verursachen können, sollten Betroffene ein Kopfschmerztagebuch führen, um die für sie relevanten Trigger herauszufinden. Häufig sind dies Stress, Störungen des Tag-Nacht-Rhyth- mus, klimatische Umstellungen oder bei der sogenannten menstruellen Migräne hormonelle Schwankungen.
. . . oder Gene?
Beim Vergleich des Erbguts von Menschen aus Deutschland, Finnland und den Niederlanden identifizierten Wissenschaftler DNA-Varianten, die mit einem erhöhten Migränerisiko in Zusammenhang stehen. Das entsprechende Gen spielt eine Rolle beim Abtransport von Glutamat aus dem Gehirn. Hier liegt die Vermutung nahe, dass eine Anhäufung des Botenstoffs mit Schmerzattacken einhergeht. Therapeutisch helfen derartige Erkenntnisse momentan noch keinem Patienten. Doch aus dem besseren Verständnis der molekularen Vorgänge könnten sich in Zukunft Ansätze für neue Behandlungen ergeben.
Selbstmedikation gezielt
PTA oder Apotheker sollten genauer nachfragen, wenn Patienten gegen Kopfschmerzen häufig ein klassisches Analgetikum kaufen. Hinter den Symptomen könnten sich eine Migräne, Spannungskopfschmerzen, Trigeminusneuralgien oder eine andere organische Erkrankung verbergen. Daher sollten sie den Patienten dringend raten, die Schmerzen von einem Arzt abklären zu lassen. Das erwähnte Kopfschmerztagebuch ist für die Diagnosestellung eine wertvolle Hilfe. Für technikbegeisterte Patienten eignet sich die elektronische Variante: Im Web gibt es kostenlose Migräne-Apps, mit deren Hilfe sie die Schmerzen exakt lokalisieren und die Tage mit Beschwerden protokollieren können.
Sobald genug Daten gesammelt sind, sollte der Arztbesuch vereinbart werden. Zielgerichtete Therapien helfen nicht nur schneller, sie belasten den Körper auch weniger als die übermäßige Einnahme zahlreicher Analgetika. Hat der Neurologe eindeutig nachgewiesen, dass es sich bei den Kopfschmerzen um Migräne handelt, kann der Patient diese selbst mit einem Präparat aus dem OTC-Segment behandeln.
Die OTC-Arzneimittel
Für die Selbstmedikation stehen neben Ibuprofen und ASS zwei ehemals verschreibungspflichtige Triptane bereit: Naratriptan (Formigran®) und Almotriptan (Dolortriptan®). Einen »OTC-Switch«, also die Entlassung eines Medikaments aus der Verschreibungspflicht, überlegen sich die Zulassungsbehörden sehr gründlich. Bei den genannten Arzneistoffen wurde aufgrund der langjährigen Erfahrung sowie des günstigen Verhältnisses von Nutzen zu Risiken die Rezeptflicht aufgehoben. Interaktionen gelten als unwahrscheinlich, und das Missbrauchspotenzial gilt als gering. Den meisten Patienten helfen Triptane schnell gegen die typischen Migränesymptome, auch gegen die Übelkeit. Trotz des guten Profils sind sie jedoch bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sowie bei Über-65-Jährigen ohne ärztliche Verordnung tabu. Auch darauf sollten PTA und Apotheker in der Beratung hinweisen: Halten die Beschwerden länger als 24 Stunden an oder kommen weitere Symptome wie Brustschmerzen hinzu, muss der Betroffene dringend einen Arzt aufsuchen.
Leitliniengerechte Therapie
Laut der geltenden Leitlinie sind Triptane bei den meisten Patienten die erste Wahl. Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Ritatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan seien »die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei Migräneattacken«, heißt es dort. Für Nichtopioid-Analgetika und nicht steroidale Antirheumatika liegen ebenfalls gute Daten vor, beim altbekannten Ergotamin hingegen ist »die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt«.
