Vielseitige Erkrankung, vielschichtige Therapie |
 |
21.09.2015 10:29 Uhr |
Von Daniela Hüttemann / »Wen’s erwischt, dem helfen keine guten Worte«, heißt es auf einer Website über Schuppenflechte. Stattdessen brauchen Psoriasis-Patienten fundierte Informationen, welche Auslöser sie vermeiden sollten, was zu einer guten Basis- pflege gehört und selbstverständlich wie sie die verschriebenen Arzneimittel korrekt anwenden, von der einfachen Cortison-Creme bis zum neuesten Antikörper.
Noch ist meine Psoriasis relativ leicht und nicht so hartnäckig, aber sie ist da, egal wie leicht oder schwer«, schreibt eine 17-jährige Patientin auf der Website www.psoria sis-netz.de. »Und das reicht! Ich kann nicht mehr.«
Diese äußerlich stigmatisierende Autoimmunerkrankung erzeugt häufig auch schon dann sehr großen Leidensdruck, wenn Mediziner das Erkrankungsstadium als leicht einstufen. So belasten die schuppenden Stellen, die zu Beginn typischerweise an Ellenbogen und Knien, am unteren Rücken sowie an der Kopfhaut auftreten, viele Patienten nicht nur körperlich, sondern sie empfinden sie auch als entstellend. Manche Mitmenschen ekeln sich sogar vor den Betroffenen, obwohl die Erkrankung nicht ansteckend ist.
Diagnose und Auslöser
In Deutschland leiden schätzungsweise 1,6 Millionen Menschen an der einer der verschiedenen Formen der Schuppenflechte. Bei manchen zeigt sich die Krankheit bereits im Kindesalter, bei anderen erst in der zweiten Lebenshälfte. Über die Ursachen ist noch wenig bekannt, doch scheint es eine starke genetische Veranlagung zu geben. Das Immunsystem reagiert bei den Patienten wie auf eine schwere Hautverletzung und veranlasst die Haut, mehr Keratinozyten zu produzieren, was zu den typischen Symptomen Schuppung, Rötung und Juckreiz führt. Verschiedene Erkrankungen oder Reize können das Krankheitsgeschehen negativ beeinflussen oder sogar auslösen (siehe Kasten).
Rund 80 Prozent der Patienten leiden unter der Grundform der Schuppenflechte, der Psoriasis vulgaris. Hierbei breiten sich die schuppenden Stellen mit der Zeit aus, zum Beispiel auf Hände und Füße, Nägel oder den Kopf, manchmal auch auf den gesamten Körper. Mediziner unterscheiden eine Vielzahl verschiedener Psoriasis-Arten. Da diese zum Teil unterschiedlich behandelt werden, ist die exakte Diagnose durch einen Dermatologen wichtig.
Die Behandlung richtet sich neben der Art vor allem nach dem Schweregrad der Psoriasis. Bei leichten Formen verordnet der Hautarzt nur äußerlich anwendbare Arzneimittel. Dehnt sich die Schuppenflechte dennoch zunehmend aus oder spricht der Patient darauf nicht an, kommt zunächst eine UV-Therapie hinzu. Bei großflächiger Ausbreitung stehen oral einzunehmende Medikamente und als letzte Möglichkeit Biologika zur Verfügung. Dann können die Therapiekosten pro Patient einige zehntausend Euro im Jahr betragen.
Mangelhafte Adhärenz
Wie Psoriasis-Patienten ihre Medikamente konsequent und richtig anwenden müssen, beschreibt beispielsweise eine Patientenleitlinie herausgegeben vom Deutschen Psoriasis-Bund. Allerdings ergab eine Studie, dass nur etwa 40 Prozent der Patienten ihre Therapie korrekt durchführen, vor allem wenn sie bei einer mittelschweren bis schweren Form äußerliche und innerliche Therapie kombinieren sollen. Gründe hierfür sind oft mangelnde Informationen, die Angst vor Nebenwirkungen sowie die schlechte Verträglichkeit und der hohe Aufwand. Hier hilft eine einfühlsame Beratung in der Apotheke, die Therapietreue der Patienten zu verbessern.
