Vorsicht bei der Selbstmedikation von oralen Antikoagulanzien |
 | Verena Arzbach |
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10.08.2015 10:52 Uhr |
Klassische orale Antikoagulanzien wie Phenprocoumon (Marcumar® und Generika) und Warfarin (Coumadin®) werden zur Primär- und Sekundärprophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen verschrieben. Typische Indikationen sind Vorhofflimmern, tiefe Beinvenenthrombosen und mechanische Herzklappen. Die Dosis der Vitamin-K-Antagonisten muss individuell für den Patienten angepasst werden. Auch bei der Einnahme anderer Medikamente, etwa in der Selbstmedikation, müssen Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, einiges beachten.
NSAR und orale Antikoagulanzien
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) beeinflussen ebenso wie Vitamin-K-Antagonisten die Blutgerinnung. Werden zwei Wirkstoffe aus den beiden Gruppen zusammen eingenommen, verstärken sie sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Gleiches gilt für die Kombination mit Clopidogrel, Heparinen oder Cephalosporinen. Das Risiko für Blutungen steigt, besonders im Magen-Darm-Trakt. Ältere Patienten und solche, die schon einmal eine Ulkuserkrankung in der Vergangenheit hatten und/oder die NSAR in hoher Dosis über einen langen Zeitraum einnehmen, sind besonders gefährdet.
Zu viel Vitamin K im Blut setzt die Wirksamkeit der Cumarine herab, ein niedriger Blutspiegel lässt sie ansteigen. Patienten, die Phenprocoumon einnehmen, müssen regelmäßig die Wirksamkeit der blutgerinnungshemmenden Therapie überprüfen. Der INR-Wert (International Normalized Ratio) hat sich inzwischen zur Überwachung einer gerinnungshemmenden Therapie etabliert. Im Gegensatz zum früher geläufigen Quick-Wert ist er international vergleichbar.
Beide Parameter beschreiben die Thromboplastinzeit. Dazu wird gemessen, wie schnell das Protein Fibrin im Blut nach der Zugabe eines Thromboplastin-Reagens polymerisiert. Bedeutend ist hierbei, wie schnell die Blutprobe im Vergleich zu Normalplasma gerinnt. Das Ergebnis in Prozent ist der Quick-Wert. Hohe Werte bedeuten, dass die Gerinnung schnell verläuft; normal sind Werte zwischen 70 und 125 Prozent. Da verschiedene Thromboplastin-Reagenzien verwendet werden, weichen die Ergebnisse je nach Hersteller stark voneinander ab.
Heute wird daher bevorzugt der INR-Wert verwendet, der die Sensitivität des Thromplastin-Reagens im Vergleich zu einem internationalen Standard berücksichtigt. Normal ist ein INR-Wert von 1. Höhere Werte bedeuten, dass die Gerinnung langsamer abläuft, bei kleineren Werten schneller. Je nach Erkrankung legt der Arzt für den INR-Wert einen bestimmten Zielbereich fest.
PTA und Apotheker sollten den Patienten als Alternative Paracetamol empfehlen. Der Wirkstoff beeinflusst die Blutgerinnung nicht und lässt damit die Gefahr von Blutungen unbeeindruckt. Trotzdem sollte Paracetamol in der Selbstmedikation möglichst niedrig dosiert und nur über einen möglichst kurzen Zeitraum angewendet werden. Ist die Wirkung von Paracetamol zu schwach, kann der Patient auf Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen zurückgreifen. Allerdings sollte er diese nicht länger als drei bis vier Tage anwenden und nur, wenn er nicht unter Magen- oder Darmbeschwerden leidet. Verordnet der Arzt einem Phenprocoumon-Patienten ein NSAR über einen längeren Zeitraum, womöglich in höherer Dosierung, muss er ihn streng überwachen. Gegebenenfalls wird der Arzt zum Schutz des Magens zusätzlich einen Protonenpumpeninhibitor verschreiben.
