Die »Big Four« bei Herzinsuffizienz

Ständig kurzatmig und schnell müde, schon kleine Anstrengungen wie Treppensteigen sind kräfteraubend und müssen immer wieder unterbrochen werden – die Zeichen einer Herzschwäche beginnen meist schleichend und werden oft nicht als krankheitswertig wahrgenommen. Doch unbehandelt schreitet eine Herzschwäche weiter voran und schränkt die Leistungsfähigkeit der Betroffenen zunehmend ein.

Dabei geht es nicht um ein Randphänomen: »Herzinsuffizienz ist ein globales Problem mit 64 Millionen Patienten weltweit«, sagt Dr. Amr Abdin, Oberarzt an der Medizinischen Fakultät am Universitätsklinikum des Saarlandes, im Gespräch mit PTA-Forum. In Deutschland sind bis zu vier Millionen Menschen betroffen. Die meisten sind über 70 Jahre alt. »Das Hauptproblem ist die hohe Sterblichkeit, die nach fünf Jahren Krankheitsdauer 50 Prozent betragen kann«, weiß der Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Deshalb sei es so wichtig, die Patienten optimal und frühzeitig zu behandeln.

Eine Herzschwäche ist keine eigenständige Erkrankung, sondern meist die Folge einer anderen Herzkrankheit. »In 60 Prozent der Fälle ist eine koronare Herzkrankheit (KHK) die Ursache«, sagt Abdin. Aufgrund der verengten Gefäße wird der Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Auch ein dauerhaft erhöhter Blutdruck kann durch die ständige Druckbelastung den Herzmuskel schwächen. Geht bei einem schweren Herzinfarkt viel Gewebe zugrunde, droht ebenfalls eine Herzschwäche. Schließlich können Herzrhythmusstörungen, ein Diabetes, geschädigte Herzklappen, Alkoholmissbrauch und Rauchen auf Dauer den Herzmuskel schwächen. Bei jungen Patienten muss auch eine Herzmuskelentzündung (Myokarditis) als Ursache in Betracht gezogen werden, zum Beispiel als Folge eines übergangenen Infekts.

Schnelle Erschöpfung und Luftnot bei Belastung stehen am Anfang der Erkrankung. Später ist der Herzmuskel auch leichten Anstrengungen nicht mehr gewachsen. Dann bestehen die Beschwerden schon beim normalen Laufen oder sogar im Liegen. Ein typisches Zeichen, dass etwas mit dem Herzen nicht stimmt, sind auch plötzlich dicker werdende Knöchel oder Beine. Denn wird das Blut nicht kräftig genug durch den Körper gepumpt, sammelt sich vermehrt Flüssigkeit im Gewebe und es entstehen Ödeme: Drückt man auf die Haut, bleibt eine Delle zurück.

Das Wasser sammelt sich vor allem tagsüber, wenn Patienten lange gestanden oder gesessen haben. Nachts im Liegen verteilt sich die Flüssigkeit wieder im Körper und wird von den Nieren besser ausgeschieden. Mehrere Toilettengänge in der Nacht sind deshalb nicht selten. All die Beschwerden werden von Betroffenen oft lange Zeit nicht ernst genommen oder auf das Alter geschoben. »Viele Patienten gehen zum Arzt oder kommen in die Klinik, wenn die Hauptsymptome Atemnot und Schwellungen der Knöchel oder Beine seit Wochen oder Monaten schlechter geworden sind«, sagt Abdin.

Bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz wird der Arzt zunächst anhand der Beschwerden und einer körperlichen Untersuchung die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung abschätzen: Sind die Knöchel dick, gibt es Geräusche in der Lunge, die auf eine Wasseransammlung hinweisen, sind die Venen am Hals gestaut? Erhärtet sich der Verdacht, lassen sich mithilfe eines EKG typische Veränderungen wie Herzrhythmusstörungen, Vorhofflimmern oder Durchblutungsstörungen darstellen.

