Ein drängendes Problem

Häufiges Wasserlassen, ein schwacher Harnstrahl, Restharngefühl, Nachtröpfeln oder ein plötzlicher Harndrang – all das sind typische Symptome, wenn sich die Prostata mit zunehmendem Lebensalter immer mehr Platz verschafft. Die Rede ist dann vom benignen Prostatasyndrom (BPS). Die unterhalb der Blase gelegene Drüse produziert ein Sekret, das Spermien beweglich macht, und ist gerade einmal kastaniengroß. Mit den Jahren wächst das Prostatagewebe und engt dabei die Harnröhre, die durch die Mitte der Drüse verläuft, immer mehr ein. Im Alter von 45 Jahren machte sich das bereits bei etwa 15 Prozent der Männer bemerkbar, erläutert Dr. Enno Storz von der Universitätsklinik Köln im Gespräch mit PTA-Forum.

Ab etwa dem 35. Lebensjahr beginnt das etwa 25 ml umfassende Organ, langsam zu wachsen. Zu Beginn treten nicht zwingend Beschwerden auf. Doch ab einer gewissen Größe macht sich die Drüse bei vielen bemerkbar. »Geht man davon aus, dass die Prävalenz der BPH jede Dekade um circa 15 Prozent zunimmt, ist rein rechnerisch jeder Mann im Alter von 90 Jahren von einer BPH betroffen«, führt der Urologe aus.

Es sind verschiedene Faktoren bekannt, die ein Prostatawachstum begünstigen. Eine Adipositas und einige Medikamente wie Antidepressiva, Antihistaminika oder Bronchodilatatoren können die Symptomatik verschlechtern. »Man weiß, dass es auch genetische Faktoren bei der Prostatahyperplasie gibt«, erläutert der Leiter der Sektion Endo-Urologie. Wenn bei einem Mann schon vor dem 60. Lebensjahr eine Operation aufgrund einer BPH notwendig sei, wären dafür meist familiäre Faktoren verantwortlich, und auch Angehörige würden höchstwahrscheinlich eine therapiepflichtige BPH entwickeln, sagt der Experte. Verantwortlich für die Volumenzunahme sind Androgene und verschiedene Wachstumsfaktoren, die dazu führen, dass Drüsenzellen nicht absterben und das Prostatagewebe zunimmt.

»Das Tückische ist, dass die Prostatavergrößerung schleichend kommt und deshalb oft gar nicht so recht wahrgenommen wird«, weiß Storz. Irgendwann bemerken Betroffene, dass es mit dem Wasserlassen nicht mehr so gut klappt, wie noch vor ein paar Jahren. Sie haben das Gefühl, häufiger auf Toilette zu müssen, verspüren Startschwierigkeiten, der Harnstrahl stottert und die Blase entleert sich nicht mehr vollständig oder es tröpfelt nach. Einige Patienten müssen zudem nachts vermehrt zur Toilette. Vielen Männern würde erst bewusst, dass etwas nicht stimmt, wenn der Arzt bei der Vorsorgeuntersuchung gezielt nach Beschwerden fragt, sagt Storz.

Zwar ist die Erkrankung nicht bösartig. Patienten sollten dennoch von sich aus den Hausarzt oder Urologen ansprechen, wenn sie entsprechende Symptome feststellen. Schließlich kann die Lebensqualität erheblich darunter leiden. Wer dreimal in der Nacht raus müsse, dem fehle zudem der Schlaf, um zu regenerieren, erläutert Storz. Zudem kann eine unbehandelte Prostatahyperplasie weitere gesundheitliche Probleme und organische Fehlfunktionen nach sich ziehen. So besteht ein erhöhtes Risiko für komplizierte Harnwegsinfektionen und Blutungen, es können sich Steine in der Blase bilden und es droht ein Harnverhalt. Staut sich der Harn, sind Einschränkungen der Nierenfunktion möglich, die im schlimmsten Fall in der Dialyse enden.