Bei den anderen NSAR ist es auch möglich, dass Wechselwirkungen mit Phenprocoumon oder Warfarin auftreten, allerdings deutlich seltener. Auch bei den neuen oralen Gerinnungshemmern ist Vorsicht geboten: Dabigatran darf auch nicht zusammen mit ASS kombiniert werden. Und auch unter der Therapie mit Apixaban und Rivaroxaban sollten PTA zur Behandlung von Schmerzen in der Selbstmedikation raten, eher auf Paracetamol oder Ibuprofen auszuweichen. Absolut kontraindiziert ist ASS bei der Einnahme dieser beiden Wirkstoffe aber nicht.
Patienten, die mit einem Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden, sollten die Anzeichen gastrointestinaler Blutungen kennen. Das sind zum Beispiel Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen im Oberbauch und ein schwarz gefärbter Stuhl, sogenannte Teerstühle. Bei akuten großen Blutungen ist es auch möglich, dass der Patient Blut erbricht. PTA und Apotheker sollten im Beratungsgespräch unbedingt darauf hinweisen, dass Patienten sofort einen Arzt aufsuchen müssen, wenn sie solche Symptome wahrnehmen.
Acetylsalicylsäure (ASS) ist das NSAR mit der stärksten Gerinnungshemmung. Das Risiko von Blutungen ist daher bei der Kombination von ASS mit Phenprocoumon beziehungsweise Warfarin besonders hoch. Phenprocoumon-Patienten dürfen daher in der Selbstmedikation von Schmerzen oder Fieber kein ASS einnehmen. In niedriger Dosierung ist die Gabe von ASS zur Hemmung der Thrombozytenaggregation unter Aufsicht des Arztes aber möglich.
Statine und orale Gerinnungshemmer
Auch Statine können die Wirksamkeit der oralen Gerinnungshemmer verstärken. Bei der gleichzeitigen Einnahme verlängert sich die Thromboplastinzeit (gemessen als INR-Wert), was das Risiko für Blutungen erhöht. Wie genau es zu dieser Wechselwirkung kommt, ist nicht vollständig geklärt. Vermutlich sind mehrere Faktoren beteiligt, darunter eine CYP2C9-Hemmung und Veränderungen der Plasmaproteinbindung.
Die Wechselwirkung tritt bei Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Rosuvastatin und Simvastatin auf. Auch bei Pitavastatin ist sie möglich. Ein Sonderfall ist Atorvastatin: Es könnte bei gleichzeitiger Gabe mit Warfarin die Thromboplastinzeit auch verringern.
Aufgrund der Wechselwirkung kann es mitunter notwendig sein, dass der Arzt die Dosis von Phenprocoumon oder Warfarin anpasst. In der Regel müssen die Vitamin-K-Antagonisten geringer dosiert werden, bei Atorvastatin muss die Dosierung eventuell aufgestockt werden.
PTA und Apotheker können im Beratungsgespräch auf das erhöhte Blutungsrisiko hinweisen. Die Patienten sollten Alarmzeichen wie Blut im Stuhl oder Urin oder Bluterbrechen kennen. Treten solche Symptome auf, sollten sie sofort einen Arzt aufsuchen.
Alkohol und Nahrungsmittel
Chronischer Alkoholgenuss, die Einnahme des Anionenaustauschers Colestyramin und Vitamin K aus der Nahrung schwächen die gerinnungshemmende Wirkung der Vitamin-K-Antagonisten. Somit besteht prinzipiell die Gefahr, dass sich Blutgerinnsel bilden. Patienten, die Phenprocoumon oder Warfarin einnehmen, müssen aber nicht komplett auf Vitamin-K-reiche Lebensmittel, etwa Spinat, Brokkoli, Kohl, Sauerkraut und Innereien, verzichten. Vielmehr sollten sie darauf achten, ihre Ernährung möglichst konstant zu halten. Eine plötzliche Änderung der Ernährungsweise, zum Beispiel eine Umstellung auf eine äußerst fettarme Ernährung oder auf eine Ernährung mit viel Blattgemüse, sollte der Patient zuvor mit seinem Arzt absprechen. Denn in solch einem Fall ist eine engmaschige Überwachung der Blutgerinnungsparameter notwendig. Auf die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Vitamin K (auch in Multivitaminpräparaten) sollten Patienten möglichst verzichten beziehungsweise die Einnahme im Vorfeld mit ihrem Arzt abklären. /
