Phantomschmerzen

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Das Gehirn vergisst nicht

Obwohl erste Berichte über Phantomschmerzen bereits aus dem 16. Jahrhundert stammen, wurde bis vor etwa 30 Jahren deutlich unterschätzt, wie häufig sie auftreten und welche Auswirkungen sie auf die psychosoziale Gesundheit und Lebensqualität der Betroffenen haben. Besonders belastend war für sie sicherlich die Zeit, als Mediziner überzeugt waren, Phantomschmerzen seien reine Einbildungsphänomene. Sie nahmen schlichtweg an, dass mit der Entfernung des Körperteils auch sämtliche Schmerzen erlöschen müssten. Später dominierte die Vorstellung, dass Veränderungen im Stumpf für die Schmerzen verantwortlich sein müssten. Für die Betroffenen war das nur eine kleine Verbesserung. Ihnen wurden mitunter Nachoperationen oder weitere Amputationen nahegelegt.

Heute weiß man, dass mehrere Mechanismen für die Entstehung von Phantomschmerzen verantwortlich sind. Eine entscheidende Rolle kommt der Neuroplastizität zu: Im sensomotorischen Cortex, dem Teil der Gehirnrinde, der für das Fühlen zuständig ist, sind alle Körperregionen und Körperteile abgebildet. Daran verändert auch eine Amputation nichts. Allerdings wird die Gehirnregion nach dem Eingriff umorganisiert. Das Gehirn registriert, dass jenes Areal, welches das amputierte Körperteil darstellt, keinen Input mehr erhält und schickt Impulse aus benachbarten Arealen dorthin. Je ausgeprägter diese sind, umso stärker ist der Phantomschmerz. Auch Hirnregionen, die für die Bewertung von Schmerzen verantwortlich sind, verändern sich nach der Amputation.

Eine weitere Rolle spielen Schmerzen im amputierten Körperteil vor dem Eingriff. Sie können bereits ein zentrales Schmerzgedächtnis ausgebildet haben, das auch nach der Amputation bestehen bleibt. Als Risikofaktor gelten zudem nicht ausreichend behandelte Schmerzen nach der Operation. Emotionale Belastung und Stress können Phantomschmerzen verstärken und dazu beitragen, dass die Schmerzen stärker empfunden werden.

Phantomschmerzen werden heute zur Gruppe der neuropathischen Schmerzen gezählt. Sie können in Art und Ausmaß variieren, treten jedoch nach 50 bis 85 Prozent aller Amputationen auf. Und zwar unabhängig davon, ob es sich um geplante Eingriffe oder Behandlungen nach schweren Unfällen handelt. Etwa 15 Prozent der Betroffenen leiden unter schweren Phantomschmerzen.

Der Zeitpunkt, ab dem Phantomschmerzen auftreten, ist variabel. Während einige sie bereits unmittelbar nach dem Eingriff wahrnehmen, bemerken andere die Schmerzen erst nach einigen Wochen oder sogar Jahren. Die Art der Schmerzen reicht von einschießend, messerstichartig oder elektrisierend über brennend und krampfartig bis hin zum Dauerschmerz. Dieser kann zusätzlich von intermittierenden, einschießenden Schmerzen begleitet werden.

Typisch ist das Auftreten von Phantomschmerzen nach der Amputation von Extremitäten, sie werden aber auch nach Brust-Amputationen oder der Extraktion eines Zahnes beschrieben. Letztere zeigen sich durch einen lang anhaltenden Schmerz im Bereich des gezogenen Zahns, ohne dass der Zahnarzt eine Ursache finden kann. Da Phantomschmerzen nach Zahnbehandlungen bei Patienten weitgehend unbekannt sind, ist die Aufklärung über die Schmerzerkrankung wichtiger Bestandteil der Behandlung. Sie kann mit einem niedrig dosierten trizyklischen Antidepressivum, Entspannungsverfahren und Ausdauersport kombiniert werden. Ergänzend können Kälte- oder Wärmeanwendungen als angenehm empfunden werden. Bei hoher psychosozialer Belastung wird mitunter eine Psychotherapie empfohlen.

Für die Behandlung von Phantomschmerzen nach der Amputation von Gliedmaßen gibt es derzeit keinen Goldstandard. Vielmehr muss für jeden Betroffenen ein individuelles Konzept erstellt werden, das jedoch selbst im Therapieverlauf noch Anpassungen und Veränderungen erforderlich machen kann, wenn es keinen ausreichenden Erfolg zeigt. Die Behandlung findet idealerweise in interdisziplinären Schmerzzentren mit neuropathischer Schmerzbehandlung statt. Hier kann auch die wichtige Abgrenzung von Phantomschmerzen, Stumpfschmerzen und nicht schmerzhaften Phantomsensationen (siehe Kasten) durchgeführt werden.

Grundsätzlich stehen für die Behandlung von Phantomschmerzen medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. Die medikamentöse Erstlinientherapie besteht aus trizyklischen Antidepressiva oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern. Tritt keine Verbesserung ein, werden auch Opioide sowie Antikonvulsiva eingesetzt. Die nicht-medikamentöse Therapie zielt darauf ab, die Umorganisation des Gehirns zu verhindern oder zu beeinflussen. Dafür eignet sich das Tragen einer Prothese. Denn indem die Prothese die Funktion der amputierten Gliedmaße zumindest teilweise wiederherstellt, registriert das Gehirn weiterhin Reize, die die Umbauprozesse verhindern oder rückgängig machen können. Besonders wirkungsvoll sind in diesem Zusammenhang die sogenannten myoelektrischen Prothesen, die durch Muskelsignale des verbliebenen Stumpfes gesteuert werden.

Ähnlich wie eine Prothese wirkt das sensorische Diskriminationstraining. Hier wird der Stumpf gezielt gereizt, während der Patient die Reizung ganz bewusst wahrnehmen soll. Beim Spiegeltraining wird mit optischer Täuschung gearbeitet. Der Betroffene bewegt dabei vor einem Spiegel die verbliebene Gliedmaße. Durch die Reflexion entsteht der Eindruck, die amputierte Gliedmaße würde sich bewegen. Dem Gehirn reicht das aus, um die amputierte Gliedmaße weiterhin in der Tastrinde abzuspeichern, und der Phantomschmerz verringert sich. Ähnliches funktioniert auch mit Visualisierungsübungen, in denen Betroffene sich vorstellen, das amputierte Körperteil zu bewegen.

Darüber hinaus können Verfahren wie Biofeedback, Akupunktur, Akupressur oder Entspannungstechniken bei manchen Betroffenen eine Verbesserung erreichen. In anderen Fällen ist eine kognitive Verhaltenstherapie hilfreich.