Der Drang zum Zwang

Abstand halten, regelmäßiges Händewaschen, desinfizieren oder Handschuhe tragen – die Corona-Pandemie stellt Menschen weltweit derzeit vor viele Herausforderungen. Was für Gesunde ungewohnt und anstrengend ist, ist für Menschen mit einem Wasch- und Putzzwang tägliche Realität. Sie leben mit der permanenten Angst, sich selbst und andere mit Krankheitserregern zu infizieren, mit menschlichen Ausscheidungen zu verunreinigen oder durch gefährliche Chemikalien zu verseuchen. In der Wahrnehmung von Zwangskranken können sich die vermeintlich gefährlichen Substanzen überall befinden. Türklinken, öffentliche Toiletten, Mülltonnen, Busse und U-Bahnen, Einkaufswägen, Schuhe, Autos, Lebensmittel… – die Liste lässt sich unendlich fortsetzen.

Auf den ersten Blick unterscheidet sich der ein oder andere Ort gar nicht so sehr von denen, die bei vielen Menschen keine Wohlfühlatmosphäre erzeugen. In der Regel reicht es Gesunden aber aus, im Umgang damit die normalen Hygieneempfehlungen einzuhalten. Im Erleben eines von Wasch- oder Putzzwang Betroffenen ist die mögliche Gefahr übermächtig. Das Berühren eines potenziell »verunreinigten« Gegenstandes löst Ängste, innere Anspannung und Ekel aus, die so stark sind, dass die Betroffenen versuchen, sie unter Kontrolle zu bringen. Dafür nutzen sie Wasch- oder Putzmaßnahmen, mit denen – in ihrer Vorstellung – alle gefürchteten Substanzen restlos beseitigt werden. Wie diese im Einzelnen dann aussehen, ist individuell sehr verschieden. Manche der Betroffenen waschen sich wiederholt die Hände, andere duschen, wechseln die Kleidung oder reinigen alle Gegenstände, die sie berührt haben. Mitunter gehört nach dem Waschen und Putzen auch noch das Desinfizieren von Haut und Gegenständen dazu. Oft folgen Betroffene dabei genau festgelegten Regeln oder Abfolgen, weshalb Experten auch von Zwangsritualen sprechen. Werden sie dabei gestört, müssen sie häufig noch einmal von vorne beginnen.

Zu Beginn einer Zwangserkrankung nehmen die Erkrankten ihre Befürchtungen und Ängste häufig als einen persönlichen Aberglauben wahr, den sie nicht als belastend empfinden. Sie können ihr Denken und Handeln weitgehend kontrollieren und führen die Zwangshandlungen nur in bestimmten Situationen aus, in denen sie eine gute Wirkung zeigen. Sie wirken zuverlässig gegen die schlimmsten Befürchtungen, bauen die Angst ab und vermitteln Sicherheit. Noch scheint alles unter Kontrolle.

Kritisch wird es, wenn die Zwänge sich ausdehnen. Nun kommen neue Ängste und Befürchtungen hinzu, durch Kontakte und Übertragungen werden immer mehr Bereiche als verunreinigt angesehen. Die Zwangshandlungen müssen immer häufiger ausgeführt werden, und die Betroffenen geraten in einen Teufelskreis. Denn je öfter sie eine Zwangshandlung ausführen, umso stärker wird der Zwang, sie zu wiederholen. Das Gefühl, sich sicher fühlen zu können, stellt sich nur mit immer mehr Aufwand ein. Menschen mit diesem Zwang kommen mit Waschen und Putzen kaum noch hinterher, verbringen Stunden im Badezimmer oder damit, die Wohnung zu reinigen. Die Kosten für Wasser, Strom und Reinigungsmittel steigen kontinuierlich. Angehörige, die im gleichen Haushalt leben, werden in die Zwangsrituale eingebunden. Sie dürfen dann beispielsweise nur noch bestimmte Teile der Wohnung betreten oder müssen sich ebenfalls aufwendigen Reinigungsritualen unterziehen, wenn sie nach Hause kommen.

Obwohl Zwangserkrankte enorme Anstrengungen unternehmen, ihr Leben unter Kontrolle zu halten, wird der Radius, in dem sie sich ohne Angstgefühle bewegen können, immer kleiner. Um den Zwang nicht noch weiter zu verstärken, ziehen sie sich oft aus ihrem sozialen Umfeld und dem Arbeitsleben zurück. In der Folge entwickeln sich bei vielen Depressionen, Panikstörungen, eine soziale Phobie oder Abhängigkeiten. Letztere sind meist das Resultat des Versuchs, die Zwänge durch Alkohol in den Griff zu bekommen.

Das Geschlechterverhältnis ist bei Zwangserkrankungen nahezu ausgeglichen, allerdings zeigen vor allem Frauen Symptome eines Wasch- und Putzzwangs. Männer leiden öfter unter Kontrollstörungen. Manchmal lassen sich konkrete Auslöser feststellen, wie etwa die Geburt eines Kindes, familiäre Konflikte oder Probleme am Arbeitsplatz. In 30 bis 50 Prozent finden sich keine Auslöser. In den meisten Fällen entwickelt sich die Erkrankung im frühen Erwachsenenalter, viele der Betroffenen kennen zwanghaftes Verhalten aber bereits aus ihrer Kindheit. Wie bei vielen anderen psychiatrischen Erkrankungen, gibt es auch bei den Zwangsstörungen keine eindeutige Erklärung, warum ein Mensch erkrankt. 

