Für jeden das Richtige |
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28.06.2013 15:01 Uhr |
Von Annette Immel-Sehr / Empfängnisverhütung und Familienplanung sind für die meisten Paare heute selbstverständlich. Als Verhütungsmittel steht ihnen eine breite Palette von zum Teil erklärungsbedürftigen Produkten zur Auswahl. Haben Frauen nach dem Besuch ihres Gynäkologen weitere Fragen, suchen sie meist Rat bei PTA oder Apotheker.
Bei der Wahl der geeigneten Verhütungsmethode sind folgende Kriterien entscheidend: Zuverlässigkeit, Verträglichkeit, Einfachheit in der Anwendung und – wenn gewünscht – Reversibilität, das heißt, die Möglichkeit, zu einem späteren Zeitpunkt wieder schwanger werden zu können. Die Zuverlässigkeit einer Methode gibt der sogenannte Pearl-lndex an. Er benennt die Zahl der Schwangerschaften bei 100 Frauen, wenn diese die entsprechende Verhütungsmethode ein Jahr lang anwenden. Ein Pearl-Index von 0,1 besagt somit, dass unter der genannten Voraussetzung 1 von 1000 Frauen schwanger wird. Je niedriger der Pearl-Index, desto sicherer ist die Verhütungsmethode. Eine Methode mit einem Pearl-Index unter 5 gilt als sehr zuverlässig. Werte von 5 bis 10 stehen für eine mittlere Zuverlässigkeit, Werte darüber für eine unzuverlässige Methode.
In den Pearl-Index fließen sowohl die Schwachstellen der Methode ein, als auch mögliche Anwendungsfehler. Das erklärt, warum die Spanne des Pearl-Index bei einigen Methoden so groß ist. Jugendliche, die noch wenig Erfahrung haben, machen mehr Anwendungsfehler als ältere Erwachsene. So kann ein und dieselbe Methode für das eine Paar recht sicher, für das andere jedoch unzuverlässig sein. Angaben zum Pearl-Index sind daher immer nur Anhaltspunkte und variieren je nach Literatur-Quelle stark.
Grundsätzlich gibt es verschiedene Strategien, eine Empfängnis zu verhindern (siehe Kasten). Die meisten Hormonpräparate greifen so in den Zyklus der Frau ein, dass der Eisprung ausbleibt, also keine befruchtungsfähige Eizelle zur Verfügung steht. Eine andere Strategie besteht darin, die Spermien abzutöten oder sie daran zu hindern, zu der Eizelle vorzudringen. Die Empfängnis lässt sich natürlich auch dadurch verhindern, dass das Paar an den fruchtbaren Tagen der Frau auf Geschlechtsverzehr verzichtet.
Orale Kontrazeptiva
Nach Erhebungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ist die Anti-Baby-Pille das mit Abstand am häufigsten genutzte Verhütungsmittel. Immer wieder verunsichern jedoch Berichte über Nebenwirkungen der »Pille« die Anwenderinnen. Vor allem venöse Thrombosen sind gefürchtet, da sie lebensbedrohlich sein können. Doch trotz allem fällt die Nutzen-Risiko-Bewertung der Pille unter dem Strich nach wie vor günstig aus.
In der medizinischen Fachsprache heißen die Pillen »kombinierte orale Kontrazeptiva« (KOK), da sie ein Estrogen und ein Gestagen enthalten. Die meisten KOK werden 21 Tage eingenommen. Danach folgt eine siebentägige Einnahmepause, in der es zwei bis drei Tage nach der letzten Tabletteneinnahme zur Blutung aufgrund des Hormonentzugs kommt. Als Estrogen wird in fast allen Präparaten Ethinylestradiol verwendet, die Gestagenkomponente variiert.
Die kontrazeptive Wirkung der KOK beruht vor allem darauf, dass sie die Freisetzung von Gonadotropin im Hypophysenvorderlappen unterdrücken. Dadurch bleibt der Eisprung aus (Ovulationshemmung). Zusätzlich erhöhen KOK die Viskosität des Zervixschleims, sodass die Fortbewegung der Spermien behindert wird.
