Brandherde im Darm

In Deutschland leiden mehr als 400.000 Menschen an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED, englisch: inflammatory bowel disease, IBD). Die Prävalenz nimmt weltweit zu. Die Krankheiten entwickeln sich oft im jungen Erwachsenenalter, können aber ebenso Kinder und Senioren betreffen. Die häufigsten CED-Formen sind Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU). Zu beiden Krankheiten gibt es aktuelle Leitlinien der höchsten Evidenzstufe (S3-Leitlinie Colitis ulcerosa, Februar 2023 und S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn, August 2021).

Eine CED verläuft in Schüben. Den Krankheitsverlauf kennzeichnen Phasen, in denen sich die Beschwerden verschlimmern (Exazerbation) und dann wieder zurückbilden (Remission). M. Crohn betrifft bevorzugt den Dünndarm und Dickdarm, kann sich aber auf den gesamten Verdauungstrakt ausbreiten und Mund, Speiseröhre, Magen und Anus miteinbeziehen. Es werden transmural alle Schichten der Darmwand geschädigt, wobei sich entzündete und entzündungsfreie Bereiche abwechseln. Als Komplikationen können unter anderem Fisteln zwischen dem Darm und anderen Organen, Abszesse oder Stenosen (Darmverengungen) entstehen. Colitis ulcerosa befällt hauptsächlich den Dickdarm und das Rektum und da auch nur die oberflächlichen Schleimhautschichten (Mukosa und Submukosa).

Die Symptome beider Krankheiten ähneln sich. Patienten klagen über Bauchschmerzen, Durchfall und Gewichtsverlust und sind oft chronisch müde. Da diese Anzeichen recht unspezifisch sind, erhalten viele Betroffene erst spät die richtige Diagnose. Um eine CED von anderen Krankheiten wie dem Reizdarmsymptom abzugrenzen, können Informationen zur Art der Durchfälle und Schmerzen helfen. Bei CU ist der Stuhl häufig mit Blut versetzt und die Patienten leiden unter einem schmerzhaften Stuhldrang. Wochenlang anhaltende, schleimige Durchfälle und heftige Bauchkrämpfe im rechten Unterbauch weisen hingegen auf MC hin. Bei einer CED können extraintestinale Manifestationen hinzukommen, die zum Beispiel die Gelenke, Augen, Leber, Gallenwege oder die Haut betreffen. CED-Patienten haben zudem ein erhöhtes Darmkrebsrisiko.

Eine CED entsteht durch das Zusammenspiel von Umwelt- und genetischen Faktoren. Während früher vor allem Menschen in westlichen Ländern betroffen waren, erkranken nun auch immer mehr Bewohner der neu industrialisierten (»westernized«) Länder Afrikas, Asiens, Osteuropas und Südamerikas. Das deutet darauf hin, dass die Lebensweise einen Einfluss auf die Krankheitsentstehung hat. Hier werden Ernährungsgewohnheiten (industriell hergestellte, ultrahochverarbeitete Lebensmittel, viele tierische Fette und Proteine, einfache Zucker und gesättigte Fettsäuren, wenig Ballaststoffe), urbane Umgebung oder Luftverschmutzung diskutiert. Untersuchungen belegen zudem, dass Antibiotika-Behandlungen in der Jugend und bei M. Crohn das Rauchen Risikofaktoren sind.

Die immunologische Aktivierung bei CED wird heute nicht mehr auf körpereigene Strukturen zurückgeführt. Eine wesentliche Rolle schreiben Wissenschaftler den Bestandteilen des Mikrobioms zu. Die genaue Pathophysiologie ist aber nach wie vor unklar. Möglicherweise spielt eine Barrierestörung der Darmschleimhaut eine Rolle. Defekte in der Schleimhaut können dazu führen, dass Bakterien aus dem Darmlumen in Bereiche der Darmwand gelangen, wo sie nicht hingehören. Das Immunsystem erkennt sie dort als fremd und bekämpft sie.

