Offen ansprechen, sensibel beraten |
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27.08.2018 11:57 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Das Tabuthema »Inkontinenz« erfordert Fingerspitzengefühl im Beratungsgespräch. Bei älteren Menschen ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen, weshalb die Problematik auch in Verdachtsfällen mit der nötigen Behutsamkeit angesprochen werden sollte.
Trotz des hohen Leidensdrucks verschweigen viele Betroffene ihre Harninkontinenz und versuchen, sich irgendwie selbst zu helfen. Dass älteren Menschen die Körperpflege oft nicht mehr so leicht von der Hand geht, kommt erschwerend hinzu. Bei inadäquater Versorgung einer Inkontinenz können unangenehme Gerüche, Hautreizungen und Infektionen das Leben beschweren. Menschen mit schwacher Blase sind im Alltag oft stark gehandicapt und haben Angst vor sozialer Stigmatisierung. Nicht selten reagieren sie mit depressiver Verstimmung und Rückzugsverhalten, was das Risiko einer sozialen Isolation im Alter verstärkt.
Wie in der Leitlinie »Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten« unterstrichen wird, tragen Multimorbidität und Polymedikation maßgeblich zum erhöhten Inkontinenzrisiko älterer Menschen bei. Eine ganze Reihe von Medikamenten, die im Alter häufig zum Einsatz kommen, kann einer Harninkontinenz Vorschub leisten. Das betrifft unter anderem Diuretika, Cholinesterasehemmer, Betablocker, ACE-Hemmer, Benzodiazepine, Neuroleptika sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva.
Rund 40 Prozent all jener über 70 sollen harninkontinent sein. Dabei trifft es häufig Frauen. Bei ihnen stellen schon in jüngeren Jahren Übergewicht und Schwangerschaften wichtige Risikofaktoren für eine Harninkontinenz dar. Etwa die Hälfte aller Frauen über 50 haben mit unfreiwilligem Harnabgang zu kämpfen, so das Universitätsklinikum Heidelberg. Insgesamt wird die Anzahl Betroffener in Deutschland auf mehrere Millionen beziffert.
Viele von ihnen sind über die Behandlungs- und Versorgungsmöglichkeiten gar nicht informiert. Vor diesem Hintergrund kommt einem sensibel geführten Beratungsgespräch in der Apotheke eine weitreichende Bedeutung zu. Der Hinweis auf die Häufigkeit des Problems kann dabei ein Türöffner sein. Im nächsten Schritt gilt es, den Betroffenen zu vermitteln, dass eine Harninkontinenz unterschiedliche Ursachen haben kann, die abgeklärt werden müssen. Die häufigsten Formen der Inkontinenz sind Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) und Dranginkontinenz (Urgeinkontinenz), wobei es auch Mischformen gibt. Bei der Überlaufinkontinenz als weiterer Form blockiert die Blasenmuskulatur, sodass die gefüllte Blase nicht entleert werden kann.
Die Differentialdiagnostik, die bei einem erfahrenen Spezialisten erfolgen sollte, ist die Voraussetzung für eine zielgerichtete Behandlung. Optimal aufgehoben sind Betroffene in von der Deutschen Kontinenz Gesellschaft zertifizierten Kontinenzzentren, wo die Betroffenen unter anderem von der engen interdisziplinären Zusammenarbeit unterschiedlicher Experten profitieren. Im fachübergreifenden Austausch kann schnell geklärt werden, ob im individuellen Fall ein operativer Eingriff sinnvoll und erfolgversprechend ist, um das Problem zu beseitigen. Oft lässt sich heute mit minimal-invasiven Techniken viel erreichen. Wurde zum Beispiel noch vor einigen Jahren ein Prolaps des weiblichen Genitales aufwendig operiert, stellt heute die minimal-invasive Installation eines spannungsfreien Bändchens unter der Harnröhre den Goldstandard unter den chirurgischen Verfahren bei weiblicher Belastungsinkontinenz dar.
In der Regel werden aber erst die konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft, bevor man sich zu einem (minimal-)invasiven Eingriff entschließt. Außerdem macht es natürlich einen Unterschied, ob ab und zu ein paar Tropfen verloren gehen oder ob eine schwere Inkontinenz besteht. Darüber hinaus spielen das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand sowie die Bedürfnisse und Zielvorstellungen des Betroffenen eine maßgebliche Rolle bei der Therapieentscheidung.