Grundlage jeder Therapie ist eine gute Basispflege, die die Patienten auch dann fortführen müssen, wenn sich ihr Hautbild durch die Medikamente verbessert hat. Je nach aktuellem Hautzustand eignen sich arzneistofffreie rückfettende Cremes, Salben, Lotionen oder Lösungen. Um die schuppenden Stellen für eine topische Therapie mit Arzneistoffen vorzubereiten, verordnen Dermatologen oft Produkte mit Harnstoff (3 bis 10 Prozent Urea) oder Salicylsäure. Mit der Basispflege allein lässt sich die Erkrankung nicht dauerhaft in den Griff bekommen.
Topische Therapie
Am häufigsten setzen Dermatologen Corticoide ein, die nach ihrer Wirkstärke in vier Klassen eingeteilt werden (siehe Tabelle). Welchen Wirkstoff sie wählen, richtet sich nach der betroffenen Körperstelle, dem Grad der Entzündung und weiteren verordneten Arzneimitteln. Bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis werden Corticoide der Gruppen 3 oder 4 empfohlen. Laut Leitlinie verbessern diese Arzneistoffe nach vierwöchiger, konsequenter Anwendung bei der Hälfte der Patienten die Symptome deutlich oder sie verschwinden sogar vollständig. Mit einem spürbaren Wirkeintritt ist nach ein bis zwei Wochen zu rechnen. Um Nebenwirkungen wie Hautatrophie zu vermeiden, sollten Corticoide möglichst nur phasenweise zum Einsatz kommen. Bei Corticoiden gilt immer, dass die Behandlung am Ende eines jeden Behandlungszyklus langsam ausgeschlichen werden sollte. Plötzliches Absetzen könnte einen raschen Rückfall zur Folge haben.
| Potenz | Wirkstoff und gebräuchliche Konzentration |
|---|---|
| Schwach (Gruppe 1) | Dexamethason 0,05 % Hydrocortison Hydrocortisonacetat Prednisolon |
| Mittelstark (Gruppe 2) | Clobetasonbutyrat 0,05 % Clocortolon-21-pivalat plus Clocortoloncaproat je 0,1 % Flumetason-21-pivalat 0,02 % Fluocinolonacetonid 0,01 % Hydrocortisonbutyrat 0,1 % Methylprednisolonaceponat 0,1 Prednicarbat 0,25 % Triamcinolonacetonid 0,1 % |
| Stark (Gruppe 3) | Amcinonid 0,1 % Betamethasondipropionat 0,05 % Betamethasonvalerat 0,1 % Diflucortolon-21-pentanoat 0,1 % Fluocinolonacetonid 0,025% Fluocinonid 0,05 % Fluocortolon-21-pivalat plus Flucortoloncaproat je 0,025 % Fluticasonpropionat 0,05 % Halcinonid 0,1 % Mometasonfuroat 0,1 % |
| Sehr stark (Gruppe 4) | Clobetasolpropionat 0,05 % |
Wirkstärke der topisch genutzten Corticoide
Nach: Aktories, Förstermann, Hoffmann, Starke: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie
Kombiniert der Arzt das Corticoid mit anderen Arzneistoffen wie Vitamin-D-Analoga, Harnstoff oder der UV-Therapie, kann er ein Corticoid niedrigerer Potenz wählen, die Therapie dafür aber länger fortführen. Bei den neueren Wirkstoffen wie Hydrocortisonbutyrat oder Prednicarbat ist das Verhältnis von Wirkspektrum zu Nebenwirkungen meist günstiger.