Belegt ist, dass bei CED eine Dysbiose im Darm vorliegt. Diversität und Häufigkeit von Bakterienarten sind bei den Patienten verändert, sodass zum Beispiel die Häufigkeit pathogener Bakterien zunehmen kann. Unklar ist, ob das Ursache oder Folge der Erkrankung ist. Eine weitere Frage ist, wie der Defekt in der Darmbarriere entsteht. Bei MC könnten möglicherweise antimikrobielle Peptide, sogenannte Defensine, eine Rolle spielen. Diese Schutzstoffe regulieren die Zusammensetzung der Darmflora und sorgen dafür, dass Mikroorganismen nicht in die Schleimhaut eindringen können. Bei MC-Patienten produzieren die Epithelzellen des Darms weniger Defensine als bei gesunden Menschen.

Ziel der CED-Therapie ist es, Entzündungen zu reduzieren und in der Remission auf Steroide verzichten zu können. Eine kausale Pharmakotherapie gibt es derzeit nicht. Eine tatsächliche Heilung ist allerdings bei CU möglich, wenn Patienten der Dickdarm vollständig entfernt wird (Proktokolektomie). Chirurgische Interventionen bei MC sind bei Komplikationen wie Perforationen, Stenosen, Abszessen oder symptomatischen Fisteln indiziert.

Die medikamentöse Behandlung erfolgt sowohl mit topisch als auch systemisch wirkenden Arzneimitteln. Klassiker sind 5-Aminosalicylate (5-ASA wie Mesalazin, Olsalazin, Sulfasalazin), Glucocorticoide (Budesonid, Prednison, Prednisolon) und Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin, 6-Mercaptopurin, Tacrolimus). Als moderne Therapeutika stehen bei mittelschwerer bis schwerer Krankheitsaktivität der oral einzunehmende JAK-Inhibitor Tofacitinib sowie zahlreiche Biologika zur Verfügung. TNF-alpha-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab, Golimumab), der Integrin-Inhibitor Vedolizumab und der Interleukin-(IL-12- und IL-23-)Inhibitor Ustekinumab zeigen gute Ansprechraten und wirken remissionserhaltend.

Die Wahl der Medikamente richtet sich nach dem Verlauf der Erkrankung und der Entzündungsaktivität. Ärzte können nach der Top-down-Strategie oder dem Step-up-Konzept vorgehen. Die verwendeten Arzneimittel sind bei beiden Modellen die gleichen, die Patienten erhalten sie nur in einer anderen Reihenfolge. Bei der Top-down-Strategie setzen Ärzte gleich zu Beginn die wirksamsten Medikamente ein. Wenn nach dem Step-up-Konzept vorgegangen wird, erhalten Patienten zunächst die schwächer wirksamen Medikamente und stärkere erst, wenn sich die Symptome verschlechtern.

Der Nachteil der Step-up-Strategie ist, dass die schwächer wirksamen Medikamente die Entzündungsaktivität möglicherweise nicht schnell genug eindämmen, um weitere Schäden zu verhindern. Es können Komplikationen entstehen, die operiert werden müssen. Die Top-down-Methode kann helfen, schneller in die Remission zu gelangen. Patienten laufen jedoch Gefahr, stärkere Medikamente mit mehr Nebenwirkungen einzunehmen, als sie eigentlich benötigt hätten. Biologika sind zudem teurer als andere Medikamente und ein zu breiter Einsatz ist unwirtschaftlich.

Die meisten Betroffenen werden daher nach dem Step-up-Konzept behandelt. Sie erhalten als Basistherapie Aminosalicylate. Die Substanzen wirken rezidiv-prophylaktisch, sind gut verträglich und haben einen Darmkrebs-protektiven Effekt. Der Applikationsweg richtet sich nach dem Befallsmuster der Krankheit. Einige Patienten brauchen die Medikamente in oraler Form, andere sind mit topischen Formen wie Klysmen, Suppositorien oder Schäumen besser therapiert.