Wissenschaftler gehen heute davon aus, dass Zwangserkrankungen aus einem Zusammenspiel von biologischen sowie lern- und lebensgeschichtlichen Komponenten heraus entstehen. So konnten bei Zwangskranken Abweichungen bei der Impulsübertragung im Gehirn nachgewiesen werden. Das System, das für die exakte Ausführung einzelner Handlungen zuständig ist, ist übermäßig aktiviert. Zudem wird angenommen, dass eine Störung der Neurotransmittersysteme vorliegt. Das wird durch die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) in der Therapie bekräftigt. Auch eine genetische Komponente gilt als wahrscheinlich.

Verhaltenstheoretiker definieren Zwangssymptome als ein erlerntes Verhalten, das durch seine Konsequenzen verstärkt wird. Demzufolge geraten die eigentlichen Auslöser der Zwangshandlungen im Krankheitsverlauf zunehmend in den Hintergrund. Im Vordergrund stehen die Gefühle Sicherheit und Erleichterung, die als so positiv empfunden werden, dass der Betroffene am Ausführen der Zwangsrituale festhält. Auch die Erziehung kann in diesem System eine entscheidende Rolle spielen. 

Zwangsstörungen beeinträchtigen nicht nur das Leben der Betroffenen, sondern auch das der Angehörigen enorm. Schätzungen zufolge sucht trotzdem nur etwa ein Drittel aller Zwangserkrankten jemals einen Arzt oder Psychologen auf. Zu diesem Zeitpunkt haben die meisten Patienten bereits einen langen Leidensweg hinter sich. So vergehen laut S3-Leitlinie »Zwangsstörungen« vom Beginn der Zwangssymptomatik im Durchschnitt 7,5 Jahre, bis Patienten professionelle Hilfe in Anspruch nehmen. Die durchschnittliche Zeitspanne von der Entwicklung der Zwänge bis zum Beginn einer adäquaten Behandlung ist noch einmal länger und liegt bei 17 Jahren. Experten erklären dies in erster Linie damit, dass Zwangserkrankungen häufig nicht richtig diagnostiziert werden. So könnten Schätzungen zufolge etwa 20 Prozent der Erkrankungen in dermatologischen Kliniken auf eine Zwangsstörung zurückgeführt werden, ohne als solche erkannt zu werden.

Noch bis in die 1960er Jahre hinein galten Zwangsstörungen als kaum bis nicht behandelbar. Heute gelingt es 90 Prozent der Patienten, die eine optimale Therapie erhalten, ihre Zwänge auf ein Maß zurückzuschrauben, das mit einem normalen Leben vereinbar ist. Als Goldstandard für die Behandlung von Zwangserkrankungen gilt die sogenannte störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement. Sie wird aber nicht von allen Patienten in Anspruch genommen. Das liegt zum einen an den Patienten selbst und zum anderen an der Versorgungslage. Diese ist in Deutschland nicht ausreichend, bemängeln Experten. So führen nach Angaben der »Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V.« (DGZ) nur etwa 20 Prozent der Therapeuten eine Expositionsbehandlung bei Zwangsbetroffenen durch. Patienten, die diese Behandlung in Anspruch nehmen möchten, sollten deshalb unbedingt gezielt danach fragen. Die DGZ bietet hierzu eine telefonische Beratung an.

In der Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement werden Zwänge als ein Wechselspiel zwischen der Persönlichkeit des Betroffenen und seinem sozialen Umfeld gesehen. Zu Beginn der Therapie besprechen Therapeut und Patient, in welchen Situationen die Zwänge auftreten und von welchen Gedanken und Gefühlen sie begleitet werden. Anschließend lernt der Patient Methoden, mit denen er den Impuls zur Zwangshandlung frühzeitig erkennen und sich von ihm distanzieren kann. Ziel ist es, die Zwangshandlung nicht auszuführen. Besonders wichtig bei dieser Form der Verhaltenstherapie ist, dass der Betroffene das Ganze nicht nur theoretisch, sondern auch praktisch erfährt und übt.

Für die sogenannte Exposition begeben sich Patient und Therapeut gezielt in eine zwangsauslösende Situation. Aufgabe des Betroffenen ist es nun, mit Hilfe des Therapeuten und den gelernten Techniken die aufkommende Angst und Anspannung auszuhalten. Die Belastung für den Betroffenen ist dabei enorm. Neben Angst, Anspannung und Ekel treten häufig auch schwere Schuld- und Schamgefühle auf, die so stark sind, dass Patienten nach einem Herzinfarkt mit dieser Therapieform nicht behandelt werden können. Patient und Therapeut verbleiben während der Expositionsbehandlung so lange in der gefürchteten Situation, bis die negativen Gefühle von selbst abebben. Das kann bis zu vier Stunden dauern. Mit jeder Wiederholung der Übung erleben die Patienten jedoch, dass ihre Angst von Mal zu Mal schwächer wird und sich die Zeit, die sie aushalten müssen, verkürzt. Durch die Wiederholung tritt ein Gewöhnungseffekt ein, und Betroffene machen die Erfahrung, dass ihre Befürchtungen ausbleiben. Beides zusammen führt dazu, dass das Gehirn lernt, mit den gefürchteten Situationen neu umzugehen und sie nicht mehr als gefährlich einzustufen.

