Impfung für mehr Toleranz |
 |
21.10.2011 11:56 Uhr |
Von Birgit Masekowitz / Wenn draußen alles grünt und blüht, leiden zahlreiche Menschen unter juckenden Augen, laufender oder verstopfter Nase. Antiallergika, Glucocorticoide und Mastzellstabilisatoren können die lästigen Symptome zwar lindern, heilen können sie die Allergie jedoch nicht. Langfristige Beschwerdefreiheit erhoffen sich Betroffene von einer Hyposensibilisierung. Doch für wen ist sie geeignet, und bei welcher Allergie hilft sie?
Warum in den letzten Jahrzehnten immer mehr Menschen an Allergien erkranken, wissen die Wissenschaftler noch nicht. Erschreckend hoch jedenfalls ist die Zahl der Betroffenen: Allein an Heuschnupfen leidet in Deutschland derzeit etwa jeder Fünfte. Die meisten Allergiesymptome schränken die Betroffenen in ihrer Lebensqualität stark ein. Beispielsweise schlafen Pollenallergiker oft wochenlang schlecht und sind wegen ihrer Beschwerden in Schule und Beruf weniger leistungsfähig. Lange war die Hyposensibilisierung in Fachkreisen umstritten. Heute gilt sie als eine der wichtigsten Therapieformen bei allergischen Erkrankungen.
Dabei ist das Prinzip nicht neu. Bereits im Jahr 1911 beschrieben die Briten Leonard Noon und John Freeman zum ersten Mal die Hyposensibilisierung in einem Fachjournal. Sie hatten einem Heuschnupfen-Patienten wiederholt geringe Dosen von Pflanzenpollen unter die Haut gespritzt und beobachtet, dass sich seine Beschwerden besserten. An dem Prinzip hat sich seit 100 Jahren nichts geändert. Wohl aber wurde das Verfahren weiterentwickelt und verfeinert. Weil sich die Behandlung ganz gezielt gegen den jeweiligen Auslöser richtet, wird sie auch als spezifische Immuntherapie (SIT) bezeichnet.
Bei der klassischen Form der Hyposensibilisierung spritzt der Arzt die Allergenextrakte unter die Haut. Entsprechend wird diese Form subkutane Immuntherapie, abgekürzt SCIT genannt. Die zweite Variante heißt sublinguale Immuntherapie, kurz SLIT. Hierbei nehmen die Patienten die Allergene über die Mundschleimhaut auf. Dafür stehen Tropfen und für Gräserpollenallergiker seit 2006 auch Tabletten zur Verfügung.
Prinzip der Hyposensibilisierung
Der Grundsatz der Hyposensibilisierung erinnert an eine Impfung. Daher bezeichnen viele Autoren die SIT auch als »Allergieimpfung«. Sogar die Weltgesundheitsorganisation (WHO) verwendet diesen Begriff. Durch Injektion der Allergene in verdünnter Form lernt das Immunsystem, sie besser zu tolerieren. Doch im Unterschied zur klassischen Impfung, bei der das Immunsystem Antikörper ausbildet, um im Ernstfall die Krankheitserreger schnell abtöten zu können, soll der Organismus durch die SIT lernen, nicht überschießend auf die Allergene zu reagieren.
Nicht immer gelingt der tolerantere Umgang. Auf eine starke Allergenbelastung antwortet das Immunsystem mancher Patienten, auch trotz abgeschlossener Hyposensibilisierung, immer noch mit heftigen Symptomen. Das zeigt sich auch in Hauttests wie dem Pricktest. Hier rötet sich die Haut mancher Allergiker weiterhin, wenn das entsprechende Allergen aus einer Testlösung in die Haut eindringt. Eine echte Heilung kann die Hyposensibilisierung also nicht bewirken.
Welcher Wirkmechanismus der SIT zugrunde liegt, ist noch immer unklar. Allerdings gelten einige Erkenntnisse inzwischen als allgemein anerkannt. Forscher gehen davon aus, dass die B-Lymphozyten statt der allergieauslösenden IgE-Antikörper vermehrt IgG-Antikörper produzieren. Diese können Allergene unschädlich machen, bevor sie an IgE binden und zu allergischen Beschwerden führen. Neben diesem als Isotypen-Switch bezeichneten Vorgang sollen regulatorische T-Zellen am Wirkmechanismus beteiligt sein, indem sie die T-Lymphozyten hemmen.
