Bei Parodontitis leidet der ganze Körper

Die Parodontitis ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit und stellt eine Gefahr für den ganzen Körper dar. In Deutschland leiden etwa 20 Millionen Menschen daran. Das Risiko steigt mit dem Alter. Von den 34- bis 44-Jährigen haben bereits mehr als die Hälfte eine moderate oder schwere Parodontitis entwickelt, bei den Senioren im Alter von 65 bis 74 Jahren zwei Drittel. Veranlagung kann eine Rolle spielen. In seltenen Fällen können bereits Kinder und Jugendliche erkranken. Bei ihnen kann die Krankheit besonders schnell voranschreiten. Risikofaktoren sind mangelnde Mundhygiene, ein geschwächtes Immunsystem, Rauchen oder Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus. Das tückische an der Krankheit ist, dass sie oft lange nicht erkannt wird.

Das Geschehen bei einer Parodontitis ist komplex. Es bedingen sich eine bakterielle Infektion und eine Entzündungsreaktion gegenseitig. Die Erkrankung entwickelt sich schleichend, verläuft progredient und beginnt mit einer Zahnfleischentzündung (Gingivitis). Die Gingivitis unterscheidet sich von der Parodontitis darin, dass die inflammatorischen Prozesse auf das Zahnfleisch (Gingiva) beschränkt und die Veränderungen reversibel sind. »Beide Erkrankungen sind oft nicht einfach zu erkennen«, sagt Professor Dr. Bernadette Pretzl, Generalsekretärin der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie e. V. (DG PARO) in Regensburg gegenüber PTA-Forum. »Am ehesten bemerken Patienten eine erhöhte Neigung zu Zahnfleischbluten. Das Zahnfleisch kann auch geschwollen und gerötet sein.«

Die Zahnfleischentzündung lösen Bakterien aus, die sich oberflächlich auf den Zähnen, am Zahnfleischrand und in den Zahnzwischenräumen befinden. Der dentale Biofilm (Plaque) besteht aus Eiweißen, Polysacchariden, Zellbestandteilen und Mikroorganismen. Er entwickelt sich aus den weichen Zahnbelägen, die sich täglich auf den Zähnen bilden. Wenn die Mundhygiene nicht ausreicht, können sich weitere Bakterien, Speichelbestandteile und Nahrungsreste an die Beläge anlagern. Der Plaque verhärtet und lässt sich nicht mehr leicht entfernen. Wenn sich mineralische Speichelbestandteile wie Calciumsalze anlagern, wird der Plaque schließlich zu Zahnstein, den nur noch ein Zahnarzt entfernen kann. Die Bakterien im Biofilm können eine Entzündung des Zahnfleischs verursachen, die sich schließlich chronifizieren und auf den Zahnhalteapparat (Parodontium) übergehen kann. Wird solch eine Gingivitis behandelt, ist sie vollständig reversibel.

Bei der Parodontitis lockert sich der Verbund zwischen Zahnhalteapparat und Wurzeloberfläche. In den Spalt nisten sich Bakterien ein. Parodontopathogene Keime setzen zytotoxische Substanzen und proteolytische Enzyme wie Proteasen und Kollagenasen frei. Diese zerstören allmählich den Zahnhalteapparat. Zusätzlich werden die Strukturen durch die Immunantwort des Organismus geschädigt. Die Entzündung dringt tiefer in die Tasche ein und es geht immer mehr parodontales Gewebe verloren. Der Spalt zwischen Zahnfleisch und Zahn wird tiefer. Während bei gesunden Zähnen das Zahnfleisch bis zur Schmelz-Zement-Grenze des Zahnes reicht, vergrößert sich die Distanz bei geschädigtem Gewebe. Zahnärzte messen den Attachmentverlust als sogenanntes CAL (klinisches Attachmentlevel, Clinical Attachment Level). Radiologisch können sie einen Konchenabbau nachweisen. 

Im Mundraum bereiten freiliegende Zahnhälse Beschwerden und stören kosmetisch. Wenn Zähne verloren gehen, beeinträchtigt das die Kaufunktion und die Ästhetik. Eine systemische Gefahr geht von Entzündungen und Abszessen in den Zahnfleischtaschen aus. Sie bilden ein Reservoir für Bakterien. Die Erreger können sich über die Blutbahn im Körper ausbreiten und Organe wie Herz oder Nieren angreifen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen parodontalen Infektionen und systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus und kardiovaskulären Erkrankungen. Bei werdenden Müttern können die Infektionen Schwangerschaftskomplikationen Vorschub leisten.

Die Parodontitis kann in den Stadien I bis IV vorliegen. Das Stadium bestimmen Ärzte abhängig vom Schweregrad und der Komplexität der Erkrankung. Zur Behandlung gibt es die S3-Leitlinie »Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III«. Dabei handelt es sich um die deutsche Implementierung der S3-Leitlinie »Treatment of Stage I–III Periodontitis« der European Federation of Periodontology (EFP). Die Therapieempfehlungen für das Stadium IV werden aktuell für Deutschland implementiert, sie existieren ebenfalls bereits als Leitlinie der EFP.