Je nach Zusammensetzung der Präparate lassen sich verschiedene Pillen-Typen unterscheiden. Die sogenannten Einphasen-Pillen enthalten Estrogen und Gestagen in einer über den Einnahmezyklus gleichbleibenden Dosierung (Grafik 1). Bei der Zweiphasen-Pille steigt die Gestagendosis in der zweiten Zyklusphase an, die Estrogendosis ist unverändert oder wird im Zyklusverlauf reduziert. Mit der Dreiphasen-Pille wird versucht, den physiologischen Ablauf des Zyklus mit einer dreistufig ansteigenden Gestagendosierung und einer für eine Woche erhöhten Estrogendosis nachzuahmen. Bei der Vierphasen-Pille folgen während des 28-tägigen Einnahmezyklus vier verschiedene Hormondosierungen aufeinander. Derzeit ist in Deutschland nur eine Vierphasen-Pille verfügbar (Qlaira®). Die Hersteller beabsichtigen mit den Mehrphasen-Pillen, die Verträglichkeit zu verbessern. Alle genannten KOK sind sehr zuverlässige Verhütungsmethoden mit einem Pearl-Index von 0,1 bis 0,9.
Um schwerwiegende Nebenwirkungen wie thromboembolische Ereignisse zu verhindern, haben die Hersteller den Estrogen-Anteil in den Präparaten in den zurückliegenden Jahren kontinuierlich gesenkt. In den sogenannten Mikropillen ist nur noch 15 bis 35 Mikrogramm Ethinylestradiol enthalten. Allerdings spielen offenbar auch die Gestagene für das thromboembolische Risiko eine Rolle. Schon seit längerem steht das Gestagen Drospirenon in den Schlagzeilen: Nach einer Klagewelle in den USA hatte vor einigen Monaten erstmals eine Anwenderin in Europa den Hersteller verklagt. Das Risiko der Substanz scheint gegenüber dem älteren Wirkstoff Levonorgesterel deutlich größer zu sein. Weitere Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer venösen Thrombose während der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums steigern, sind Alter, Übergewicht, Ruhigstellung etwa bei längerer Bettlägerigkeit (Immobilisation), Gefäßentzündung (Vaskulitis) und Rauchen. Frauen ab 35 Jahren, die täglich 15 oder mehr Zigaretten rauchen, sollten keine KOK einnehmen.
Welches orale Kontrazeptivum für eine Frau am besten geeignet ist, muss der Frauenarzt individuell entscheiden. Neben der gewünschten Empfängnisverhütung spielt unter Umständen auch der therapeutische Zusatznutzen eine Rolle. Denn bestimmte KOKs haben bei verschiedenen Erkrankungen einen positiven Effekt, beispielsweise beim Prämenstruellen Syndrom, menstrueller Migräne, Akne oder übermäßigem Haarwuchs (Hirsutismus).
Reines Gestagen
Die sogenannte Mini-Pille enthält keine Estrogene, sondern nur ein sehr niedrig dosiertes Gestagen. Präparate mit dem Wirkstoff Levonorgestrel hemmen hauptsächlich die Aktivität der Spermien, indem sie die Viskosität des Zervixschleims erhöhen. Der neuere Wirkstoff Desogestrel hemmt wie die KOK zusätzlich die Ovulation. Die Mini-Pille ist sehr gut verträglich. Von Nachteil ist jedoch, dass die Anwenderinnen das Präparat zeitlich sehr genau im Abstand von 24 Stunden einnehmen müssen. Schon bei einer Verspätung von zwei bis drei Stunden ist die Sicherheit nicht mehr gewährleistet. Dies erklärt den im Vergleich zu anderen Pillen erhöhten Pearl-Index von 0,4 bis 2,5.
Mit Pflaster verhüten
Auch Transdermale Therapeutische Systeme (TTS) sind geeignet, Hormone zur Ovulationshemmung in den Körper einzubringen. Das bisher einzige in Deutschland verfügbare Verhütungspflaster ist Evra®. Jeweils am Tag 1, 8 und 15 des Zyklus wird ein neues Pflaster aufgeklebt, das dann kontinuierlich eine Estrogen-/Gestagenkombination freisetzt. Da die vierte Woche pflasterfrei bleibt, kommt es zur Abbruchblutung. Das Pflaster ist nicht geeignet für Frauen, die mehr als 90 Kilogramm wiegen. Der Pearl-Index von 0,7 entspricht dem der Pille. Möglicherweise ist das thromboembolische Risiko der TTS etwas höher als bei den KOK.