Klassische Spritzen
Bei der subkutanen Immuntherapie injiziert der Arzt während der sogenannten Aufdosierungs- oder Steigerungsphase in festgelegten Abständen steigende Konzentrationen eines verdünnten Allergenextraktes in den Oberarm der Patienten. Die sehr feinen Nadeln verursachen keinen Schmerz beim Einstich. Allerdings empfinden einige Patienten, dass ihre Haut danach spannt. Die unerwünschten Wirkungen sind meist harmlos, treten aber relativ häufig auf. Fast die Hälfte der Patienten reagiert an der Injektionsstelle mit Hautrötung oder Quaddeln, jeder Fünfte mit Heuschnupfensymptomen oder asthmatischen Beschwerden. Im schlimmsten Fall – allerdings extrem selten – kommt es zu einem anaphylaktischen Schock. Damit der Arzt in einem solchen Fall unverzüglich eingreifen kann, müssen die Behandelten nach der Injektion noch 30 Minuten in der Praxis bleiben.
Je nach Präparat dauert die Aufdosierungsphase unterschiedlich lang. Weil für Insektengiftallergiker nur wässrige Extrakte zur Verfügung stehen, benötigen sie anfangs zwei bis drei Injektionen pro Woche und das bis zu 16 Wochen lang. Depot-Präparate ermöglichen dagegen wöchentlich nur eine Injektion. Da die enthaltenen Allergene an einen Trägerstoff gebunden sind, zum Beispiel an Aluminiumhydroxid oder Calciumphosphat, werden sie gleichmäßig über einen längeren Zeitraum freigesetzt. Liegen die Allergene in nativer Form vor, dauert die Steigerungsphase 5 bis 15 Wochen. Wurden sie allerdings zu Allergoiden modifiziert, das heißt, durch Glutaraldehyd oder Formaldehyd chemisch so verändert, dass das Immunsystem sie nicht als allergieauslösend erkennt, verkürzt sich die Aufdosierungsphase auf drei bis sieben Wochen.
Noch kürzer dauert die Cluster- oder Ultra-Rush-Therapie, bei der die Patienten mehrere Injektionen an einem Tag erhalten. Allerdings müssen sie dann stationär überwacht werden. Diese Methode eignet sich aufgrund der schnell erreichten Toleranz vor allem für Insektengiftallergiker. In der anschließenden Erhaltungsphase bekommen die Patienten nur noch circa alle vier bis sechs Wochen eine Injektion mit der für sie verträglichen Maximaldosis.
Wie lange die Patienten die subkutane Hyposensibilisierung durchhalten müssen, hängt von ihrer Allergie ab. Gegen Tierepithelien oder Hausstaubmilben wird die Behandlung über drei bis fünf Jahre durchgeführt. Bei Pollenallergikern wird sie meist während der Pollenflugzeit unterbrochen oder die Dosis reduziert und danach fortgeführt. Insektengiftallergikern wird eine lebenslange Therapie empfohlen.
Sublinguale Therapie
Bei der SLIT sieht das Behandlungsschema anders aus. Lediglich die erste Einnahme soll unter ärztlicher Aufsicht stattfinden, falls Nebenwirkungen auftreten. Diese sind zwar genauso häufig wie bei der subkutanen Variante, aber deutlich schwächer ausgeprägt. Die Hälfte der Patienten spürt nach der Einnahme ein Brennen oder Jucken in Mund, Hals oder Augen. Selten kommt es zu Übelkeit oder asthmatischen Beschwerden. Ein anaphylaktischer Schock ist bisher nicht aufgetreten. Anschließend können die Allergiker ihre Medikamente selbstständig zu Hause einnehmen. Die Dosis sollen sie täglich je nach Gebrauchsinformation über maximal 14 Tage steigern und dann nur noch alle ein bis zwei Tage ihr Präparat nehmen. Bei Oralair®, einer Schmelztablette, die seit 2009 auf dem Markt ist, dauert die Aufdosierung nur drei Tage. Grazax® wird von Beginn an einmal täglich eingenommen.
PTA oder Apotheker sollten die Patienten darauf hinweisen, dass sie die Medikamente immer zur gleichen Tageszeit und möglichst nüchtern einnehmen. Tropfen oder Tabletten sollten sie unter die Zunge applizieren, zwei bis drei Minuten im Mund behalten und anschließend fünf bis zehn Minuten nichts essen oder trinken. Auch Zähneputzen ist erst nach dieser Zeit erlaubt, damit das Präparat nicht zu früh von der Mundschleimhaut gespült wird.
