Vorbeugend und therapeutisch |
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20.06.2016 10:28 Uhr |
Von Verena Arzbach / Wird sie rechtzeitig erkannt, ist eine Malaria-Erkrankung mit den verfügbaren Medikamenten gut zu behandeln. Auch eine vorbeugende Einnahme kann in Hochrisikogebieten sinnvoll sein. Welche Mittel wann wie angewendet werden, zeigt die folgende Übersicht.
Die wichtigsten vorbeugenden Maßnahmen beim Aufenthalt in Malaria-Risikogebieten ist ein konsequenter Mückenschutz mit Repellentien, langer Kleidung und Moskitonetzen. Da das Risiko einer Infektion in vielen Gebieten heute recht gering ist, reicht es auf Reisen meist aus, Medikamente zur Notfall-Selbstbehandlung (Stand-by-Therapie) mitzunehmen. In Gebieten und unter Reisebedingungen mit hohem Risiko ist es mitunter angezeigt, vor und während der Reise Medikamente zur Prophylaxe einzunehmen. Welche Variante sinnvoll ist, sollten Reisende mit ihrem Arzt besprechen.
Doxycyclin off label
Zur Malaria-Prophylaxe wird häufig das Antibiotikum Doxycyclin eingesetzt, obwohl es in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen ist. Ärzte verordnen den Wirkstoff also off label. Die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt Doxycyclin allerdings wegen guter Wirksamkeit und Verträglichkeit zur Prophylaxe in einer Dosis von 100 mg täglich. Die Einnahme soll einen Tag vor dem Aufenthalt im Endemiegebiet beginnen und bis 28 Tage danach fortgeführt werden. Als Nebenwirkungen können Bauchschmerzen, phototoxische Reaktionen, erhöhte Leberwerte und Vaginalmykosen auftreten. Möglich ist auch ein Wirkverlust oraler Kontrazeptiva.
Eine sehr seltene Nebenwirkung ist laut der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) die Begünstigung einer intrakraniellen Hypertension, also eines erhöhten Hirndrucks. Frauen im gebärfähigen Alter, die übergewichtig sind oder eine idiopathische intrakranielle Hypertension in der Vorgeschichte hatten, sollten Doxycyclin daher zurückhaltend verordnet bekommen, schreiben die DTG-Experten in ihren aktuellen Empfehlungen zur Malaria-Vorbeugung (Stand Mai 2016).
Eine Alternative ist die fixe Kombination von Atovaquon/Proguanil (Malarone® und Generika). Sie kann sowohl zur Vorbeugung als auch zur Akuttherapie verwendet werden. Zur Prophylaxe nehmen Erwachsene eine Tablette (250/100 mg) täglich ein. Für Kinder sind niedriger dosierte Tabletten (Malarone® junior, 62,5 mg/25 mg) verfügbar. Die Einnahme startet 24 bis 48 Stunden vor der Einreise in das Endemiegebiet, dauert während des Aufenthalts an und wird noch sieben Tage nach Verlassen des Malaria-Gebietes fortgesetzt. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verdauungsstörungen und Kopfschmerzen sind unter der Einnahme meist leicht und von kurzer Dauer. Jedoch muss der verschreibende Arzt potenzielle Interaktionen mit Cumarinen, Metoclopramid und Tetracyclin beachten. Die Atovaquon/Proguanil-Kombination eignet sich neben der Prophylaxe auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung einer unkomplizierten Malaria tropica. Dazu nehmen Erwachsene eine höhere Dosis – vier Tabletten täglich als Einzeldosis – drei Tage lang ein.
Die meisten Wirkstoffe sind sogenannte Blutschizontozide. Sie wirken gegen die asexuellen Blutstadien von Plasmodium falciparum. Sie können sowohl zur Therapie als auch zur Suppressionsprophylaxe verwendet werden. Suppressionsprophylaxe bedeutet, dass zwar die Infektion nicht verhindert wird, aber die klinisch relevanten Blutstadien der Plasmodien bekämpft werden.
Kausal prophylaktisch wirken Substanzen, die die primären Leberstadien abtöten, bevor sie die roten Blutkörperchen befallen. Sie werden als Gewebsschizontozide bezeichnet. Einige Wirkstoffe vereinen beide Wirkqualitäten. Primaquin, die einzige Substanz, die hypnozoitozid wirkt, tötet die hepatische Dauerform in der Leber ab und verhindert so Rezidive.
Auflagen für Mefloquin
Prinzipiell eignet sich auch der Wirkstoff Mefloquin (Lariam®) ebenfalls sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie. Doch seine Anwendung wird aufgrund seines Nebenwirkungsprofils und vorhandener Alternativen schon seit Längerem nicht mehr empfohlen. Möglich sind etwa Nebenwirkungen im psycho-vegetativen Bereich, epileptische Anfälle und psychotische Symptome. Seit 2013 darf das Medikament nur noch unter besonderen Auflagen – das Ausfüllen einer Kontraindikationen-Checkliste und Ausstellen eines Patienten-Passes – verordnet werden. Trotz seiner Nachteile habe die Substanz laut der DTG jedoch nach wie vor einen wichtigen Stellenwert bei der Prophylaxe. So gibt es etwa gute Daten zum Einsatz bei Schwangeren und Kindern.