Wenn sich durch Aminosalicylate die Entzündungsaktivität nicht ausreichend kontrollieren lässt, kommen Steroide wie Budesonid zum Einsatz. Auf Glucocorticoide sprechen Patienten in der Regel sehr gut an. Sie wirken schnell und im Falle von Budesonid auch lokal. Die Kurz- und Langzeit-Nebenwirkungen lassen die Arzneimittel jedoch als Mittel für die Remissionserhaltung ausscheiden. Glucocorticoide sollten daher vor allem als Schubtherapie bei Exazerbationen zum Einsatz kommen. Bei schweren Verläufen oder wenn trotz intensiver Steroidtherapie über längere Zeit keine Remission erreicht wird, können Ärzte Immunsuppressiva wie Azathioprin einsetzen. Zu beachten sind der langsame Wirkeintritt (zwei bis drei Monate), die erhöhte Anfälligkeit für Infektionen unter Therapie und mitunter schwerwiegende Nebenwirkungen.

Bei der Wahl der Medikation ist zu bedenken, dass nicht alle CED-Betroffene auf jeden Wirkstoff ansprechen. Ein »One-fits-all«-Konzept gibt es nicht. Vielmehr stimmt der Arzt die Behandlung mit dem Patienten ab, wobei Krankheitsaktivität, Befallsmuster, extraintestinale Manifestationen, Alter, Komorbiditäten, Ernährungszustand und potenzielle Nebenwirkungen beachtet werden.

Bei Kindern und Jugendlichen ist die exklusive, enterale Ernährungstherapie (EET) Induktionstherapie der ersten Wahl. Bei der EET bekommen Kinder über einen Zeitraum von meist sechs bis acht Wochen ausschließlich eine spezielle Flüssignahrung. Diese Behandlung hat sich als mindestens so erfolgreich erwiesen wie die Gabe von Glucocorticoiden und ist weitaus nebenwirkungsärmer. Ein weiterer Vorteil ist, dass die EET mögliche Defizite an Makro- und Mikronährstoffen ausgleichen kann. Ein Nachteil ist allerdings, dass es für die jungen Patienten herausfordernd sein kann, wochenlang nur Trinknahrung zu sich zu nehmen.

Bei einer CED können begleitend weitere Arzneimittel wie Analgetika, Antidiarrhoika oder Probiotika zum Einsatz kommen. Bei OTC-Arzneimitteln ist die Beratung durch das Apothekenteam wichtig. Antidiarrhoika wie Loperamid verschaffen zwar auch bei stärkerer Diarrhö Abhilfe, sollten allerdings bei schweren Fällen zurückhaltend eingesetzt werden. Es besteht die Gefahr, dass sich der Dickdarm akut erweitert (toxisches Megakolon).

Krampflösende Medikamente können die Bauchkrämpfe lindern. Bei Abdominalschmerzen und Schmerzen infolge von extraintestinalen Manifestationen etwa in den Gelenken können Patienten nach Analgetika fragen. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Ibuprofen sind nur bedingt geeignet, da sie die Krankheit verschlimmern und Exazerbationen auslösen können. Je nach individueller Verträglichkeit sind Paracetamol, Metamizol und kurzzeitig Opioide zu bevorzugen.

Da bei einer CED eine Dysbiose vorliegt, ist der Gedanke naheliegend, die Darmflora mit Probiotika wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Die therapeutische Wirkung von probiotischen Präparaten ist allerdings nicht belegt. Der apathogene Escherichia-coli-Stamm Nissle 1917 könnte allerdings eine Alternative zu Aminosalicylaten für die Remissionserhaltung sein. Wissenschaftler zeigten 2015 im Rahmen einer Metaanalyse, dass E. coli Nissle 1917 die beschwerdefreie Phase genauso gut aufrechterhalten konnte wie Aminosalicylat.