Zudem gibt es einen Marker im Blut als weiteren Baustein der Diagnose: »Ist die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz hoch, bestimmen wir den NT-pro-BNP-Wert im Blut«, sagt Abdin. NT-pro-BNP (B-type natriuretic peptide) sind Eiweiße, die die Herzmuskelzellen bilden, wenn das Herz unter Druck steht. Sie sollen durch ihre diuretische und blutdrucksenkende Wirkung den Herzmuskel entlasten. Die Höhe des NT-pro-BNP-Werts gibt Auskunft darüber, ob und in welchem Ausmaß eine Herzschwäche vorliegt. Ein Wert über 125 pg/ml macht die Diagnose wahrscheinlich.

Im nächsten Schritt lässt sich mithilfe einer Ultraschalluntersuchung (Echokardiografie) die Herzfunktion genauer beurteilen und die Art der Herzinsuffizienz bestimmen. Mediziner unterscheiden dabei drei Kategorien, wobei die Ejektionsfraktion (EF), also die Pumpfunktion der linken Herzkammer, ausschlaggebend ist. Die EF bezeichnet den Prozentsatz des Blutvolumens, der während einer Herzaktion im Verhältnis zum Gesamtvolumen der Herzkammer ausgeworfen wird (siehe Kasten). Eine Röntgenuntersuchung der Brust gibt schließlich Sicherheit, dass die Atemnot keine andere Ursache wie etwa eine Lungenerkrankung hat.

»Steht die Diagnose einer Herzinsuffizienz fest, ist es wichtig, die Patienten schnell und optimal zu behandeln«, sagt Abdin. Idealerweise leitet bereits der Hausarzt die Therapie ein, der Patient sollte nicht erst lange auf einen Termin beim Kardiologen warten. Bei der Behandlung hat es in den letzten Jahren große Fortschritte gegeben, die sich in der aktualisierten Versorgungs-Leitlinie zur chronischen Herzinsuffizienz vom Dezember letzten Jahres niederschlagen. Das Kapitel zur medikamentösen Therapie wurde vollständig überarbeitet. Während bislang eine Stufentherapie auf Basis von RAS-Blockern (Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren) und Betablockern üblich war, wird jetzt bei der Herzinsuffizienz (HFrEF) eine Kombination aus vier Wirkstoffen empfohlen, die unabhängig voneinander wirken.

Bei der Viererkombination sprechen Kardiologen auch von den »Big Four« oder »Phantastic Four«: Renin-Angiotensin-System-Blocker (RAS-Blocker) wie Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) oder ACE-Hemmer, die den Blutdruck senken; Betablocker zur Senkung der Schlagfrequenz; Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten, auch Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten genannt (MRA), die Wassereinlagerungen im Körper verringern, und SGLT2-Inhibitoren wie Dapagliflozin oder Empagliflozin, die den Stoffwechsel des Herzmuskels verbessern. »Die Kombination kann die Mortalität um 30 bis 40 Prozent reduzieren und die Lebensqualität deutlich verbessern, sodass jeder Patient mit einer HFrEF, also einer Pumpfunktion unter 40 Prozent, alle vier Wirkstoffe schnell erhalten sollte«, betont Abdin.

Ist die Herzleistung mit 41 bis 49 Prozent nur leicht eingeschränkt (HFmrEF), sei ebenfalls die Vierfachkombination indiziert, auch wenn die Evidenz bei dieser Form schwächer ist. Patienten mit einer HFpEF, bei der zwar die Pumpfunktion erhalten ist, das Herz sich jedoch nicht ausreichend mit Blut füllt (diastolische Herzinsuffizienz), bekommen dagegen nur einen SGLT2-Inhibitor. Es ist bei dieser Patientengruppe das einzige evidenzbasierte Medikament. Diuretika kommen zusätzlich zum Einsatz, wenn Patienten über Luftnot und geschwollene Knöchel oder Beine klagen. Sie wirken symptomatisch, indem sie die Nieren unterstützen, vermehrt Wasser auszuscheiden, haben jedoch keinen Einfluss auf die Prognose. Die Medikation und Verlaufskontrolle orientieren sich zudem am Schweregrad der Herzinsuffizienz, die anhand der Leistungsfähigkeit des Patienten mit der NYHA-Klassifikation eingestuft wird (siehe Kasten).