Hersteller Roche hat im Februar 2016 nach sinkenden Absatzzahlen auf die Zulassung der Lariam-Tabletten in Deutschland verzichtet; der Vertrieb soll eingestellt werden. Während einer zweijährigen Übergangsphase bleiben die Packungen am Markt, bis zum Ablaufen ihrer Haltbarkeit allerdings verkehrsfähig. Das heißt, Lariam kann zurzeit noch verordnet und in der Apotheke abgegeben werden. In anderen EU-Ländern soll Lariam weiter verfügbar bleiben, es könnte somit bei Bedarf in Zukunft als Einzelimport bezogen werden.
Kombinations-Präparate
Zur Behandlung unkomplizierter Infektionen wird auch ein Kombinationspräparat mit Artemether/Lumefantrin (Riamet®) eingesetzt. Aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit eignet sich das Mittel nicht zur Prophylaxe. Patienten über 12 Jahre und mit einem Körpergewicht über 35 Kilogramm nehmen im Fall einer vermuteten Malaria-Infektion insgesamt sechs Dosen zu je vier Tabletten zu 20 mg/120 mg ein, und zwar eine Initialdosis, anschließend nach 8, 24, 36, 48 und 60 Stunden. Kinder erhalten je nach Körpergewicht niedrigere Dosen. Um die Aufnahme der Wirkstoffe zu erhöhen, sollte Riamet zu einer Mahlzeit oder zusammen einem milchhaltigen Getränk eingenommen werden. Als Nebenwirkungen treten in erster Linie Verdauungsstörungen, Kopfschmerzen und Schwindel auf. Riamet eignet sich nicht für Patienten, in deren Familiengeschichte ein plötzlicher Herztod aufgetreten ist, beziehungsweise nicht für Patienten mit angeborener QT-Zeit-Verlängerung im EKG. Auch mit starken CYP3A4-Induktoren wie Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin oder Johanniskraut sollte Riamet nicht kombiniert werden.
Ein weiteres Kombinationspräparat, Dihydroartemisinin/Piperaquin (Eurartesim®), ist ebenfalls zur Therapie einer Malaria-Infektion indiziert. Das Medikament wird einmal täglich an drei aufeinanderfolgenden Tagen zur selben Uhrzeit nüchtern eingenommen. Die empfohlene Dosierung wird anhand des Körpergewichts ermittelt. Wegen möglicher kardialer Nebenwirkungen empfiehlt die DTG das Präparat nicht zur Standby- Selbstbehandlung oder zur Prophylaxe.
Chloroquin (Resochin®) und Hydroxychloroquin (Quensyl®) eignen sich gleichermaßen für die Therapie und Prophylaxe, allerdings nur in Gebieten, in denen die Malaria-Erreger nicht gegen diesen Arzneistoff resistent sind. Chloroquin-resistente Plasmodium-Stämme sind zum Beispiel in Südostasien weitverbreitet. Eventuell auftretende Nebenwirkungen sind in der Regel leicht und temporär, am häufigsten leiden Patienten unter Schlaflosigkeit. Chloroquin kann außerdem eine ausgeprägte QT-Zeit-Verlängerung bewirken.
Der Wirkstoff Primaquin hat eine Sonderstellung unter den Malaria- Mitteln. Er wirkt als einziger gegen die sogenannten Hypnozoiten, die Ruheform der Parasiten in der Leber, die sich bei der Malaria tertiana bilden. Diese können nach Wochen bis Monaten zu einem Rezidiv führen. In Deutschland ist Primaquin nicht im Handel, entsprechende Präparate können bei Bedarf aus dem Ausland importiert werden. /
Die Resistenzlage gegen viele Malaria-Mittel hat sich mittlerweile verschärft, insbesondere gegenüber Artemisinin und seinen Derivaten. Die Resistenzrate liegt Experten zufolge mittlerweile bei über 70 Prozent. Vor allem in Südostasien spitzt sich die Situation immer weiter zu. Verantwortlich dafür sind vermutlich Medikamentenfälscher.
Die Weltgesundheitsorganisation WHO hatte vor einigen Jahren einen Test auf den Markt gebracht, mit dem die gängigen Wirkstoffe gegen Malaria nachgewiesen werden können. Mit dem Test ist allerdings nur nachweisbar, ob der Wirkstoff in der Tablette enthalten ist, nicht in welcher Menge. Die Fälscher sind haben also begonnen, die Arzneistoffe in sehr geringen Mengen beizumischen. Das allerdings hat wesentlich zur Resistenzentwicklung beigetragen.
Mediziner warnen davor, Arzneimittel gegen Malaria vor Ort zu kaufen. Medikamente sollten immer aus Deutschland mit auf Reisen genommen werden: Hier schützen die Gesetze ziemlich sicher davor, dass Fälschungen in der regulären Lieferkette auftauchen. Verbraucher sollten darauf achten, dass sie die Arzneien nur bei Apotheken erwerben, dubiose Internet-Händler sollten sie meiden.