CED-Patienten sind anfällig für Mikronährstoffdefizite. Diese können infolge von Durchfall, Malabsorption oder unzureichender Nahrungsaufnahme entstehen. Regelmäßig, mindestens einmal pro Jahr, sollten sie daher beim Arzt ihr Blut auf Mängel kontrollieren lassen. Besonders sollte auf Eisen, Vitamin D, Folsäure, Calcium, Zink und Selen geachtet werden. Der häufig auftretende Vitamin-D-Mangel erhöht das Osteoporoserisiko und kann sich negativ auf den klinischen Verlauf sowie das Therapieansprechen auswirken. Ein Eisenmangel betrifft bis zu 90 Prozent der Patienten. Oral aufgenommene Eisensalze könnten jedoch wegen ihrer gastrointestinalen Nebenwirkungen die Krankheitsaktivität verstärken und das Mikrobiom beeinflussen. Eine intravenöse Eisenersatztherapie ist daher für die meisten Patienten die bessere Wahl.

Für den Behandlungserfolg ist die Adhärenz der Patienten entscheidend. Die Therapietreue lässt jedoch gerade in Phasen, wenn die Krankheit inaktiv ist, oft nach. Das Apothekenteam kann darauf hinweisen, dass Tabletten regelmäßig einzunehmen sind, um keinen Rückfall zu riskieren. Hilfreich können auch Erinnerungen an Schutzimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen sein. Impfungen schützen CED-Patienten genauso verlässlich wie andere Menschen. Eine CED erhöht auch nicht das Risiko für Impfnebenwirkungen.

Vorsorgeuntersuchungen sind wichtig, da die Patienten ein erhöhtes Krebsrisiko haben. CED selbst macht anfälliger für Darmkrebs. Dieser ist im Frühstadium gut behandelbar. Regelmäßige Koloskopien zur Darmkrebsvorsorge tragen zur Früherkennung bei. Azathioprin, Ciclosporin, Methotrexat, Sulfasalazin und TNF-alpha-Inhibitoren erhöhen die Lichtempfindlichkeit der Haut. Patienten lassen am besten einmal im Jahr ihre Haut von einem Dermatologen untersuchen, um Hautkrebs früh zu erkennen. Bei UV-Exposition nutzen sie ein Mittel mit mindestens Lichtschutzfaktor 50.

Viele Patienten wünschen sich Tipps zur Lebensführung, um mit ihrer CED besser umgehen zu können. Rauchen kann bei MC-Patienten die Anzahl der Schübe erhöhen. Ihnen ist eine Nikotinabstinenz nahezulegen. Anders verhält es sich bei Colitis ulcerosa. Hier kann ein Rauchverzicht sogar Krankheitsschübe begünstigen. Achtsamkeits- und Entspannungsübungen sowie Yoga können helfen, im Alltag besser mit Stress umzugehen. Das kann sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken.

Es gibt keine allgemein empfehlenswerte (Eliminations-)Diät für alle Patienten mit CED. Vielmehr sollte jeder Betroffene so essen, dass er seinen Nährstoffbedarf deckt und den Krankheitsverlauf nicht negativ beeinflusst. Liegen Unverträglichkeiten etwa gegen Lactose, die sogenannten FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide und Polyole) oder Gluten vor, reduzieren oder meiden Patienten die Aufnahme. Wenn bestimmte Gewürze, frittierte oder ballaststoffreiche Produkte schlecht vertragen werden, berücksichtigen Betroffene das bei der Wahl ihrer Speisen ebenfalls.

Es ist wichtig für CED-Patienten, mit ihrer Krankheit leben zu lernen, da sie diese meist nicht mehr loswerden. Dabei kann es helfen, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen. Foren im Internet und Selbsthilfeinitiativen vor Ort ermöglichen es, sich gegenseitig zu unterstützen.