Für Frauen, die nicht täglich an die Einnahme der Pille denken wollen, ist Implanon®, ein Implantat eine bequeme Alternative. Das nur streichholzgroße Kunststoffstäbchen schiebt der Frauenarzt bei einem kleinen chirurgischen Eingriff unter die Oberarmhaut der Frau. Das Implantat gibt Gestagen ab, verhindert dadurch den Eisprung und verdickt den Schleim im Gebärmutterhals. Es ist von außen nicht sichtbar, aber für die Anwenderin tastbar und kann etwa drei Jahre im Körper verbleiben. Als Nebenwirkungen können Blutungsanomalien auftreten, bei manchen Frauen bleibt die Monatsblutung sogar völlig aus. Mit einem Pearl-Index von 0,1 ist das Implantat sehr zuverlässig.
Ein ähnliches Prinzip liegt dem Intrauterinsystem (IUS) Mirena® zugrunde, dessen Form der klassischen Spirale gleicht. Auch Mirena gibt kontinuierlich ein Gestagen ab. Da die Hormondosis sehr niedrig ist, hemmt das Intrauterinsystem nicht die Ovulation, sondern erhöht vor allem die Viskosität des Zervixschleims. Dadurch wird das Fortkommen der Spermien behindert. Ein IUS kann bis zu fünf Jahre in der Gebärmutter verbleiben. Wegen der geringen Hormonmenge treten kaum systemische Nebenwirkungen auf, in den ersten drei bis sechs Monaten bei manchen Frauen allerdings Schmierblutungen. Danach wird die Blutung kürzer und schwächer und kann sogar ganz ausbleiben. Mit einem Pearl-Index von etwa 0,2 ist auch diese Methode sehr zuverlässig.
Ein Implantat, das Anwenderinnen selbst einbringen können, ist der NuvaRing®. Dieser Vaginalring setzt kontinuierlich geringe Mengen einer Estrogen-/Gestagen-Kombination frei. Zur Abbruchblutung kommt es, wenn die Frau den Ring nach drei Wochen wieder entfernt. Anschließend setzt sie nach einer Woche einen neuen Ring ein. Der Pearl-Index von 0,65 entspricht dem der oralen Kontrazeptiva.
Die sogenannte Dreimonatsspritze wird als Depotarzneiform – wie der Name schon sagt – alle drei Monate vom Arzt gespritzt. Das enthaltene Gestagen verhindert den Eisprung. Der Pearl-Index wird mit 0,3 bis 1,4 angegeben. Von Nachteil kann sein, dass ein spontanes Absetzen des Medikaments nicht möglich ist. Zudem dauert es nach der letzten Injektion häufig viele Monate, bis der Körper wieder in den alten Zyklus zurückfindet und der Eisprung regelmäßig erfolgt. Deswegen empfehlen Frauenärzte die Methode eher den Frauen, die keine Kinder mehr bekommen wollen.
Notfallmedikament
Die »Pille danach« soll eine Schwangerschaft nach ungeschütztem oder sogar erzwungenem, das heißt ungewolltem Geschlechtsverkehr verhindern. Als Wirkstoff enthält sie entweder Levonorgestrel oder Ulipristalacetat. Beide Substanzen hemmen oder verschieben den Eisprung so lange, bis die Überlebenszeit der Spermien überschritten ist. Hat der Eisprung bereits stattgefunden, sind beide Präparate wirkungslos. Daher muss die Pille danach möglichst früh nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen werden: Levonorgestrel innerhalb von 72 Stunden. und Ulipristalacetat innerhalb von 120 Stunden. Der Wirkstoff Levonorgestrel kann den Eisprung bis etwa zwei bis drei Tage vor dem Eisprung verschieben, Ulipristalacetat ist auch noch am Tag direkt vor dem Eisprung wirksam. Die Pille danach ist mit einem Pearl-Index zwischen 1 und 5 deutlich unzuverlässiger als KOK.