Die erste Therapiestufe erfolgt unabhängig vom Stadium und erfordert die aktive Mitarbeit des Patienten. Der Zahnarzt klärt zunächst über die Erkrankung, ihre Ursachen und Therapiemöglichkeiten auf. Dann befreit er die Zähne von allen erreichbaren weichen und harten Belägen. Anschließend werden die Zähne poliert, damit sich Bakterien nicht gleich wieder anheften. Diese Hygienephase der Parodontitisbehandlung verringert die Bakterienmenge und drängt die oberflächliche Entzündung zurück.

Das Praxisteam leitet den Patienten an, wie er selbstständig zu Hause den supragingivalen Biofilm entfernen kann und Risikofaktoren am besten kontrolliert. Dabei ist das Zähneputzen die wichtigste Maßnahme. Dieses kann entweder mit einer Hand- oder einer elektrischen Zahnbürste erfolgen. Fachkräfte beim Zahnarzt erklären effektive Putztechniken und worauf Patienten bei der Zahnpflege zu Hause achten sollten. Dabei dürfen sie die Zahnzwischenräume nicht vernachlässigen, weil eine Parodontitis in der Regel zwischen den Zähnen beginnt. Zur Reinigung eignen sind Interdentalraumbürsten am besten. Die Borstengröße sollte auf den Zahnzwischenraum abgestimmt sein. Die meisten Patienten brauchen die winzigen Bürsten in verschiedenen Größen. Mit den Zahnzwischenraumbürsten lassen sich eingeklemmte Speisereste und versteckte Beläge effektiv und schonend entfernen. Die Approximalkontakte, also die Berührungspunkte zweier benachbarter Zähne, lassen sich mit Zahnseide reinigen.

Die mechanischen Maßnahmen können antimikrobielle Wirkstoffe ergänzen. Sie gibt es in verschiedenen Darreichungsformen wie Zahnpasten oder Mundspüllösungen. Sowohl gegen orale grampositive als auch gramnegative Keime wirken Chlorhexidin-Spülungen (wie Chlorhexamed^® 0,1 % und 0,2 % oder Dynexidin^® Forte 0,2 %). Bei der Beratung ist der Hinweis wichtig, dass sich bei regelmäßiger Benutzung die Zähne und Zunge verfärben können. Eine dauerhafte Anwendung von Spüllösungen wird nur bei Patienten mit körperlichen oder geistigen Einschränkungen empfohlen, die eine Unterstützung für die mechanische Reinigung benötigen. Eine ebenfalls desinfizierende Wirkung haben Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen (wie Listerine^®). Wichtig ist, dass Mundspüllösungen weder das Zähneputzen noch die Reinigung der Zahnzwischenräume ersetzen.

Die nützlichen Bestandteile der Mundflora können durch starke Antiseptika und/oder zu intensive Anwendung gestört werden. Eine Überwucherung mit Pilzen wie Candida oder eine ungünstige Beeinflussung des Mikrobioms kann die Folge sein. Bei der Beratung kann auch auf enthaltenen Alkohol hingewiesen werden. Er wirkt zwar ebenfalls desinfizierend und reduziert Plaque, reizt aber das Zahnfleischepithel. Patienten mit Unverträglichkeiten schauen sich am besten die weiteren Inhaltsstoffe wie Geschmacksmittel, Konservierungsstoffe und Farbstoffe genau an.

Auf der zweiten Therapiestufe geht es darum, die Ursache der Parodontitis zu bekämpfen. Unter lokaler Betäubung entfernt der Zahnarzt die bakteriellen Beläge von den Wurzeloberflächen unterhalb des Zahnfleischsaumes und subgingival in den Zahnfleischtaschen (nicht chirurgische subgingivale Instrumentierung). Bei einem schweren Verlauf (generalisiertes Stadium III) kann die Gabe von Antibiotika, beispielsweise die Kombination aus Amoxicillin und Metronidazol, indiziert sein. Patienten nehmen diese systemisch in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der subgingivalen Reinigung ein. Antibiotika sollen gemäß Leitlinie jedoch nur sparsam eingesetzt werden und sind jungen Hochrisikopatienten mit rascher Progressionsrate vorbehalten.

Systemisch wirksames subantimikrobielles Doxycyclin (SDD), lokale Bisphosphonat-Gele oder die systemische Einnahme von Bisphosphonaten sowie systemische oder lokale nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente sollten nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung verabreicht werden. Die Autoren der Leitlinie sehen dafür genauso wie für Omega-3-PUFAs oder lokal verabreichtes Metformin-Gel keine ausreichende Evidenz. Probiotische Präparate mit Mikroorganismen wie dem Hefestamm Saccharomyces Boulardii (wie in Mikrobiom Flora Kapseln), Streptococcus salivarius K12 (wie in Omni Biotic^®  Immund, Oralflora^®) oder Lactobazillus reuteri prodentis (wie in Gum Periobalance^® Lutschtabletten) sollen das orale Mikrobiom unterstützen. Die Leitlinien-Autoren sehen den Nutzen der Produkte nicht ausreichend belegt und empfehlen sie derzeit noch nicht.