Pollenallergiker starten jedes Jahr etwa vier Monate vor der Pollensaison mit der SLIT und führen diese nach einem festgelegten Schema bis zum Saisonende fort. Auch bei der sublingualen Therapie ist es möglich, die Dosis während der Pollensaison zu reduzieren. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) sollte die sublinguale Immuntherapie mindestens drei Jahre fortgeführt werden.
Nicht für alle geeignet
Die Hyposensibilisierung wirkt nicht bei allen Formen der Allergie, sondern nur bei den IgE-vermittelten Typ-I-Allergien. Diese kommen zahlenmäßig am häufigsten vor und heißen auch Allergien vom Soforttyp, da zellständige IgE-Antikörper innerhalb von Sekunden oder Minuten die Freisetzung diverser Mediatoren wie Histamin, aber auch von Prostaglandinen und Leukotrienen aus den basophilen Granulozyten und Mastzellen bewirken. Zu den Typ-I-Allergien zählen der klassische Heuschnupfen, bei dem Augen und Nase betroffen sind, die Rhinokonjunktivitis, das allergische Asthma, die Hausstaubmilbenallergie sowie Bienen-und Wespenstichallergien.
Allergologen empfehlen die Hyposensibilisierung vor allem denjenigen Patienten, die dauerhaft unter starken allergischen Beschwerden leiden und denen übliche Medikamente nicht mehr helfen. Bei Heuschnupfenkranken soll die Immuntherapie vor allem einen Etagenwechsel zum allergischen Asthma verhindern. Ist der Patient bereits an Asthma bronchiale im fortgeschrittenen Stadium erkrankt, kommt die Hyposensibilisierung für ihn nicht mehr in Frage. Das Risiko von Nebenwirkungen ist zu hoch. Auch bei Patienten, die Betablocker einnehmen, steigt das Risiko unerwünschter Atemwegsreaktionen, sogar wenn sie Betablocker-haltige Augentropfen anwenden.
Zeitplan für die Injektionen
Da die Saison für Baumpollen (Hasel, Birke, Erle) seit einiger Zeit oft schon Mitte bis Ende Dezember einsetzt, liegt der Termin für die ersten Injektionen bereits Ende August bis September (siehe Tabelle). Die Hyposensibilisierung mit Allergenextrakten gegen Gräserpollen sollte idealerweise im Januar starten, da die Saison üblicherweise im Mai anfängt. Die Therapie gegen Pollen der Beifuß-Ambrosie beginnen Allergiker am besten Mitte bis Ende April. Ist der ideale Zeitpunkt verpasst, können Patienten mit einer sublingualen Therapie wegen der guten Verträglichkeit auch noch kurz vor oder sogar während der Saison starten.
Erste Linderung ihrer Symptome spüren die Behandelten meist schon innerhalb von zwölf Monaten, ein gewisser Schutz bleibt oft über Jahre erhalten. Jedoch wirkt eine Hyposensibilisierung nicht immer gleich gut. Unterschiede bestehen zum einen zwischen den verschiedenen Allergenen, zum anderen zwischen der subkutanen und der sublingualen Anwendung. Als Goldstandard gilt noch immer die subkutane Immuntherapie, zu der inzwischen für viele Präparate umfangreiche Studien zum Beweis ihrer Wirksamkeit vorliegen.
Von der SCIT profitieren Insektenstichallergiker am meisten. Etwa 90 Prozent der Behandelten reagieren nach der Therapie nicht mehr auf einen erneuten Stich. Doch auch bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis überzeugen die Ergebnisse. Besonders profitierten Pollen- und Hausstaubmilbenallergiker: Studien zeigen, dass die Patienten nach der dreijährigen Therapie mindestens 30 Prozent weniger Symptome hatten und weniger Medikamente benötigten als die Placebogruppe. Das Asthmarisiko wurde in Untersuchungen von circa 40 auf 20 Prozent halbiert. Auch bei Patienten mit Allergien gegen Katzenhaare und Schimmelpilze erzielte die SCIT Verbesserungen. Allerdings sind diese weniger gut durch Studien belegt.
