Den Knochenabbau bremsen

Ein gesunder Knochen ist äußerst stabil, aber alles andere als ein starres Gebilde. Zwei Zelltypen – die knochenaufbauenden Osteoblasten und die knochenabbauenden Osteoklasten – machen den Knochen quasi zur Dauerbaustelle und sorgen dafür, dass sich das Gewebe Belastungen ständig anpasst oder ein Knochenbruch wieder heilen kann. So wird das menschliche Skelett etwa alle acht Jahre einmal komplett erneuert. Normalerweise hält sich der Auf- und Abbau dabei die Waage, sodass der Knochen seine Stabilität erhält. Ab etwa dem 30. Lebensjahr verschiebt sich das Verhältnis jedoch und es geht mehr Substanz verloren als hinzukommt. Bis zum 50. Lebensjahr wirken die Geschlechtshormone, die im Knochenstoffwechsel eine wichtige Rolle spielen, noch einem übermäßigen Abbau entgegen. Sinkt der Hormonspiegel im Alter, beschleunigt sich damit auch der Knochenverlust.

Geht Knochenmasse über das normale Maß hinaus verloren, ist von Osteoporose die Rede. Der Knochen wird »porös« und kann schon bei leichten Belastungen brechen. In Deutschland ist ab einem Alter von 50 Jahren jede dritte Frau und jeder fünfte Mann betroffen. Als Risikofaktoren für den beschleunigten Knochenabbau gelten neben dem Rückgang der Geschlechtshormone eine unausgewogene Ernährung, Untergewicht, häufiger Tabak- und Alkoholkonsum sowie Bewegungsmangel. Eine schlechte Calciumversorgung über Nahrungsmittel spielt eine wichtige Rolle bei Osteoporose, da der Mineralstoff in Form von Calciumsalzen die Härte der Knochen bestimmt. Manche Medikamente wie Glucocorticoide bedrohen die Knochendichte, indem sie die Calciumaufnahme im Darm vermindern und gleichzeitig die Ausscheidung über die Nieren erhöhen.

Eine Osteoporose entwickelt sich meist schleichend, ohne besondere Beschwerden zu bereiten. Manchmal bestehen anhaltende Rückenschmerzen oder die Beweglichkeit ist eingeschränkt. Oft macht sich die Krankheit erst bemerkbar, wenn schon bei geringer Belastung, wie einem leichten Sturz oder beim Heben schwerer Gegenstände, ein Knochen bricht. Betroffen sind meist Wirbel, Handgelenke sowie Oberschenkel- oder Unterarmknochen. Unbehandelt schreitet der Knochenschwund weiter fort, die Körpergröße nimmt ab und es kann sich ein Rundrücken bilden. Brüche entstehen dann mitunter auch ohne äußere Einwirkung.

Die Diagnose einer Osteoporose stützt sich neben einer körperlichen und einer Labor-Untersuchung auf die Knochendichtemessung, die den Mineralgehalt der Knochen ermittelt. Der Mineralgehalt spiegelt wider, wie viel Calcium im Knochengewebe eingelagert ist und lässt so auf die Festigkeit der Knochen schließen. Bei der Knochendichtemessung ist die Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) Standard, die an der Lendenwirbelsäule und an den Oberschenkeln durchgeführt wird. Diese spezielle Röntgentechnik ist schmerzfrei, und nur mit geringer Strahlenbelastung verbunden.

Ergibt die Messung eine Standardabweichung von mindestens 2,5 SD zum Mittelwert der Knochendichte einer 20- bis 29-jährigen Frau, liegt laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Osteoporose vor (T-Score ≤ -2,5 SD). Wenn es noch nicht zum Knochenbruch kam, spricht man bei erniedrigter Knochendichte von präklinischer Osteoporose. Hat sich bereits eine Fraktur ereignet, liegt eine manifeste Osteoporose vor.

Eine Osteoporose-Diagnostik empfiehlt der DVO Dachverband Osteologie, wenn bei Frauen nach Eintritt der Menopause oder bei Männern ab 50 Jahren das Risiko eines Knochenbruchs erhöht ist. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn in der letzten Zeit bereits eine Fraktur stattgefunden hat, der Patient öfter gestürzt ist oder bei oraler Glucocorticoid-Therapie mit einer Dosierung von mehr als 3 mg täglich über mehr als drei Monate. Ab 70 Jahren ist bei Frauen das Frakturrisiko so hoch, dass prinzipiell eine Knochendichtemessung sinnvoll ist.

Die Therapie der Osteoporose richtet sich nach dem Risiko einer Fraktur, die sich aus der Basisdiagnostik ergibt. Auch bereits erfolgte Knochenbrüche, insbesondere Oberschenkel- oder Wirbelfrakturen, werden dabei berücksichtigt. Als Basistherapie sollten Patienten täglich 1000 mg Calcium über die Ernährung aufnehmen. Auf der Website www.gesundheitsinformation.de/kalziumrechner lässt sich die persönliche Calciumversorgung über die Ernährung abschätzen. Ist diese Menge über die Nahrung nicht zu erreichen, ist eine Supplementation zu empfehlen.