Die genannten Triptane unterscheiden sich vor allem hinsichtlich der Zeit bis zum Wirkeintritt und hinsichtlich der Wirkdauer. Sumatriptan hilft beispielsweise vergleichsweise schnell und effektiv, aber nur kurz. Frovatriptan oder Naratriptan wirken erst nach mehreren Stunden, dafür aber deutlich länger. Erfahrungsgemäß müssen Neurologen – und Patienten – viel Geduld aufbringen, bevor sie den richtigen Wirkstoff gefunden haben. Rein statistisch hilft das erste verordnete Triptan nur in 30 Prozent aller Fälle. Bei jedem zweiten Non-Responder wirkt jedoch ein anderer Arzneistoff aus dieser Klasse. PTA und Apotheker sollten versuchen, den Kunden Mut zu machen und ihnen erklären, dass ein Therapieversagen keinesfalls das ganze Konzept infrage stellt. Falls die antiemetische Wirkung der Triptane nicht ausreicht, verordnet der Arzt zusätzlich Metoclopramid (Paspertin®).
Kommt es nach Abklingen der Beschwerden innerhalb von 24 Stunden erneut zu einer Migräneattacke (»headache recurrence«), kann der Patient ein zweite Triptandosis einnehmen. Ein Tipp für die Beratung: Patienten sollten bereits bei den ersten Anzeichen einer Migräneattacke zum Arzneimittel greifen. Wer zu lange abwartet oder die empfohlene Dosierung eigenmächtig verringert, riskiert vor allem eines: eine zu hohe Dosis des Wirkstoffs. Da der Effekt ausbleibt, greifen die meisten zu einer weiteren Tablette und nehmen effektiv mehr ein, als eigentlich erforderlich wäre.
Schnelle Hilfe im Akutfall
Obwohl Sumatriptan schon lange Jahre zur subkutanen Injektion verfügbar ist und sehr schnell wirkt, schrecken viele Patienten davor zurück, sich den Arzneistoff zu spritzen. Hilfe verspricht ein nadelfreier Pen (Sumavel® DosePro®), der seit rund einem Jahr auch in Deutschland zugelassen ist. Vor allem bei starker Übelkeit und Erbrechen hat sich diese parenterale Applikation bewährt. Wer sich sogar vor dem Pen scheut, hat noch zwei weitere Optionen: Sumatriptan steht auch als Nasenspray (Imigran® Nasal) und und Rizatriptan als Schmelztabletten (Maxalt® lingu) zur Verfügung. Die Schmelztabletten setzen – wie auch Spritze oder Spray – den Wirkstoff schnell frei, da aufgrund der bukkalen Resorption kein First-Pass-Effekt auftritt. Ein weiterer Vorteil: Wasser ist zur Einnahme nicht erforderlich – gut für unterwegs.
Aktuell kommt eine Innovation von ungeahnter Seite: Aus der ästhetischen Chirurgie nicht mehr wegzudenken, fand Botulinumtoxin Typ A (Botox®) seinen Platz in der Migränetherapie. Im September 2011 hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) grünes Licht gegeben und die Indikation auf chronische Migräne erweitert. Chronische Migräne ist definiert als 15 und mehr Kopfschmerztage pro Monat, wobei mindestens 8 durch Migräne ausgelöst sein müssen. Studien hatten im Vorfeld der Zulassung gezeigt, dass der Nutzen des Botulinumtoxins mit Topiramat vergleichbar ist. Indem Neurologen Patienten das Gift in sieben Muskeln des Kopf- und Nackenbereichs injizieren, hemmen sie so die Reizweiterleitung zwischen Nerven und Muskeln.
Für Schwangere
Bei werdenden Müttern ist grundsätzlich jede Arzneimitteltherapie kritisch abzuwägen. Schwangere können sich an den Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft orientieren. Paracetamol gilt in allen Phasen der Schwangerschaft in Dosen bis zu 1000 Milligramm als Mittel der Wahl. ASS bis 1000 mg, Ibuprofen bis 800 mg und Diclofenac bis 200 mg hingegen sollten die Frauen nur im zweiten Trimenon einnehmen. In der Stillzeit haben Paracetamol oder Ibuprofen Vorrang. Sollten Antiemetika erforderlich sein, gilt Dimenhydrinat als vergleichsweise risikoarm, zur sporadischen Anwendung verordnen Gynäkologen auch Metoclopramid.