Spezialfall Asthma
Bei Patienten mit allergischem Asthma bronchiale zeigen Studien zwar eine Besserung der Asthmasymptome und einen geringeren Medikamentenverbrauch, doch ein Anstieg der Lungenfunktionsparameter konnte nicht nachgewiesen werden. Die meisten Studien zur Hyposensibilisierung wurden mit Erwachsenen durchgeführt, nur bei einigen waren auch Kinder beteiligt. Daher weist die DGAKI in ihren Leitlinien darauf hin, dass sie die positive Wirkung bei Kindern als weniger sicher einstuft.
| Pollen | Saison | Start der Hyposensibilisierung |
|---|---|---|
| Baumpollen (Birke, Erle, Hasel) | Dezember bis Mai | Ende August bis September |
| Gräser | Mai bis September | Januar |
| Beifuß-Ambrosie | Juli bis September | April |
Bei der sublingualen Therapie ist die Datenlage noch deutlich dünner. Inzwischen liegen aber auch hier für Präparate und Allergenquellen (Gräserpollen) klinische Daten aus Studien vor, deren Auswertung ähnliche Erfolgsquoten erbrachte wie für die subkutane Therapie. So senkten beispielsweise die beiden Präparate in Tablettenform Grazax® und Oralair® die Symptome der Studienteilnehmer um ein Drittel, der Medikamentenverbrauch reduzierte sich sogar um bis zu 50 Prozent. Auch ein flüssiges Präparat mit sechs Gräserpollenallergenen ergab eine ähnlich gute Wirksamkeit. Für Grazax® und Oralair® existieren außerdem überzeugende Studien mit Kindern und Jugendlichen, allerdings nur über den Zeitraum einer Pollensaison. Da die Ergebnisse ähnlich gut ausfielen wie in den Erwachsenenstudien, ließ das Paul-Ehrlich-Institut beide Präparate für die sublinguale Therapie bei Kindern ab fünf Jahren zu. Allerdings fehlen für diese Altersgruppe noch Langzeiterfahrungen und Hinweise auf präventive Effekte.
Die Experten der DGAKI bewerten die Wirksamkeit einer SLIT bei durch Gräserpollen ausgelöster Rhinokonjunktivitis als belegt. Für andere Allergenquellen wie Tierepithelien, Schimmelpilze oder Hausstaubmilben fällt das Urteil weniger positiv aus. Die vorliegenden Studien seien bislang methodisch unzureichend, ihre Anzahl zu gering und die Ergebnisse widersprüchlich, so die DGAKI.
Die Daten der sublingualen und der subkutanen Therapieform beziehungsweise unterschiedlicher galenischer Formulierungen, zum Beispiel der beiden Tablettenpräparate oder von Tabletten und Tropfen, zu vergleichen, ist nicht möglich. Dafür ist die Allergenzusammensetzung und -konzentration der Präparate zu unterschiedlich. Zudem weichen die Studiendesigns voneinander ab. Direkte Vergleichsstudien fehlen bislang oder weisen Mängel auf.
Welche Therapie für wen?
Welche Form der Hyposensibilisierung letztlich in Frage kommt, entscheiden Arzt und Betroffene gemeinsam. Der Vorteil der sublingualen Immuntherapie liegt in der einfachen und schmerzfreien Anwendung zu Hause. Auch dass schwere Nebenwirkungen seltener sind, spricht für sie. Leiden die Patienten neben der allergischen Rhinokonjunktivitis auch unter Asthmasymptomen, wird der Arzt nach derzeitiger Studienlage eher zu Injektionen raten. Ebenso bei Patienten mit Allergien gegen Hausstaubmilben, Tierepithelien oder Schimmelpilze. Für Menschen mit Wespen- und Bienenstichallergien gibt es keine Präparate zur sublingualen Therapie.
Noch ein weiterer Aspekt sollte bei der Entscheidung eine Rolle spielen: Die patientenfreundliche sublinguale Variante kann nur dann erfolgreich sein, wenn die Patienten regelmäßig ihre Medikamente einnehmen. Genau hier liegt das Problem. In Studien brachen immerhin 30 Prozent der Teilnehmer die Behandlung vorzeitig ab. Bei der subkutanen Therapie sind es dagegen nur 10 Prozent.
Was bringt die Zukunft?
Derzeit wird in Fachkreisen diskutiert, ob es sinnvoll ist, manche Risikogruppen prophylaktisch zu hyposensibilisieren. Das käme vor allem für Kinder infrage, deren Elternteile unter schweren Allergien leiden. Außerdem bleibt abzuwarten, ob Forscher ähnliche Verfahren für andere Allergieformen, zum Beispiel Nahrungsmittelallergien, entwickeln. In einer Pilotstudie ließen Berliner Wissenschaftler insgesamt 23 Kinder mit einer Erdnussallergie Erdnüsse mit der Nahrung in steigenden Mengen verzehren. Nach sieben Monaten vertrugen die Kinder eine Erdnuss problemlos. /
