Mit Konsequenz und Kreativität

Sind im Röntgenbild noch keine Veränderungen der Gelenke erkennbar, helfen dem Rheumatologen bei der RA-Diagnose und -Klassifikation andere Verfahren weiter: erhöhte Entzündungswerte, also des C-Reaktiven Proteins (CRP), und der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sowie der Nachweis des Rheumafaktors (RF) und bestimmter Antikörper. Laut Leitlinie gelten die CCP (Cyclische Citrullin Peptid)- und MCV (Mutiertes Citrulliniertes Vimentin)-Antikörper als sichere Hinweise für das Anfangsstadium einer RA. Die Bestimmung des Rheumafaktors als Autoantikörper gegen körpereigene Eiweiße macht zwar die Diagnose RA wahrscheinlicher, aber beweist diese nicht zu 100 Prozent. Bei etwa einem Drittel der Patienten mit Rheumatoider Arthritis ist kein Rheumafaktor nachweisbar, bei anderen wird dieser nachgewiesen, obwohl sie nicht an RA erkrankt sind. Sichere Hinweise auf die Erkrankung liefern bildgebende Diagnose-Verfahren wie Röntgen, Sono­grafie und Magnetresonanztomografie (MRT), gegebenenfalls auch die Skelettszintigraphie.

Rechtzeitig therapieren

Die genauen Ursachen der RA sind bis heute unbekannt. Fest steht: Bei dieser Autoimmunerkrankung richtet sich das Abwehrsystem des menschlichen Organismus plötzlich gegen den eigenen Körper und führt zu chronischen Entzündungen der Gelenkinnenhäute unter Beteiligung von Botenstoffen wie Interleukinen und Tumornekrosefak­toren (TNF-a). Im Krankheitsverlauf greifen die entzündlichen Prozesse schließlich auf umliegende (Gewebe-)Strukturen wie Knorpel, Knochen und Weichteilgewebe über und zerstören diese schleichend.

Derzeit steht den Ärzten eine große Zahl an modernen Therapeutika zur Verfügung, die sie gemäß den ACR/EULAR-Leitlinien gezielt einsetzen. »Wichtigstes Basistherapeutikum und Goldstandard ist Methotrexat«, so Kuipers.

Methotrexat (MTX) erhalten Rheumapatienten intravenös oder subcutan beziehungsweise oral jeweils nur einmal pro Woche. Die Therapie kann zu Nebenwirkungen wie Fieber, Luftnot, Reizhusten, Entzündungen der Mundschleimhaut, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall sowie selten auch zu leichtem Haarausfall führen. Bei Unverträglichkeiten und Kontraindikationen passt der behandelnde Rheumatologe die Therapie an. Zu Beginn kombiniert er MTX in der Regel mit niedrig dosiertem Prednisolon. Spricht der Patient nicht ausreichend auf diese Therapie an, setzt der Facharzt nach vier bis sechs Wochen die klassische DMARD-Kombinationstherapie bestehend aus Methotrexat plus Leflunomid beziehungsweise Methotrexat plus Sulfasalazin plus Hydroxychloroquin ein.

Lässt sich die Krankheitsaktivität mit dieser Therapie nicht ausreichend bremsen, setzt der Arzt leitliniengemäß nach weiteren drei Monaten zusätzlich einen TNF-Blocker, zum Beispiel Infliximab oder Etanercept, oder ein anderes Biological wie Abatacept oder Tocilizumab ein. Erweist sich auch dieses neue Schema innerhalb von drei bis sechs Monaten gleichermaßen als nicht ausreichend effektiv, wechselt der Facharzt das Biological oder verordnet den Antikörper Rituximab. Nach Kuipers lassen sich so lang anhaltende Remissionen erzielen, in manchen Fällen sogar ohne jede Arzneimittelgabe. Bei fehlendem Therapieerfolg müsse der jeweils nächste Schritt auf der vorherigen Therapiestufe aufbauen, so Kuipers. »Ankermedikament bleibt Methotrexat.«

Eine gute Einstellung mit der DMARD-Basistherapie mache die Gabe von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) häufig überflüssig. NSAR lindern zwar Schmerzen, können das Krankheitsgeschehen jedoch nicht anhaltend und langfristig positiv beeinflussen. Zudem wird das Risiko unerwünschter gastrointestinaler Nebenwirkungen der nicht-selektiven NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und Indometacin durch die gleichzei­tige Gabe von Corticosteroiden noch erhöht. Daher dürfen die Patienten niemals ohne Absprache mit dem behandelnden Arzt NSAR in der Selbstme­dikation einnehmen. Sollte dieser die Einnahme als unumgänglich ansehen, verordnet er möglicherweise einen Protonen-Pumpen-Inhibitor (PPI) zur Ulkusprophylaxe.

Selbstheilung aktivieren

Rheuma hat viele Gesichter. Rheumatoide Arthritis ist nur eines davon. Zu den vier großen Rheuma-Hauptgruppen zählen neben den entzündlich-rheumatischen und degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen auch Weichteilrheumatismus, zum Beispiel die Fibromyalgie, und Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden wie die Gicht. Zu den seltenen Erkrankungen und Rheuma-Varianten gehören der Systemische Lupus Erythematodes und Kollagenosen.