Nicht immer sei die Therapie der Herzinsuffizienz optimal, sagt Abdin. »Wenn ein Patient mit schwachem Herzmuskel nur zwei von vier Medikamenten erhält, dann stimmt womöglich etwas nicht mit der Medikation«, betont der Kardiologe. Unter Umständen wurde versäumt, dem Patienten alle empfohlenen Wirkstoffe zu verschreiben. Nicht alle vier Wirkstoffe zu geben, muss gut begründet sein, zum Beispiel durch eine eingeschränkte Nierenfunktion oder einen niedrigen Blutdruck. Dennoch kann es in der Apotheke sinnvoll sein, Patienten auf ihre Medikation anzusprechen. Mitunter werden auch nicht alle verordneten Tabletten eingenommen. Da alle vier Wirkstoffe den Blutdruck senken, macht manchen Patienten ein zu niedriger Blutdruck zu schaffen. Das Apothekenteam sollte dann dazu raten, die Dosierung vom Arzt überprüfen und anpassen zu lassen.

Auch eine eingeschränkte Nierenfunktion kann sich auf die Medikation auswirken. »Die meisten Patienten mit einer Herzinsuffizienz haben gleichzeitig Nierenprobleme«, erläutert der Experte. Die Rede ist vom kardiorenalen Syndrom: Wenn das Herz nicht genug Blut pumpt, arbeiten die Nieren weniger effektiv, was sich in schlechten Nierenwerten äußert. Da in diesem Fall bestimmte Medikamente kontraindiziert sind, ist es wichtig, dass der Hausarzt regelmäßig die Nierenwerte kontrolliert. Auch den Blutdruck, die Herzfrequenz und den Kaliumwert im Blick zu behalten, ist laut Abdin ein Muss. Viele Patienten mit Herzschwäche weisen zudem einen Eisenmangel auf, bei dem eine intravenöse Eisensupplementierung zu empfehlen ist. Eine orale Supplementierung zeigt in Studien dagegen keinen Einfluss auf die Belastungsfähigkeit und Prognose der Patienten, sodass sie laut aktueller Versorgungsleitlinie keine Option darstellt. Zusätzlich zur Therapie der Herzinsuffizienz ist es immer wichtig, die zugrunde liegende Erkrankung und häufig bestehende Komorbiditäten wie Diabetes oder eine Hypercholesterolämie zu behandeln.

Bei manchen Patienten kann ein operativer Eingriff sinnvoll sein, um die medikamentöse Therapie zu ergänzen. So kommen bei Durchblutungsstörungen Stents oder Bypass-Behandlungen zum Einsatz, eine defekte Herzklappe kann operativ ersetzt werden und bei Herzrhythmusstörungen oder einem dauerhaft zu langsamen Herzschlag kann ein Herzschrittmacher implantiert werden, in schweren Fällen eventuell in Kombination mit einem Defibrillator. Selten ist das Herz so stark geschwächt, dass herkömmliche Therapien nicht reichen und eine Herztransplantation erforderlich wird. Ein neuer Therapieansatz, der am Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung entwickelt wurde, könnte künftig Patienten eine Transplantation ersparen. Dabei soll der Herzmuskel durch Implantation eines Herzpflasters mit künstlichem Herzgewebe, das aus Stammzellen gezüchtet wurde, gestärkt werden. Durch die Methode, die noch in der Erprobung ist, könnte das Herz neues Gewebe aufbauen.

Die Einnahme der vier Wirkstoffe erfolgt in der Regel zeitgleich morgens, ARNI werden zweimal täglich eingenommen, morgens und abends. Herzpatienten können ergänzend zur Medikation selbst einiges tun, um ihr Wohlbefinden zu verbessern und die Leistungsfähigkeit zu erhalten. Ein schwacher Herzmuskel bedeute nicht, dass man nicht körperlich aktiv sein könne, betont der Kardiologe. Im Gegenteil sollten Patienten regelmäßig, mindestens dreimal pro Woche, 30 Minuten Ausdauersport machen, zum Beispiel Schwimmen, zügiges Spazierengehen oder Laufen.