Toilettentraining bringt´s
Bei geriatrischen Patienten eignen sich operative High-End-Methoden wie die sakrale Neuromodulation nicht, heißt es in der Leitlinie. Von großer Bedeutung sei dagegen bei älteren Menschen mit Dranginkontinenz das Toiletten- beziehungsweise Blasentraining. Auch gebrechliche ältere Menschen mit körperlichen und kognitiven Einschränkungen sprächen auf ein entsprechendes Verhaltenstraining gut an.
Menschen mit einer Dranginkontinenz sind ständig von dem Problem beherrscht, ob sie es noch bis zur nächsten Toilette schaffen. In kurzen Zeitabständen meldet sich ihre Blase mit einem starken Dranggefühl, obwohl sie nur kleine Mengen Urin enthält. Schlafstörungen und Beeinträchtigungen des sozialen Lebens sind nicht selten die Folge dieses Blasenterrors, für den sich nicht immer eine organische Ursache finden lässt. Sekundäre Dranginkontinenz kommt häufig bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Multipler Sklerose, Morbus Alzheimer und Parkinson vor.
Auf Gewürze verzichten
Beim Blasentraining lernen die Betroffenen, ihre Blasenfunktion bewusst zu kontrollieren und den Gang zur Toilette hinauszuzögern. Auch über ein modifiziertes Trinkverhalten lässt sich eine Dranginkontinenz günstig beeinflussen. Außerdem sollten Betroffene auf scharfe Gewürze und Nikotin verzichten, und eine gleichzeitig bestehende Obstipation sollte unbedingt behandelt werden.
Als Medikamente kommen bei Dranginkontinenz in erster Linie Anticholinergika wie Oxybutynin (zum Beispiel Dridase®, Oxybutynin HEXAL®) zum Einsatz, die der hyperaktiven Blase einen Dämpfer aufsetzen. Anticholinergika gibt es in verschiedenen Darreichungsformen: als Tabletten, als transdermale Pflaster sowie als Lösung, die in die Blase injiziert wird. Unangenehme Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Übelkeit, Obstipation, Herzrasen und verschwommenes Sehen können den Therapieerfolg limitieren. Besonders bei älteren Menschen ist zu beachten, dass manche Anticholinergika die Kognition negativ beeinflussen und das Sturzrisiko erhöhen. Trospiumchlorid, wie in Spasmex® oder Spasmolyt®, ist nicht liquorgängig, die Substanz hat allerdings den Nachteil, dass sie zur Dosisfindung titriert werden muss.
Als weitere Option steht bei Dranginkontinenz seit einiger Zeit die Injektion von Botulinumtoxin (Botox®, NeuroBloc®) in die Blasenmuskulatur zur Verfügung. Das Nervengift senkt den Muskeltonus der Blase, deren Speicherkapazität sich in der Folge verbessert. Der Effekt der Botulinumtoxin-Injektion hält sechs bis zwölf Monate vor, sodass der nur wenige Minuten dauernde Eingriff in entsprechenden Abständen wiederholt werden muss.
Typisch für die Belastungsinkontinenz ist ein Urinverlust beim Husten, Lachen oder Heben schwerer Gegenstände. Dabei steigt der Druck im Bauchraum an, dem der schwächelnde Schließmuskelapparat der Blase nicht standhält. Bei ausgeprägter Funktionsstörung kann auch ohne größere Belastung – etwa beim Gehen – Harn abgehen. In vielen Fällen liegt der Belastungsinkontinenz eine Beckenbodenschwäche zugrunde, die altersbedingt oder durch Schwangerschaften, Operationen und Übergewicht verursacht sein kann.
Der Abbau von Übergewicht allein kann eine Inkontinenz deutlich bessern oder gar beseitigen. Darüber hinaus hilft bei Belastungsinkontinenz ein konsequentes Beckenbodentraining, mit dem Muskulatur und Bänder des Halteapparats gekräftigt werden. Das Training sollte anfangs unter Anleitung eines erfahrenen Physiotherapeuten erfolgen (https://www.ag-ggup.de/therapeutenliste.html) und dann in den Alltag integriert werden.