Nach einigen Wochen besuchen Patienten erneut die Zahnarztpraxis und der Arzt beurteilt, wie sich die Parodontitis entwickelt hat. Maßnahmen der dritten Therapiestufe (Zahnfleischoperationen) schlagen Zahnärzte vor, wenn trotz Behandlung noch nicht alle Zahnfleischtaschen beseitigt sind. Um subgingivalen Biofilm und Zahnstein auch bei besonders tiefen Zahnfleischtaschen oder im Bereich von anatomisch komplexen Flächen zu erreichen, kann ein chirurgischer Eingriff nötig sein. Unter örtlicher Betäubung reinigt der Zahnarzt die Wurzeloberflächen unter Sicht. Dabei versucht er, alle Bakterienschlupfwinkel zu erfassen. Bei der Behandlung können regenerationsfördernde Medikamente eingebracht werden. Bei einer sehr schlechten Prognose für einzelne Zähne können diese auf jeder Therapiestufe extrahiert werden. 

Auf die Behandlung folgt die unterstützende Parodontaltherapie (UPT). Dieses Nachsorgeprogramm ist lebenslang durchzuführen und darauf ausgelegt, das erreichte Behandlungsergebnis aufrechtzuerhalten. Bei regelmäßigen Nachsorgeterminen werden Zähne und Zahnfleisch kontrolliert und professionell gereinigt. Es wird ein Fluoridlack aufgetragen, der die Zähne vor Säureangriffen und Kariesentstehung schützt. Das Praxisteam weist darauf hin, wenn die Mundhygiene an einigen Stellen nicht optimal ist. Wie oft die Termine anstehen, hängt vom Schweregrad der Erkrankung und dem individuellen Risiko ab. Die PTA kann Patienten ermutigen, regelmäßig an den UPT-Sitzungen teilzunehmen. Diese tragen dazu bei zu verhindern, dass die Erkrankung wiederkehrt und sich die Zerstörung des Zahnhalteapparates fortsetzt. Eine belastende Folge der Krankheit können ästhetische Einbußen sein. Zahnfleischoperationen können möglicherweise Abhilfe schaffen. Pretzl weist zudem auf Epithesen hin. »Dieses künstliche Zahnfleisch kann die durch Parodontitis entstandenen schwarzen Dreiecke oder langen Zahnhälse überdecken.«

Parodontitis ist ein Thema, mit dem sich jeder befassen sollte, da die Mundkrankheit fast jeden treffen kann. Eine gute Mundhygiene beugt vor. »Ohne bakterielle Beläge kann weder eine Gingivitis noch eine Parodontitis entstehen«, sagt Pretzl. Idealerweise lassen Patienten mindestens ein- bis zweimal jährlich eine professionelle Zahnreinigung (PZR) durchführen. Dabei werden auch Beläge entfernt, die hartnäckig sind oder an schwer erreichbaren Stellen haften. Die PZR ist eine Privatleistung. Einige gesetzlichen Krankenkassen bezuschussen jedoch die Vorsorgemaßnahme.

Das persönliche Risiko lässt sich mit Lebensstilmodifikationen reduzieren. So haben Raucher ein bis zu siebenmal höheres Parodontitis-Risiko als Nichtraucher. Damit ist Rauchen einer der am stärksten beeinflussbaren Risikofaktoren für Parodontitis. Inhaltsstoffe des Tabaks schwächen die Abwehrkräfte und beeinträchtigen die Durchblutung. Letzteres kann ein Warnsignal für Zahnfleischprobleme, nämlich das Zahnfleischbluten, verschleiern. Die PTA kann beraten, wie eine Raucherentwöhnung gelingen kann. Einige Arzneimittel können das Parodontitis-Risiko erhöhen, etwa weil sie wie bestimmte Antidepressiva oder Antihistaminika Mundtrockenheit verursachen oder weil sie wie Immunsuppressiva die körpereigenen Abwehrkräfte beeinträchtigen. Nur bedingt beeinflussen lassen sich hormonelle Umstellungen, etwa in der Schwangerschaft, die das Zahnfleisch anfälliger machen können.

Für Menschen, die an Krankheiten wie Diabetes mellitus leiden, ist eine gute metabolische Kontrolle wichtig. Die Expertin der DG PARO weist auf Parodontitis- und Diabetes-Selbsttests hin, die jeder im Internet durchführen kann: https://selbsttest.dgparo.de und www.diabetesstiftung.de/findrisk.

Der Zusammenhang gerade zwischen Diabetes und Parodontitis ist gut untersucht. Inwiefern jedoch körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung und Gewichtsreduktion vorbeugen beziehungsweise therapeutisch helfen können, ist noch unklar. Schaden kann eine gesunde Lebensweise jedoch nicht.