Eine BPH lässt sich mit einfachen Methoden diagnostizieren. Der Urologe wird den Patienten nach seinen Beschwerden fragen, eine Ultraschalluntersuchung über den Enddarm durchführen, um das Prostatavolumen zu ermitteln und den PSA-Wert im Blut bestimmen lassen. Der PSA-Test gibt die Höhe des prostataspezifischen Antigens im Blut an, einem Enzym, das bei Veränderungen der Prostata erhöht ist. Hierbei gilt es zu beachten, dass der Eiweißstoff nicht nur bei Prostatakrebs erhöht sein kann, sondern auch bei Entzündungen oder gutartigem Wachstum der Drüse. Die korrekte Interpretation des PSA-Wertes richtet sich nicht nur nach dem auf dem Laborblatt angegebenen Grenzwert und sollte durch einen Facharzt erfolgen.

In der Regel schreitet eine BPH nur langsam voran und viele Männer fühlen sich zu Beginn noch nicht so stark beeinträchtigt, als dass eine Behandlung erforderlich wäre. Sprechen keine medizinischen Gründe dagegen, ist in diesem Stadium ein kontrolliertes Zuwarten eine gängige Option. »Beschwerden, die noch nicht stark ausgeprägt sind, bessern sich bei 20 Prozent der Patienten, ohne dass eine Therapie eingeleitet ist«, weiß der Urologe. In Abstimmung mit dem Patienten kann der Arzt entscheiden, zunächst abzuwarten. Allerdings sei es wichtig, die Beschwerden mit regelmäßigen Kontrollen zu beobachten, da in 30 Prozent der Fälle im weiteren Verlauf der Erkrankung eine Operation erforderlich würde.

Bei leichteren Beschwerden geht es zunächst darum, die obstruktive Symptomatik zu lindern. Um die Obstruktion zu verringern, kommt in der Regel zunächst ein selektiver α-Blocker wie Tamsulosin zum Einsatz, der die glatte Muskulatur im Bereich der Prostata und am Blasenhals erschlaffen lässt und damit zu einer verbesserten Blasenentleerung führt. Selektive α-Blocker sind die Medikamentengruppe der ersten Wahl zu Beginn einer BPH. Die Wirkung setzt bereits innerhalb von fünf bis sieben Tagen ein. Zu beachten ist, dass die Wirkstoffe den Blutdruck senken können und besonders Patienten, die bereits andere Blutdrucksenker einnehmen, eine Hypotonie, Schwindel oder Müdigkeit entwickeln können.

Als weitere typische Nebenwirkung, die der Arzt mit dem Patienten besprechen sollte, nennt Storz die retrograde Ejakulation. Bei diesem trockenen Orgasmus wird das Ejakulat statt über die Harnröhre in die Blase geleitet und mit dem Urin ausgeschieden. Insgesamt seien α-Blocker sehr gut verträglich und ihr Nebenwirkungsprofil sei gering, erläutert Storz. PTA können Patienten, die zu niedrigem Blutdruck neigen, mit auf den Weg geben, das Präparat besser abends einzunehmen und bei Problemen mit Hypotonie mit dem Arzt zu sprechen. Wird ein Wirkstoff nicht gut vertragen, ist ein Substanzwechsel zu erwägen, da sich die Wirkstoffe im Auftreten von Nebenwirkungen unterscheiden und bei Bedarf auch eindosiert werden können.

Eine Alternative für Patienten mit einer Prostatagröße von über 40 ml sind 5α-Reduktase-Hemmer wie Finasterid oder Dutasterid. Sie verhindern, dass Testosteron in der Prostata nicht mehr in seine aktive Form, das Dihydrotestosteron (DHT), umgewandelt wird und bewirken einen selektiven Androgenentzug für die Prostata, erläutert Storz. Durch das Absenken des DHT fällt der Haupttreiber für die Prostatavergrößerung weg. Die regelmäßige Einnahme führt zu einer Reduktion der Prostatagröße, und zwar um 13 ml jährlich, und somit zu einer Besserung der Beschwerden. Patienten sollten aber darüber informiert werden, dass etwas Geduld gefragt ist, da sie eine Verbesserung erst nach 8 bis 12 Wochen wahrnehmen und die maximale Wirkung erst nach 6 bis 12 Monaten eintritt. Deshalb werden diese Medikamente meist mit α-Blockern kombiniert. Das Nebenwirkungsprofil umfasst unter anderem Libidoverlust, Erektionsstörungen, Ejakulationsstörungen oder ganz selten auch depressive Episoden. Bei androgenbedingtem Haarausfall können sie jedoch auch wieder zu Haarwuchs führen.