Wer die Übungen regelmäßig durchführt, profitiert langfristig am meisten. Das Beckenbodentraining hilft Männern ebenso wie Frauen. Und auch im höheren Alter kann die Technik noch erlernt werden, wie die Leitlinie zur Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten unterstreicht.
Östrogenzäpfchen gegen Belastungsinkontinenz
Das Medikament der Wahl bei Belastungsinkontinenz ist der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin, zum Beispiel in Yentreve® oder Duloxetin-ratiopharm®. Viele Betroffene werden trocken unter dieser Pharmakotherapie, wobei die Kombination mit konsequentem Beckenbodentraining sinnvoll ist. Duloxetin-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schlafstörungen und Müdigkeit sind allerdings selbst bei einschleichender Dosierung häufig und schmälern die Adhärenz. Eine gute Alternative für Frauen nach der Menopause sind Östrogen-haltige Vaginalzäpfchen oder -cremes, da Östrogene auf das Urethraepithel einen stimulierenden Effekt ausüben. Eine Anwendung zwei- bis dreimal die Woche reicht in der Regel aus, um eine Belastungsinkontinenz günstig zu beeinflussen.
Hilfsmittelqualität garantieren
Ein wichtiger Aspekt des Beratungsgesprächs in der Apotheke sind Inkontinenzhilfen. Nicht selten versuchen Betroffene, sich mit normalen Slipeinlagen und Menstruationsbinden zu helfen, die für diesen Zweck völlig ungeeignet sind. Aber auch die angebotenen Inkontinenzhilfen erfüllen längst nicht immer die Ansprüche, die an ein solches Produkt zu stellen sind. Wie die Stiftung Warentest 2017 erneut bestätigt hat, haben empfehlenswerte Produkte ihren Preis. Das Problem: Gesetzliche Kassen übernehmen die Kosten für teurere Produkte häufig nicht. Damit jedoch sollten sich Betroffene nicht zufriedengeben.
Durch Ausschreibungen und Beitrittsverträge erzeugen die Kassen nach wie vor einen starken Kostendruck, der zulasten der Versorgungsqualität geht. Zwar sind die Versicherer verpflichtet, eine Versorgung mit qualitätsgesicherten Hilfsmitteln zu ermöglichen, das Drehen an der Kostenschraube geht aber weiter und lässt den erforderlichen finanziellen Spielraum nicht zu.
Inwieweit das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung die Lage nachhaltig verbessern wird, muss sich erst noch zeigen. Die Absichtserklärung des Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann, hört sich erst einmal gut an: »Wir sorgen mit diesem Gesetz dafür, dass bei Hilfsmittelausschreibungen der Krankenkassen künftig nicht mehr vorrangig der Preis, sondern vor allem Qualitätskriterien eine zentrale Rolle spielen müssen. Versicherte können demnächst immer zwischen verschiedenen aufzahlungsfreien Hilfsmitteln wählen, welche qualitativ und quantitativ dem aktuellen Stand der Medizin entsprechen.« Der GKV-Spitzenverband ist aufgefordert, bis zum 31. Dezember 2018 das Hilfsmittelverzeichnis grundlegend zu aktualisieren. Und die Krankenkassen müssen laut Gesetz künftig bei ihren Vergabeentscheidungen auch Produkte berücksichtigen, die über die Mindestanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses hinausgehen.
Außerdem ist nun sogar gesetzlich festgeschrieben, dass im Fall einer Inkontinenz eine ausführliche Beratung über Inkontinenzhilfen erfolgen muss – für Apotheker und PTA eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Es gibt für Männer und Frauen unterschiedliche Hilfsmittel wie Einlagen, Vorlagen und Pants, die für unterschiedliche Schweregrade der Inkontinenz ausgerichtet sind, zum Beispiel Param Ladies Premium extra Vorlagen, MoliMed® form men, Tena Men Active Fit Pants.
In punkto Sicherheit bilden Saugfähigkeit und Geruchsabsorption entscheidende Kriterien. Außerdem sollen Inkontinenzhilfen bequem sein und sich unter der Kleidung nicht abzeichnen. Eine gute Beratung in der Apotheke kann entscheidend dazu beitragen, die Lebensqualität der Betroffenen zu optimieren und ihnen trotz ihres Handicaps eine unkomplizierte Teilhabe am sozialen Leben zu ermöglichen. /