Bewegung kann zwar die Herzfunktion nicht verbessern, die Datenlage zeigt jedoch, dass es den Patienten besser geht, wenn sie sportlich aktiv sind. Besonders für ältere Patienten ist die Teilnahme an einer Herzsportgruppe zu empfehlen. Wer lieber auf eigene Faust aktiv wird, sollte die Intensität des Trainings mit dem Arzt besprechen. Wo die individuelle Belastungsgrenze liegt, lässt sich mit einem Belastungs-EKG ermitteln.

Manche Patienten sind sich unsicher, ob eine Reise das Herz zu stark belasten könnte. Doch selbst größere Reisen, zum Beispiel mit dem Flugzeug, sind in der Regel kein Problem: »Solange es den Patienten gut geht, sollten sie normal leben, es mit der Anstrengung jedoch nicht übertreiben«, empfiehlt der Kardiologe. Etwas aufpassen sollten Patienten mit der Flüssigkeitsbilanz. Mehr als etwa 1,5 l zu trinken, kann das Herz belasten. Wenn es im Sommer oder am Urlaubsort jedoch sehr warm wird und der Patient aktiv ist, dürfen es auch mal mehr als 2 l sein. Eine regelmäßige Gewichtskontrolle morgens nach dem Wasserlassen gibt einen guten Hinweis, um ein Zuviel an Flüssigkeit zu vermeiden. Wichtig ist, dass die individuelle Trinkmenge mit dem Arzt besprochen wird.

Bestimmte Zeichen deuten darauf hin, dass sich eine Herzinsuffizienz verschlechtert: Patienten bekommen plötzlich schlechter Luft oder berichten, in den letzten Tagen deutlich zugenommen zu haben. »Eine Gewichtszunahme von mehr als einem Kilo pro Tag ist ein deutlicher Hinweis, dass sich vermehrt Wasser angesammelt hat«, sagt Abdin. Kunden ist dann zum Arztbesuch zu raten.

Das Apothekenteam kann auch auf anderer Ebene einen wichtigen Beitrag leisten, um Patienten mit Herzinsuffizienz zu unterstützen, zum Beispiel mit regelmäßigen Blutdruckkontrollen, einer Beratung zum Rauchstopp oder Medikationsanalysen. Die Einnahme mehrerer Medikamente bei Herzschwäche kann gerade für ältere Patienten schwierig sein. Hinzu kommen Präparate zur Behandlung der Komorbiditäten.

Dass das Apothekenteam hier einen wertvollen Beitrag zur Therapietreue leisten kann, bestätigte vor einigen Jahren die deutschlandweite Multicenter-Studie Pharm-CHF (Pharmacy-based interdisciplinary intervention for patients with chronic heart failure). Dafür wurde in der Apotheke die Gesamtmedikation von Patienten mit Herzinsuffizienz analysiert und Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Doppelmedikationen ermittelt. Bei Bedarf wurde in Absprache mit dem behandelnden Arzt der Medikationsplan optimiert. Die Patienten besuchten im Abstand von ein oder zwei Wochen ihre Apotheke und erhielten ihre vorsortierten Medikamente, eine Blutdruck- und Pulsmessung.

Zudem erhielten sie eine Beratung zur Arzneimitteltherapie und den Anzeichen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Im Ergebnis verbesserte sich die Therapietreue der Patienten erheblich: Im Laufe des ersten Studienjahres waren 86 Prozent einnahmetreu im Gegensatz zu 44 Prozent zu Beginn der Studie. Für die Patienten hatte die Unterstützung durch das Apothekenteam auch eine langfristige Auswirkung: Nach zwei Jahren stellten die Forscher eine verbesserte Lebensqualität fest.