Vorbeugen ist angesagt
Summieren sich die Migräneattacken oder dauert jede Schmerzphase länger als 72 Stunden, ergreifen Neurologen Maßnahmen zur Prophylaxe mit dem Ziel, die Anzahl der Attacken deutlich zu verringern. Von Heilung kann leider nicht die Rede sein, denn die Disposition zur Migräne lässt sich nicht wegtherapieren. Das sollten PTA oder Apotheker in der Beratung offen ansprechen, um falsche Erwartungen der Geplagten zurechtzurücken. Die Leitlinie empfiehlt zur Prophylaxe an erster Stelle Betablocker wie Metoprolol (Beloc-ZOK®) oder Propranolol (Beta-Tablinen®), den Calciumantagonisten Flunarizin (Natil®) und Antiepileptika wie Valproinsäure (Convulex®) beziehungsweise Topiramat (Topamax Migräne®). Vor allem Betablocker und Antiepileptika müssen schleichend aufdosiert werden, um Nebenwirkungen zu minimieren. Hier kann es Probleme mit der Therapietreue geben, da Patienten oftmals keine Geduld haben, mehrere Wochen auf den Wirkeintritt zu warten.
Pestwurz-Extrakte (Petadolex®) sind in Deutschland nicht mehr als Arzneimittel erhältlich: Das BfArM hatte aufgrund von Änderungen im Extraktionsverfahren die Nachzulassung untersagt, eine Neuzulassung war für den Hersteller jedoch nicht rentabel.
Weitere Maßnahmen
Neben Informationen zum Arzneimittel helfen den Patienten weitere Ratschläge, was sie selbst gegen Migräne unternehmen können. Eine Studie der DMKG hat jetzt bewiesen, dass sich Bewegung sehr positiv auswirkt. Besonders gut sind Sportarten, welche die Ausdauer verbessern, beispielsweise ein gezieltes Lauftraining. So verringerten sich bei Patienten, die regelmäßig joggten, die Schmerztage deutlich. Allerdings ist Selbstdisziplin gefragt: Das Pensum muss über Monate aufrechterhalten werden. Akupunktur bringt ebenfalls Erleichterung. In einer chinesischen Studie erzielten die Nadeln sogar größere Erfolge als die Prophylaxe mit Flunarizin. Das sehen Neurologen des Uniklinikums Essen nicht ganz so euphorisch, dennoch lohnt ein Versuch. Empfehlenswert sind auch Entspannungsübungen wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Neurologen und Psychologen der Universität von Ohio haben in einer gemeinsamen Arbeit herausgefunden, dass eine Kombination aus Betablockern und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen die besten Resultate lieferte. Die Patienten hatten zum einen verschiedene Entspannungstechniken kennengelernt und waren zum anderen auch zu den Hintergründen ihrer Krankheit beraten worden. Wichtig zu wissen: In Deutschland übernehmen einige gesetzliche Krankenkassen mittlerweile die Kosten für Akupunktur oder Jacobson-Kurse.
Neues aus der Pipeline
Trotz der zahlreichen therapeutischen Ansätze arbeitet die pharmazeutische Forschung weiter an innovativen Arzneistoffen. Möglicherweise wird Lasmiditan, das derzeit in der klinischen Erprobung ist, zu einem neuen Stern am Himmel der Migränetherapie werden. Die Substanz bindet ähnlich wie Triptane an Serotoninrezeptoren. Im Unterschied zu diesen wirkt Lasmiditan hoch spezifisch im Gehirn, nicht aber in anderen Bereichen des Körpers. Somit wäre sie auch bei Migränepatienten mit Herz- oder Gefäßerkrankungen einsetzbar. Eine Kontraktion von Blutgefäßen haben die Forscher unter Lasmiditan jedenfalls nicht beobachtet. Vielmehr griff der Wirkstoff in fehlgesteuerte Prozesse der Schmerzweiterleitung ein. Ansonsten waren die Effekte mit denen der Triptane vergleichbar – neben dem Schmerz verringerten sich auch Lärm- und Lichtempfindlichkeit, die Übelkeit ging ebenfalls zurück.