Vitamin-D-Analoga
Eine Alternative oder Kombinationsmöglichkeit sind die synthetisch hergestellten Vitamin-D3-Derivate Calcipotriol (zum Beispiel in Daivonex®) und Tacalcitol (in Curatoderm®). Sie können allerdings nicht mit Salicylsäure kombiniert werden, da diese die Wirkung der Vitamin-D-Analoga abschwächt. Wie bei den Corticoiden bessern sich die Symptome meist erst nach ein bis zwei Wochen täglicher Applikation deutlich. Bei etwa 30 bis 50 Prozent der Patienten heilen die behandelten Stellen nach vier- bis achtwöchiger Therapie weitgehend oder komplett ab. Bei leichten Psoriasis-Formen ist die Erfolgsquote höher. Theoretisch ist die Therapie über 12 bis 18 Monate möglich.
Topische Präparate mit Vitamin-D-Abkömmlingen sind in der Regel sehr gut verträglich, allerdings reizen die Präparate manchmal besonders empfindliche Körperstellen wie das Gesicht, sodass die Haut sich rötet, brennt und juckt. Bei großflächiger Anwendung können resorbierte Mengen den Calcium-Haushalt beeinflussen, insbesondere bei Kindern. Daher sollten nicht mehr als 25 bis 30 Prozent der Körperoberfläche mit Vitamin-D-Externa behandelt werden.
Dermatologen setzen außerdem Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus (Protopic®) und Pimecrolimus (Elidel®) topisch bei Psoriasis ein, vor allem an Cortison-empfindlichen Stellen wie Gesicht und Körperfalten. Von dieser Therapie profitieren 40 bis 50 Prozent der Anwender deutlich. Allerdings sind die entsprechenden Fertigpräparate nur bei Neurodermitis zugelassen und sie stehen unter Verdacht, das Lymphom- und Hautkrebsrisiko leicht zu erhöhen. Daher dürfen diese Medikamente nicht mit einer Lichttherapie kombiniert werden.
Achtung vor Verfärbungen
Einer der ältesten Arzneistoffe gegen Schuppenflechte ist Dithranol (auch Cignolin oder Anthralin genannt, in Micanol® und Psoradexan®). Die Therapie beginnt einschleichend. Entweder sollen die Patienten das Präparat ein- bis zweimal täglich kurz oder höher konzentriert nur einmal täglich eine Minute lang kurz einwirken lassen und anschließend abwaschen. So oder so sollte der Wirkstoff möglichst nur über vier bis sechs Wochen zum Einsatz kommen. Die Wirkung tritt nach zwei bis drei Wochen ein. Dithranol kann mit Calcipotriol, Salicylsäure und Harnstoff sowie mit Lichttherapie kombiniert werden. Rötet sich die Haut gering bis mäßig, ist das ein Zeichen für den Therapieerfolg. Erst wenn sie sich stark rötet oder brennt, sollte die Konzentration nicht weiter gesteigert oder das Intervall unterbrochen werden. Wichtig zu wissen: Dithranol verfärbt die Haut, Kleidung und auch Sanitäreinrichtungen.
Bei Präparaten und Rezepturen mit hoch gereinigtem Steinkohleteer tritt die Wirkung erst nach vier bis acht Wochen ein, eine Langzeitanwendung wird nicht empfohlen. Da Teer die Haut lichtempfindlicher macht, erhöhen die Präparate die Sonnenbrandgefahr. Die gezielt eingesetzte UV-Therapie kann die Wirkung von Teer-Präparaten jedoch verstärken. Als Monotherapie reicht Teer laut Patientenleitlinie meist nicht aus und wird daher nicht empfohlen. Auch Teer verfärbt Haut und Wäsche.