Noch immer in Mode
Trotz eines breiten Angebots an oralen Kontrazeptiva und hormonabgebenden Arzneiformen haben Kondome nicht an Bedeutung verloren. Nach einer repräsentativen Umfrage zu Verhütungsmethoden nutzen etwa 36 Prozent der Erwachsenen in Deutschland Kondome. Sicher spielt dabei eine Rolle, dass Kondome als einziges Verhütungsmittel vor einer Ansteckung mit HI-Viren schützen. Die korrekte Anwendung erfordert etwas Erfahrung. Deswegen ist die Methode bei Erstanwendern häufig nicht so sicher. Paare, die Kondome schon seit Jahren benutzen, verhüten damit meist zuverlässig. Der Pearl-Index liegt zwischen 2 und 12. Die Zuverlässigkeit kann durch gleichzeitige Verwendung von spermiziden Ovula, Cremes oder Schaumpräparaten noch erhöht werden. Manche Menschen vertragen die Gleitbeschichtung der Kondome nicht. Sie sollten entweder das Produkt wechseln oder auf unbeschichtete Präservative ausweichen. Für Menschen mit einer Latex-Allergie sind latexfreie Kondome aus Polyurethan im Handel.
Möchten Paare ein Gleitmittel verwenden, sollten sie auf dessen Zusammensetzung achten, wenn sie mit Latexkondomen verhüten. Babyöl oder Vaseline sind als Gleitmittel beispielsweise ungeeignet, da Fette und Mineralöle die Stabilität des Kondoms herabsetzen. Empfehlenswert sind stattdessen Produkte auf wässriger oder auf Silikonbasis.
Zytotoxische Enzyme
Kupfer-Intrauterinpessare (IUPs) sind Kunststoffkörper mit Einlagerungen oder Umwicklungen aus Kupfer, die der Gynäkologe in der Gebärmutter platziert. Die Metallionen gelangen fortlaufend in geringen Mengen in die Umgebung und setzen die Beweglichkeit und Lebensdauer der Spermien herab. Als Fremdkörper verursacht ein IUP zudem eine Entzündungsreaktion in der Gebärmutterschleimhaut. Die veränderte Beschaffenheit und die von der entzündeten Schleimhaut produzierten zytotoxischen Enzyme verhindern, dass sich eine eventuell doch befruchtete Eizelle dort einnistet.
Nach etwa zwei bis drei Jahren Verweildauer im Körper überzieht eine dünne Kalkschicht das IUP, sodass es kein Kupfer mehr abgeben kann. Dann ist es Zeit, dass der Frauenarzt das Pessar gegen ein neues austauscht. IUPs gelten als zuverlässige Verhütungsmittel, der Pearl-Index liegt bei 0,5 bis 5. Eine gefürchtete Nebenwirkung ist die Eileiterentzündung, die zu Unfruchtbarkeit führen kann.
Das Intrauterin-Implantat Gyne-Fix® besteht aus einem chirurgischen Faden, auf dem Kupferperlen aufgereiht sind. An einer Seite des Fadens befindet sich ein Knoten, den der Gynäkologe oben in der Gebärmutter fixiert. Anders als herkömmliche IUPs ist GyneFix® beweglicher und benötigt weniger Platz, auch sollen weniger Blutungen auftreten.
Tenside gegen Spermien
Die sogenannten chemischen Verhütungsmittel greifen aufgrund ihrer oberflächenaktiven Eigenschaften die Membran der Spermien an und blockieren Enzymsysteme. Zudem bewirken sie, dass deren Schwanzfaden abfällt und somit die Samenzellen unbeweglich werden. Der wichtigste Vertreter dieser Gruppe, das Tensid Nonoxynol 9, ist in vielen Cremes, Gele, Verhütungszäpfchen und -schäume enthalten.
Damit Tabletten und Ovula wirken, muss die Scheide ausreichend feucht sein. Nur dann können die Präparate zerfallen und Schaum bilden. Gele und Schaumaerosole sind dagegen auch bei ungenügender Scheidensekretion wirksam. Die Anwendung erfolgt drei bis zehn Minuten vor dem Geschlechtsverkehr. Achtung: Die Wirkdauer reicht nur für einen Geschlechtsverkehr, danach müssen Anwender Gel, Ovulum oder Tablette jeweils erneut einführen. Der Pearl-lndex dieser Methoden liegt bei 0,7 bis 7. Von Vorteil ist, dass Nonoxynol 9 zudem vor Infektionen mit Gonokokken und Chlamydien schützt.