Für therapieresistente Fälle haben Neurologen einen kleinen Neurostimulator entwickelt: In das Zahnfleisch implantiert reizt eine Elektrode Nervenbündel hinter dem Wangenknochen. Patienten können das kleine Hightech-Teil je nach Bedarf per Fernsteuerung an- oder ausschalten. Erste Studien bei Patienten mit Clusterkopfschmerz oder Migräne waren ermutigend: Rund 70 Prozent der Patienten verspürten eine Linderung der Schmerzen um die Hälfte oder sogar mehr. Bis zur Zulassung kann es aber noch dauern. /
van den Heuvel: Welche Empfehlungen können PTA oder Apotheker Migränepatienten im Rahmen der Selbstmedikation geben?
Rabe: Bei starken Schmerzen helfen Triptane, etwa die OTCs Naratriptan beziehungsweise Almotriptan. Mittelstarke Beschwerden lassen sich auch mit 600 bis 800 Milligramm Ibuprofen sowie 1000 Milligramm ASS behandeln. Manche Patienten haben gute Erfahrungen mit 1000 Milligramm Paracetamol oder einer Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein gemacht. Mein Rat an Migräniker: Unbedingt gleich zu Beginn der Kopfschmerzen die Medikation in ausreichender Dosierung einnehmen! Bei Übelkeit stehen Dimenhydrinat-haltige Präparate zur Verfügung.
van den Heuvel: Wann sind nach Ihrer Meinung die Grenzen der Selbstmedikation erreicht?
Rabe: Raten Sie Patienten, ihren Arzt aufzusuchen, sollte die Medikation nicht ausreichend wirken oder sollten die Attacken häufiger als drei bis vier Mal im Monat auftreten. Eine Konsultation sollte auch erfolgen, wenn Kopfschmerzen erstmalig mit starker Intensität aufgetreten sind.
Besteht der Verdacht des Analgetika-Missbrauchs, sollten PTA oder Apotheker ebenfalls die Notbremse ziehen und dem Patienten dringend einen Arztbesuch anraten. Ein Missbrauch liegt definitionsgemäß vor, wenn die Patienten an mehr als zehn Tagen im Monat und länger als drei Monate Triptane oder andere Schmerzmedikamente einnehmen.
van den Heuvel: Gibt es Möglichkeiten für Zusatzempfehlungen?
Rabe: Patienten fragen oftmals nach Magnesium. Die Studienlage für diesen Mineralstoff ist aber nicht besonders gut, was Apothekenteams auch nicht verschweigen dürfen. Da aber kaum Nebenwirkungen auftreten, lohnt ein Versuch dennoch, und zwar mit etwa 600 Milligramm pro Tag. Leichte Kopfschmerzen können versuchsweise mit Minzöl behandelt werden. Beidseitig an den Schläfen appliziert, erleichtert es zumindest bei manchen Patienten die Symptome.
van den Heuvel: Und Tipps jenseits der Arzneimitteltherapie?
Rabe: Raten Sie Patienten, persönliche Triggerfaktoren zu identifizieren und zu meiden, wie zu wenig trinken oder unregelmäßig essen. Positiv wirkt sich ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus aus. Das bedeutet zwangsläufig, selbst am Wochenende wie gehabt den Wecker zu stellen. Stress hingegen gilt als möglicher Auslöser, entsprechende Pausen im Alltag sind einzuplanen. Vielen Migräne-Geplagten hilft zudem leichter, aerober Ausdauersport, drei bis vier Mal wöchentlich, jeweils 30 bis 40 Minuten. Joggen ist zum Beispiel besser als Walken. Gerade Anfänger sollten zu hohe Beanspruchungen vermeiden, ansonsten kann auch dies zu Kopfschmerzen führen. Entspannungstechniken wie autogenes Training oder Yoga bringen auch viel, für die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson liegen sogar Untersuchungen vor. /
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