Immunsystem unterdrücken
Für die Gabe systemischer Medikamente sind Ausmaß und Lebensqualität des Patienten ausschlaggebend. Erst wenn die topische Therapie in Kombination mit Lichttherapie nicht ausreicht, kommen systemisch wirkenden Medikamente wie Methotrexat, Dimethylfumarat, Acitretin und Ciclosporin hinzu. Die Arzneistoffe wirken meist frühestens nach einem Monat. Alle unterdrücken das Immunsystem und gehen daher mit entsprechenden Nebenwirkungen einher, zum Beispiel Schäden an Leber, Nieren oder den blutbildenden Zellen des Knochenmarks. Daher müssen das Blutbild und die Leber- und Nierenwerte regelmäßig überprüft werden. Schwere Vorerkrankungen dieser Organe gelten als Kontraindikationen.
Methotrexat (MTX, in Lantarel® und Generika) erhalten die Patienten einmal wöchentlich intravenös, subkutan oder oral. Die Dosierung liegt bei 15 bis 25 mg pro Woche. Die Wirkung tritt meist nach vier bis acht Wochen ein. Bei etwa 60 Prozent der Anwender bessern sich die Hautsymptome deutlich. Da MTX die Nieren und die Leber schädigen kann, sollten die Patienten keinen Alkohol trinken.
Fumarate bewirken bei etwa 50 bis 70 Prozent der Patienten nach rund sechs Wochen Behandlung weitgehende Symptomfreiheit. Die Behandlung mit Dimethylfumarat (Fumaderm®) beginnt einschleichend. Da die Substanz individuell dosiert wird, müssen die Patienten ein genaues Einnahmeschema befolgen.
Zur Therapie schwerer Psoriasis- Erkrankungen ist auch das Immunsuppressivum Ciclosporin als Kapsel oder Trinklösung zugelassen. Die Dosis beträgt 2,5 bis 5 mg pro kg Körpergewicht. Auch hier bessern sich die Symptome bei etwa 50 bis 70 Prozent der Patienten erst nach etwa vierwöchiger Einnahme. Die Liste unerwünschter Wirkungen, Kontraindikationen und Interaktionen ist sehr lang.
Eine untergeordnete Rolle spielen Retinoide wie das Vitamin-A-Derivat Acitretin (Acicutan® und Neotigason®), da sie nur einem kleinen Teil der Behandelten helfen und als Monotherapie meist nicht ausreichend wirksam sind. Die tägliche Dosis beträgt meist 0,3 bis 0,8 mg pro kg Körpergewicht. Die Wirkung tritt nach vier bis acht Wochen ein. Da sie teratogen wirken, dürfen Ärzte Retinoide Frauen im gebärfähigen Alter nur unter strengen Auflagen verordnen: Sie müssen die Frauen umfassend beraten und diese müssen zuverlässig verhüten und dürfen bis zu zwei Jahre nach der Therapie nicht schwanger werden. Die Nebenwirkungsliste ist lang. Acitretin kann unter anderem zu Sehstörungen und Bindehautentzündungen führen. Daher sollten Anwender während der Behandlung keine Kontaktlinsen tragen.
Reservespieler
Noch stärker als die oral verfügbaren Wirkstoffe greifen Biologika in das Immunsystem ein. Als Nebenwirkung sind unter anderem Reaktionen an der Einstichstelle und schwere Infektionen möglich. Daher kommen sie in der Regel nur unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle bei denjenigen Patienten zum Einsatz, denen die anderen Therapiemöglichkeiten nicht geholfen oder die diese nicht vertragen haben. Einige schwere Vorerkrankungen und bestehende Infektionen gelten als Kontraindikation. Während der Behandlung mit einem Biologikum darf der Patient keinen Lebendimpfstoff erhalten. Andere Injektionen sollten möglichst an nicht erkrankten Körperstellen erfolgen.
Als erstes Biologikum wurde 2004 das Fusionsprotein Etanercept (Enbrel®) zur Behandlung mittelschwerer und schwerer Psoriasis vulgaris zugelassen. Es bindet den Entzündungsmediator Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α). Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen normalerweise 25 mg zweimal oder 50 mg einmal wöchentlich. Die Wirkung entfaltet sich nach vier bis acht Wochen. Bis zu 50 Prozent der Behandelten wird weitgehend symptomfrei.