Das Diaphragma, auch als Scheidenpessar bezeichnet, verschließt als weiche, schalenförmige Kappe aus Latex oder Silikon den Muttermund. So kann das Sperma nur schwer in die Gebärmutter gelangen. Um aber auf Nummer sicher zu gehen, sollten Frauen neben dem Diaphragma immer zusätzlich Spermizid-Creme anwenden. Die Anwenderin führt das Diaphragma vor dem Geschlechtsverkehr ein und belässt es danach sechs bis acht Stunden in der Scheide. Dann sollte sie es entfernen, damit sich keine Entzündung entwickelt. Diaphragmen gibt es in verschiedenen Größen. Welche für die jeweilige Frau die richtige ist, ermittelt der Frauenarzt. Schutz vor einer HIV-Infektion oder anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen bietet das Diaphragma nicht. Der Pearl-Index liegt je nach Erfahrung der Anwenderin zwischen 3 und 34.
Ähnlich wie das Diaphragma wirkt die Portiokappe. Als Portio bezeichnen Frauenärzte den Teil des Gebärmutterhalses, der in die Scheide hineinragt. Eine Kappe auf der Portio verhindert, dass Spermien in die Gebärmutter eindringen. Anwenderinnen können die Portiokappe selbst einführen. Zur Sicherheit wird wiederum die zusätzliche Anwendung eines Spermizid-Gels empfohlen. Die Angaben zum Pearl-Index variieren stark. Offenbar ist die Methode bei Frauen, die bereits ein Kind geboren haben, relativ unsicher.
Kalender und Thermometer
Eine Frau im fortpflanzungsfähigen Alter ist während des Monatszyklus an zwei bis drei Tagen fruchtbar. Vor allem zwei Tage vor und ein Tag nach dem Eisprung kann Geschlechtsverkehr zur Schwangerschaft führen.
Eine Verhütungsmethode, die auf der Beobachtung von Körperveränderungen beruht, ist die sogenannte Schleim- oder Billingsmethode. Der Zervixschleim ist an den meisten Tagen des Zyklus hochviskös. Vor dem Eisprung und bis vier Tage danach wird er jedoch dünnflüssig und zwischen zwei Fingern »spinnbar«. Sich allein auf dieses Zeichen zu verlassen, um den Eisprung herauszufinden, ist allerdings sehr gewagt. Der Pearl-Index liegt hier zwischen 15 und 35.
Ebenso unsicher ist die Knaus-Ogino-Methode, bei der die Frau ihre fruchtbaren Tage sozusagen aus dem Kalender abliest, nachdem sie zuvor ihre Zyklen exakt dokumentiert hat. Auch die Körpertemperatur kann herangezogen werden, um die Fruchtbarkeit zu bestimmen. Unter Hormoneinfluss steigt diese ein bis zwei Tage nach dem Eisprung um etwa 0,5 °C. Wenn eine Frau über drei Monate jeden Morgen die Basal-Temperatur misst, kann sie den wahrscheinlichen Zeitpunkt des Eisprungs relativ sicher vorhersagen. Ein nicht-hormonell bedingter Temperaturanstieg, beispielsweise Fieber bei Grippe, stört die Berechnung allerdings. Moderne Temperaturmessmethoden und Mini-Computer zur Berechnung des Eisprungs machen die Methode heutzutage einfacher und sicherer als früher.
Die fruchtbaren Tage lassen sich auch durch Hormonmessung feststellen. Dazu bestimmt die Frau den Estrogen- und LH-Gehalt (luteinisierendes Hormon) mittels Teststäbchen im Morgenurin. Die Teststäbchen werden in einen Mini-Computer eingeführt und ausgewertet. Da der Mini-Computer die Daten jedes Zyklus speichert, kann er mit der Zeit die fruchtbaren Tage immer mehr eingrenzen. Mit einem Pearl-Index von 1 bis 3 ist die Methode recht zuverlässig, wenn sie mit der Temperaturbestimmung kombiniert wird. /
Hormonelle Methoden
Barrieremethoden
Spermizide
Intrauterinpessare/-kette mit Kupfer
Natürliche Methoden
Sterilisation
Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung BzgA unterhält zwei empfehlenswerte Internetangebote mit Informationen zum Thema Verhütung. Die Adressen lauten www.familienplanung.de und www.loveline.de. Zielgruppe sind Erwachsene beziehungsweise Jugendliche.
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