Kunst in der Medizin ist keine Erfindung der Neuzeit. Schon griechische und römische Philosophen wie Aristoteles (384–322 v. Chr.) und Cicero (106–43 v. Chr.) beschrieben Musik, Malerei und Literatur im Umgang mit Krankheit als heilsam und tröstend. Welt­berühmte Maler wie Pierre-Auguste Renoir (1841–1919) und Alexej von Jawlensky (1864–1941), die beide unter rheumatischen Erkrankungen litten, begegneten ihrem immensen Leidensdruck durch künstlerische Schaffenskraft und Kreativität.

»Renoir könnte als Erfinder der Ergotherapie betrachtet werden. Zunehmend unter Rheumatoider Arthritis leidend, ist der große Impressionist sehr erfindungsreich gewesen«, so Kuipers. In seinen Fachvorträgen verweist der Rheumatologe stets auf das Leben und Werk des großen Künstlers und berichtet, dass Renoir seine Leinwand auf Rollen montiert hat, die über Zahnräder und alte Fahrradketten mit einer Kurbel verbunden waren. Damit konnte er seine Bilder hoch und runter bewegen und trotz steifer rechter Schulter und Rollstuhl nach und nach ausgestalten. Seine Farbpalette hatte er am Rollstuhl festgeschraubt. Landschaftsbilder, Stillleben, Porträts, Bilder von Tanzvergnügen und Familienleben: Renoir hinterließ rund 6000 Werke, als er im Alter von 78 Jahren starb.

Jawlensky hat keine Hilfsmittel genutzt, dafür jedoch vor allem kleinflächige Bilder gemalt. Fast – wie der bedeutende russisch-deutsche Expressionist selbst sagte – zeitweise »ohnmächtig vor Schmerz«, konnte er den Pinsel am Ende nur noch mit zwei Händen halten und im Sitzen mit ausgestreckten Armen arbeiten. Nur, wenn die Schmerzen ein wenig nachließen, hat er sich Stillleben in einem größeren Format zugewandt.

Aus Jawlenskys Briefen wird deutlich, dass er zumeist abends oder in den Nachtstunden malte, weil seine Schmerzen dann nachließen. »Das ist absolut logisch, wenn wir an die Chronobiologie der Symptome bei RA mit morgensteifen Gelenken denken«, kommentiert Kuipers. Die erschütternden, von großem Schmerz gekennzeichneten Krankheitsgeschichten von Jawlensky und Renoir spiegeln eindrucksvoll die Grenzen der damaligen Medizin wider.

Schatzkiste einrichten

Rheuma ist eine Erkrankung, die nicht nur die Gelenke betrifft, sondern den ganzen Menschen mit all seinen Fähigkeiten, Möglichkeiten, Perspektiven und Interessen. »Die Krankheit verändert das Leben. Nichts ist mehr wie vorher. Manches wird unmöglich, dafür öffnen sich andere Türen«, so beschreiben Rheumakranke heute auch online ihre Erfahrungen.

»Ich habe gelernt, mich nicht auf den Schmerz zu konzentrieren, sondern ihm den Raum zu geben, den er braucht, genauso wie meine Erkrankung selbst. Sie hat zwar ihren Platz in meinem Leben, ist aber nicht die Nummer 1«, so eine 54-jährige Rheuma- Patientin. Bereits mit 20 Jahren bemerkte sie erste Anzeichen ihrer Erkrankung, erhielt die Diagnose RA jedoch erst mit 40 Jahren und somit viel zu spät. Ihre Schmerzen, so die 54-Jährige, hätten im Laufe der Jahre ständig zugenommen und sie habe sich schließlich kaum noch bewegen können. Irgendwann, so schreibt sie in ihrem Erfahrungsbericht, habe sie beschlossen, sich mit ihren gesamten, noch zur Verfügung stehenden Kräften intensiv und vorrangig um ihr körperliches und seelisches Wohlbefinden zu kümmern, um wieder Freude am Leben zu finden.

Ob Kino-, Konzert- oder Theaterbesuch, ob sie sich mit Freunden trifft oder in der Selbsthilfegruppe mithilft – bei all ihren Aktivitäten habe sie stets das Bild einer Schatz­kiste vor Augen gehabt, die in guten Zeiten mit Highlights und schönen Erinnerungen gefüllt werden muss, auf die man in schlechten Zeiten zurückgreifen kann.

Ihre Erkenntnis: Diese Schatzkiste dürfe man nicht erst einrichten, wenn es ernst wird. »Dann ist es zu spät. Sie muss bereits parat stehen, wenn der Notfall kommt.« Der Rheuma-Schmerz sitze ihr noch immer tief in den Knochen, Gelenken, Sehnen und Muskeln und sie habe lernen müssen, mit den Einschränkungen zu leben. Heute betrachte sie ihr Leben als großes Geschenk. /