Expositionsbehandlungen nehmen viel Zeit in Anspruch und werden meist in Blöcken durchgeführt. Dabei werden die Intensität und Schwierigkeit der Übungen immer weiter gesteigert und so lange wiederholt, bis der Betroffene schließlich in der Lage ist, sie selbstständig weiterzuführen. Die Therapie wird nun wieder in ein normales Setting verlegt, ist aber weiterhin wichtig, um gemachte Erfahrungen reflektieren zu können und Unterstützung zu erhalten. Therapeuten, die Erfahrungen mit Expositionsbehandlungen haben, empfehlen, die Wohnung und das soziale Umfeld des Betroffenen in die Übungen mit einzubeziehen. Hier sind die Vermeidungstendenzen in der Regel am stärksten ausgeprägt, da die Betroffenen darauf bedacht sind, sich ohne Ängste bewegen und wohl fühlen zu können. Angehörige wiederum sind häufig in das Zwangssystem eingebunden und können somit ungewollt zu einer Aufrechterhaltung der Symptome beitragen. Wie lange die Behandlung einer Zwangserkrankung dauert, hängt neben der Schwere der Zwänge von der Motivation des Betroffenen und der Intensität der Übungen ab.

Wird eine Verhaltenstherapie abgelehnt, ist sie wegen langer Wartezeiten oder aufgrund der Schwere der Erkrankung nicht durchführbar, kann eine medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden. Das gilt auch für Patienten, bei denen durch die medikamentöse Behandlung die Bereitschaft, sich auf eine Therapie einzulassen, erhöht werden kann. Als gut belegt gilt die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI). Insbesondere bei Patienten, die zusätzlich unter Depressionen oder Angstzuständen leiden, hat sich diese Option bewährt. Für die Behandlung von Zwangserkrankungen setzten Psychiater SSRI hoch dosiert ein. Im Vergleich zu depressiven Patienten erhalten Zwangskranke die zwei- bis dreifache Menge. Durch die erhöhte Dosierung steigt die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen wie sexuellen Funktionsstörungen, Schlafstörungen, Übelkeit und Schwitzen. Häufig treten diese jedoch nur zu Beginn der Behandlung auf. Um ihnen vorzubeugen, wird in der Regel mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese langsam gesteigert. Auch die Einnahme nach dem Essen ist hilfreich.

Im Durchschnitt zeigt sich eine Wirkung nach etwa acht bis zehn Wochen. Die innere Anspannung sinkt zuerst, bis die Zwangssymptome nachlassen kann noch einmal etwas Zeit vergehen. Spürt der Patient nach zehn bis zwölf Wochen keine Veränderung, rät die DGZ, Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu halten. Das leitliniengerechte Vorgehen sieht nun vor, zunächst die Dosis des SSRI zu steigern. Bringt auch das keine Verbesserung, wird der Wechsel auf ein anderes SSRI empfohlen. Als Mittel der zweiten Wahl steht Clomipramin zur Verfügung. Es ist in seiner Wirksamkeit mit SSRI vergleichbar, zeigt aber verstärkt Nebenwirkungen. Dazu gehören neben sexuellen Funktionsstörungen, Schlafstörungen, Übelkeit und Schwitzen auch Herzrasen, Mundtrockenheit, Obstipation, verschwommenes Sehen, orthostatische Hypotonie und Müdigkeit. Andere trizyklische Antidepressiva sind in der Behandlung von Zwangsstörungen nicht wirksam.

Sprechen Patienten auf eine Therapie an, wird diese in der zuletzt wirksamen Dosis für ein bis zwei Jahre weitergeführt. Das Absetzen der Medikamente sollte schrittweise, über einen Zeitraum von mehreren Wochen erfolgen. Nach dem vollständigen Absetzen der Medikamente ist die Rückfallquote mit rund 70 Prozent allerdings sehr hoch.

Von Verfahren wie der Magnetstimulation und Elektrokrampftherapie, die mitunter bei Depressionen eingesetzt werden, rät die S3-Leitlinie »Zwangsstörungen« bei allen Zwangserkrankungen ausdrücklich ab. Eine Ausnahme bilden ausschließlich sehr schwer Betroffene, bei denen weder die Verhaltenstherapie noch die medikamentöse Behandlung Wirkung zeigen. Hier kann eine beidseitige tiefe Hirnstimulation unter kritischer Nutzen-/Risikoabwägung in Betracht gezogen werden. Derzeit wird die tiefe Hirnstimulation vor allem bei Erkrankungen wie Parkinson, zum Teil auch bei schwersten Depressionen eingesetzt.