2005 kam der monoklonale Antikörper Infliximab (Remicade®) hinzu. Er bindet ebenfalls an TNF-α. Während die Patienten Etanercept selbst applizieren können, muss der Arzt alle acht Wochen 5 mg pro kg Körpergewicht Infliximab als Infusion verabreichen. Infusionsreaktionen sind möglich. Die Wirkung tritt bereits nach ein bis zwei Wochen ein. Bei mehr als 80 Prozent der Behandelten schlägt die Therapie gut an.
Seit 2007 steht mit Adalimumab (Humira®) ein weiterer TNF-α-Blocker zur Verfügung. Diesen Antikörper können die Patienten alle zwei Wochen selbst subkutan in einer Dosis von 40 mg injizieren. Mit einem Wirkeintritt ist nach vier- bis achtwöchiger Therapie zu rechnen. Bis zu 80 Prozent der Behandelten verspürt eine deutliche Besserung.
Im Jahr 2009 kam der monoklonale Antikörper Ustekinumab (Stelara®) auf den Markt. Dieser richtet sich nicht gegen TNF-α, sondern Interleukin-12 und Interleukin-23. Nach der ersten subkutanen Applikation wird das Präparat einmal nach vier Wochen und dann alle zwölf Wochen gespritzt. Die Wirkung setzt nach sechs bis zwölf Wochen ein. Die Dosierung beträgt 45 mg bei Patienten bis 100 kg Körpergewicht und 90 mg bei schwereren Patienten. Bis zu 75 Prozent der Behandelten erreicht eine weitgehende Linderung.
Neue Erstlinientherapie
Seit Juni dieses Jahres neu auf dem Markt ist Secukinumab (Cosentyx®), ein Interleukin-17A-Inhibitor. Als erstes Biologikum hat die Europäische Arzneimittelbehörde das Medikament zur systemischen Erstlinientherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis zugelassen. Das gilt als ungewöhnlich, denn die anderen gentechnisch hergestellten Medikamente dürfen Ärzte erst verordnen, wenn die oralen Medikamente nicht ausreichend wirken, der Patient sie nicht verträgt oder Kontraindikationen vorliegen. Ein Grund für diese Entscheidung dürfte das umfassende Studienprogramm sein. Dabei konnte der Hersteller zeigen, dass der neue Wirkstoff bei vergleichbarem Sicherheitsprofil allen anderen Biologika überlegen war, insbesondere bei besonders schwer betroffenen Patienten. Secukinumab muss der Patient subkutan mit Fertigpen oder -spritze applizieren. Die ersten fünf Dosen von jeweils 300 mg (entspricht zwei Pens oder Spritzen) erfolgen im Abstand von jeweils einer Woche, dann einmal monatlich. Die Wirkung setzte in den Studien relativ schnell ein. Nach zwölf Wochen erreichte ein Großteil der Teilnehmer fast oder sogar vollständige Symptomfreiheit, selbst schwer betroffene Patienten.
Secukinumab dürfte nicht das letzte neue Biologikum sein. Da Immunologen das Krankheitsgeschehen langsam besser verstehen, entwickelt die Pharmaindustrie derzeit weitere zielgerichtete Arzneistoffe für Psoriasis-Patienten. Damit besteht Hoffnung, dass aus einer chronischen Erkrankung mit hohem Leidensdruck eine gut therapierbare, wenn auch in absehbarer Zeit nicht heilbare Erkrankung wird, mit der ein Großteil der Betroffenen symptomfrei leben kann. /
Psoriasis
Lesen Sie zum Themenschwerpunkt auch die Beiträge
Jojobaöl: Kein Öl, sondern eigentlich ein Wachs