Studien zeigen, dass neben der Symptomverringerung auch das Risiko von Harnverhalten verringert wird und seltener operative Eingriffe notwendig werden. Für die Therapie sind auch Kombinationspräparate zum Beispiel mit dem α-Blocker Tamsulosin und dem 5α-Reduktasehemmer Dutasterid zugelassen. »Falls eine Therapie nicht vertragen wird oder keine ausreichende Wirkung zeigt, gibt es immer eine Alternative«, betont der Experte. Stehen irritative Beschwerden mit verstärkten Blasenproblemen wie Harndrang, häufige Toilettengänge oder unfreiwilliger Abgang von Urin im Vordergrund, kommen Anticholinergika wie der β3-Adrenozeptor-Agonist Mirabegron zum Einsatz. Die Therapie entspannt die glatten Muskelzellen der Blasenwand und erhöht so die Speicherkapazität der Blase.

Seit 2012 hat zudem der Phosphodiesterase-Hemmer Tadalafil in einer niedrigen Dosierung von 5 mg pro Tag die Zulassung zur Behandlung der BPH. »Tadalafil senkt nachweislich die Symptomlast und kann sowohl bei Patienten mit oder ohne Erektionsstörungen (ED) angewandt werden«, führt der Urologe aus. Eine ED könnte unter Tadalafil somit gleich mittherapiert werden.

Bei leichten irritativen Beschwerden stehen Patienten zudem verschiedene Phytosterol-haltige Phytopharmaka als Mono- oder Kombinationspräparate zur Verfügung. Sie enthalten beispielsweise Extrakte aus Kürbiskernen (Curcubita pepo), die über eine Stärkung der Blasenmuskulatur die Beschwerden lindern sollen. Auch die Früchte der Sägepalme (Sabal serrulata, Serenoa repens) und Zubereitungen aus Brennesselwurzel (Urtica dioica) werden zur Linderung von Miktionsstörungen bei BPH eingesetzt. Die enthaltenen Sterole hemmen Enzyme, die Testosteron zu Dihydrotestosteron umwandeln, wobei die Wirkung nur schwach ausgeprägt ist. 

Pollenextrakte (Secale cereale) und die Rinde des afrikanischen Pflaumenbaums (Pygeum africanum) weisen zusätzlich zu den Phytosterolen Inhaltsstoffe mit Wirkung auf die Prostata auf. Roggenpollen haben eine antiphlogistische Wirkung, durch die das Gewebe abschwellen soll. Bei Allergien sind sie kontraindiziert. Der Pflaumenbaum soll mithilfe antiinflammatorischer Triterpene und Fettsäure-Derivate das Prostatawachstum ausbremsen. Eine Phytotherapie ist bei BPH laut Deutscher Gesellschaft für Urologie aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse nicht allgemein zu empfehlen, auch wenn potenziell weniger Nebenwirkungen auftreten als unter synthetischen Wirkstoffen. Für Patienten, die bevorzugt Phytotherapeutika nutzen möchten, können sie jedoch in ärztlicher Abstimmung und unter regelmäßigen Kontrollen eine Option sein.

»Ein Großteil der Patienten ist mit der medikamentösen Therapie bestens versorgt«, sagt Storz. Wenn Medikamente nicht mehr ausreichend wirken oder eine der absoluten Indikationen wie eine Harnstauungsniere mit Erhöhung der Nierenwerte auftreten, käme man über den operativen Eingriff jedoch nicht herum. Auch bei wiederholten Blutungen aufgrund von Prostatavarizen sei Dringlichkeit geboten. Ein Prostataeingriff erfolgt in der Regel minimalinvasiv endoskopisch, unabhängig von der Drüsengröße. Eine offene Enukleation, also die Entfernung der Prostata durch Ausschälung über einen Bauchschnitt, ist heute die Ausnahme, da die offene Operation ein etwa zehnmal höheres Inkontinenzrisiko birgt als die minimalinvasiven Verfahren. Auch ist es aufgrund des erhöhten Blutverlusts bei offenen Eingriffen viel wahrscheinlicher, dass eine Bluttransfusion notwendig wird.