Auch Vitamin D spielt bei der Prophylaxe und Therapie der Osteoporose eine Rolle, da es die Aufnahme von Calcium aus dem Darm und den Einbau in die Knochen sicherstellt. Für eine ausreichende Vitamin-D-Synthese in der Haut reicht es, zwei- bis dreimal pro Woche Gesicht, Hände und Arme unbedeckt der Sonne auszusetzen, je nach Hauttyp 5 bis 25 Minuten. Da die Vitamin-D-Versorgung jedoch gerade bei älteren Menschen oft unzureichend ist, kann Osteoporose-Patienten eine Vitamin-D-Supplementation von 800 bis 1000 I.E. täglich empfohlen werden. Eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D ist auch dann wichtig, wenn Patienten antiresorptive Medikamente als Osteoporose-Therapie erhalten, da unter Antiresorptiva das Risiko einer Hypokalzämie besteht. Sie sollte möglichst schon vor Beginn der Behandlung sichergestellt sein. Werden apothekenpflichtige Calcium- und Vitamin-D-Präparate vom Arzt verordnet, sind sie erstattungsfähig.

Eine medikamentöse Therapie ist dann zu erwägen, wenn der Arzt für die nächsten drei Jahre ein erhöhtes Risiko für einen Schenkelhalsbruch oder eine Wirbelfraktur ermittelt hat. Dabei gibt es unterschiedliche Wirkmechanismen: Antiresorptive Medikamente wie Bisphosphonate, Kalzitonin, Estrogene oder selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) hemmen den Knochenabbau. Osteoanabole Wirkstoffe wie das Parathormon-Fragment Teriparatid oder der Antikörper Romosozumab fördern dagegen den Knochenaufbau. Der in der Leitlinie von 2023 neu aufgenommene Antikörper Romosozumab ist für postmenopausale Frauen mit deutlich erhöhtem Frakturrisiko zugelassen.

Welche Therapie im Einzelfall die passende ist, hängt vom Stadium der Erkrankung und den Lebensumständen des Patienten ab. Meist kommen antiresorptive Bisphosphonate wie Alendronsäure oder Risedronsäure zum Einsatz. Sie hemmen die knochenabbauenden Osteoklasten, stärken so die Knochen und können, als Tabletten – meist einmal wöchentlich eingenommen – oder als Infusion verabreicht, das Risiko für Knochenbrüche senken.

Da orale Bisphosphonate nur schwer resorbiert werden und die Speiseröhre reizen können, sollten PTA Kunden daran erinnern, sich an die Einnahmeregeln zu halten: Die Tabletten sollen morgens auf nüchternen Magen im Stehen mit einem Glas Wasser eingenommen werden. Das Wasser sollte nicht stark calciumhaltig sein, da Bisphosphonate mit Calcium einen Komplex bilden, der nur schwer resorbiert wird. Die Tabletten sollten nicht zerdrückt oder zerkaut werden und nur kurz im Mund verweilen. Nach der Einnahme hält sich der Patient möglichst eine halbe Stunde aufrecht, also im Stehen oder Sitzen. Andere Medikamente, Lebensmittel oder Getränke darf der Patient frühestens 30 Minuten nach der Bisphosphonat-Einnahme zu sich nehmen. Bei der Einnahme von Calcium-Präparaten soll ein Abstand von mindestens einer Stunde eingehalten werden.

Ob es bei einer Osteoporose zum Knochenbruch kommt, hängt nicht allein von der Knochendichte, sondern auch von der Muskelkraft und der Gangkoordination des Patienten ab. So begünstigen Muskelschwund und ein unsicherer Gang, ob und wie jemand fällt. Körperliche Aktivität ist für Osteoporose-Patienten deshalb doppelt wichtig, da sie den Knochenaufbau stimuliert und gleichzeitig die schützende Muskulatur erhält. Im Rahmen einer Osteoporose-Therapie ist ein Bewegungsprogramm zu empfehlen, mit dem mehrmals in der Woche Kraft, Balance und Koordination trainiert werden.

Gezielte Bewegung ist auch deshalb wichtig, weil nur unter Belastung Knochenmasse aufgebaut wird. So würde ein Astronaut in der Schwerelosigkeit ohne spezielles Training pro Monat etwa 10 Prozent seiner Knochenmasse verlieren. Da auch Untergewicht ein Risikofaktor für Osteoporose ist, sollte ein Body-Maß-Index unter 20 kg/m² vermieden werden. Ist eine Gewichtsabnahme im Alter geplant, ist es wichtig, dass diese kontrolliert in Kombination mit Muskeltraining erfolgt. Auch die Versorgung mit Eiweiß wirkt sich auf das Frakturrisiko aus, sodass auf eine ausreichend eiweißreiche Ernährung zu achten ist. Bei erhöhtem Frakturrisiko wird Patienten ab 65 Jahren empfohlen, täglich mindestens 1 g Eiweiß pro Gramm Körpergewicht aufzunehmen.

Bei einigen Medikamenten ist bei Osteoporose-Patienten Vorsicht geboten, da sie das Frakturrisiko erhöhen. Dazu zählen neben Glucocorticoiden auch Protonenpumpenhemmer, SSRI-Antidepressiva, Glitazone, Antikonvulsiva, Medroxyprogesteronacetat, Aromataseinhibitoren, Antiandrogene, Heparin, Calcineurininhibitoren sowie einige Chemotherapeutika. Die Dosierung ist entsprechend sorgfältig abzuwägen. Das gilt auch für Medikamente, die das Sturzrisiko erhöhen. Der Effekt ist bei einzelnen Wirkstoffen zwar mitunter nur gering, kann in der Summe aber relevant sein. Das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte deshalb regelmäßig überprüft werden.

Eine Möglichkeit, hüftnahe Frakturen möglichst zu vermeiden, sind Hüftprotektoren. Die seitlich gepolsterten Slips absorbieren die Kraft, die bei einem Sturz auf den Knochen einwirkt oder verteilen sie auf das umliegende Weichteilgewebe. So kommt es vielleicht zu einem blauen Fleck, ein folgenreicher Knochenbruch bleibt dem Patienten im Idealfall jedoch erspart.