Für einen minimalinvasiven Eingriff gibt es verschiedene Methoden wie etwa die transurethrale Elektro-Resektion (TUR-P), die als Standard gilt, oder die Laserenukleation der Prostata (HoLEP, ThuFLEP). Bei der TUR-P wird eine bewegliche elektrische Schlinge über die Harnröhre bis zur Prostata eingeführt, das innere Gewebe Stück für Stück abgetragen und danach aus der Blase ausgespült. Beim Lasereingriff löst der Laserstrahl das überschüssige Gewebe aus der Kapsel heraus oder verdampft es. Ohne Laser oder Strom funktioniert das mit der Wasserstrahl-OP (Aquabeam^®). Des Weiteren gibt es die Möglichkeit, das Gewebe per Wasserdampf (Rezum^TM) zu erhitzen, sodass es nach und nach zugrunde geht und vom Körper abgebaut wird. Bei einer kleinen Prostata lässt sich zudem für einen Zeitraum von etwa fünf Tagen ein kleines Körbchen aus einer Nickel-Titan-Legierung (iTIND^®) einsetzen, das Druck auf das Gewebe ausübt und den Blasenhals erweitert. All diese und weitere Therapieoptionen sind schonend, da sie ohne Bauchschnitt auskommen, und werden von den Patienten sehr gut vertragen.

Die eingeschränkte Zeugungsfähigkeit kann jedoch je nach Art des Eingriffs ein Thema sein, da durch die Reduktion des Prostatagewebes weniger Samenflüssigkeit gebildet wird. Zudem steigt vor allem bei der transurethralen Resektion das Risiko einer retrograden Ejakulation. Dieser »trockene Orgasmus«, bei dem das Ejakulat in die Harnblase gelangt, ist die häufigste Nebenwirkung des Eingriffs, da in der Regel jenes Gewebe abgetragen wird, das den Blasenausgang verschließt. »Die Orgasmusfähigkeit bleibt erhalten, die Zeugungsfähigkeit wird jedoch zum Teil stark eingeschränkt«, erläutert Storz. Für Männer, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben, sei eher die Wasserdampft- oder die Wasserstrahltherapie oder die kurzzeitige Implantation des Harnröhrenkörbchens geeignet, da die Ejakulation bei einem Großteil der Patienten erhalten bliebe. Die Entscheidung für das passende Verfahren sollte aber immer nach einer fachurologischen Untersuchung im gemeinsamen Gespräch gefällt werden.

Die Möglichkeit, einer Vergrößerung der Prostata gänzlich vorzubeugen, gibt es laut dem Urologen zwar nicht. Regelmäßige Bewegung, Gewichtskontrolle und eine vegetabile Ernährung können das Risiko einer BPH verringern. Die Frage, ob Fahrradfahren Einfluss auf das Wachstum der Prostatadrüse hat, kann der Experte verneinen. Auch bezüglich eines anderen häufig angesprochenen Themas können Männer beruhigt sein: Aus einer BPH ergibt sich kein erhöhtes Risiko für ein Prostatakarzinom. Beides sind unterschiedliche Krankheitsbilder. Wichtig sei es, dem Patienten die Scheu vorm Urologen zu nehmen und ihm bewusst zu machen, dass man frühzeitig etwas gegen die Beschwerden tun kann, um die Lebensqualität zu erhalten und schwerwiegende Folgen zu vermeiden. »Kein Mann sollte wegen einer gutartigen Prostatavergrößerung im Alltag eingeschränkt sein oder an den daraus resultierenden Folgen leiden«, betont Storz.