Engpass in der Beinarterie

Die Arteriosklerose entwickelt sich lange Jahre unbemerkt in den Blutgefäßen. Nach und nach schleichen sich dann beim Gehen Schmerzen in Gesäß, Ober- oder Unterschenkel oder die Wade ein, die die Gehstrecke immer weiter beeinträchtigen. Um das zu vertuschen, bleiben sie etwa an Schaufenstern stehen und betrachten die Auslagen. Das hat der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) die Bezeichnung der Schaufensterkrankheit oder despektierlich »Claudicatio intermittens«, also zeitweises Hinken, eingebracht.

Was verursacht den Schmerz, will PTA-Forum von Lawall wissen. »Man muss zwischen dem Schmerz während des Gehens und in Ruhe unterscheiden. Zwar geht beides auf einen Sauerstoffmangel zurück. Doch während des Gehens ist es eine Akkumulation von sauren Metaboliten in der Muskulatur, die zu einem chemischen Reiz an den Nervenendigungen führt und dann das Warnsignal des Schmerzes aussendet. Bei der kritischen Ischämie, also beim Ruheschmerz oder bei offenen Wunden, tragen dagegen die anfallenden toxischen Metaboliten des Stoffwechsels zur Reizung der Nerven bei.«

Der Schmerz ist also Ausdruck von massiven Arteriosklerose-bedingten Engpässen in den Blutgefäßen. Grundsätzlich spricht man von einer PAVK, wenn Arterien des Beckens und der Beine so stark von Plaque – also Ablagerungen von Blutfett- und Eiweißbestandteilen, von Calciumverbindungen und Bindegewebe sowie von Mikrothromben – eingeengt sind, dass das Gewebe nicht mehr optimal mit Blut und Sauerstoff versorgt werden kann. An Gefäßablagerungen können sich besonders leicht Blutgerinnsel bilden. Diese Mangelversorgung lässt Krämpfe und Schmerzen im Bein entstehen, wo sich die Gefäßeinengung befindet. Die Beschwerden treten immer mal wieder und dann auch immer häufiger nach etwa der gleichen Gehstrecke auf und können sich im Laufe der Zeit intensivieren. Die Arteriosklerose stellt bei 95 Prozent der Betroffenen die Hauptursache für die Erkrankung dar. Beim kleinen Rest sind Gefäßentzündungen oder angeborene Veränderungen die Gründe für die Mangelversorgung.

Neben dieser sich schleichend entwickelnden PAVK über die Jahre hinweg gibt es einen wenn auch seltenen akuten Bein-Infarkt, bei dem potenzielle Amputationsgefahr besteht, erklärt Lawall. »Dabei kommt es zu einem kompletten Verschluss der Arterie, etwa durch ein thrombosiertes Aneurysma oder einen Thrombus in der Beinarterie, und das lässt das ohnehin unterversorgte Gebiet absterben. Das beobachten wir häufiger nach einer Bypass-Operation oder nach Implantation eines Stents. Diese können sich plötzlich zusetzen und die Blutversorgung massiv beschneiden.«

Eigentlich ist es logisch: Eine Arteriosklerose ist ein Phänomen, das sich in allen Gefäßen des Organismus von Kopf bis Fuß zeigt. So ist es wenig verwunderlich, dass in der Regel bei PAVK-Patienten nicht nur die Arterien der Beine verengt sind, sondern gleichzeitig auch die herz- und hirnversorgenden Schlagadern. »Tatsächlich gibt es eine sehr hohe Kreuzmorbidität. 40 bis 50 Prozent der PAVK-Patienten haben eine relevante koronare Herzerkrankung, also relevante Ablagerungen in den Arterien am Herzen, 10 bis 20 Prozent der Betroffenen haben Stenosen und Verschlussprozesse der Gehirngefäße, der Halsschlagader und der intrakraniellen Gefäße«, bestätigt der Gefäßspezialist. Herzinfarkt, Schlaganfall und PAVK sind lediglich unterschiedliche Manifestationsformen ein und derselben Erkrankung, heißt es denn auch in der PAVK-S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA).

Die PAVK verläuft lange Zeit unbemerkt und beschwerdefrei (Stadium I, siehe Grafik). Die ersten Anzeichen der Krankheit werden oft nicht ernst genommen. Zu Anfang reicht die Durchblutung auch noch aus, sodass sich die Ablagerungen nicht durch Schmerz bemerkbar machen. Erst wenn Beschwerden das Gehen behindern oder gar im Ruhezustand auftreten, ist das für die Betroffenen ein Signal zum Arztbesuch. Allerdings sucht nicht einmal die Hälfte der über 65-Jährigen, die gelegentlich Beinbeschwerden haben, den Arzt auf.

Eine große bundesweite Studie hat gezeigt, dass jeder Fünfte der beim Hausarzt Untersuchten eine PAVK im beginnenden oder sogar fortgeschrittenen Stadium hatte, ohne davon zu wissen. Oft wird dann hinter den Beschwerden ein orthopädisches Problem wie eine Arthrose, ein Muskelfaserriss oder ein Nervenproblem vermutet. »Verschiedenste Ursachen können die Gehleistung limitieren. Wenn das Bein schmerzt, denkt man in erster Linie an einen orthopädischen Grund. Dann wird nur in eine Richtung gedacht, und Probleme bei der Durchblutung fallen hintenüber«, sieht Lawall die Verantwortung der Ärzte, bei diesen Beschwerden auch eine AVK in Betracht zu ziehen.

Die Diagnose PAVK an sich ist nicht aufwendig. »Mithilfe der Dopplerdruckmessung steht eine schnelle, schmerzfreie und ungefährliche Untersuchungsmethode zur Verfügung, die zuverlässig auf die Engpässe in den Beinen hinweist. Sie zeigt eine PAVK schon zu einem Zeitpunkt an, zu dem noch keine Beschwerden auftreten«, informiert Lawall. Dabei ist der sogenannte Knöchel-Arm-Index (medizinisch ABI = Ankle-Brachial-Index) in allen Stadien der Erkrankung ein wichtiger Indikator für die Veränderungen in den Blutgefäßen.

Dabei wird der Blutdruck mit einer Blutdruckmanschette und einer Dopplersonde sowohl an den Oberarmen als auch an den Fußknöcheln gemessen. Anschließend wird der systolische Wert für den Knöchel mit dem für den Arm ins Verhältnis gesetzt. Bei gesunden Gefäßen sind die Werte an Arm und Bein annähernd gleich und der ABI liegt bei etwa 1,0. Bei einem Quotienten unter 0,9 liegt definitionsgemäß eine PAVK vor. Je niedriger der ABI, desto ausgeprägter die Durchblutungsstörungen und desto stärker sind auch die Beschwerden.

Wird etwa am Knöchel ein Blutdruck von 100/70 mm Hg und am Arm von 125/80 mm Hg gemessen, ergibt sich daraus ein ABI von 0,8 (= 100/125). In den Beinblutgefäßen liegt somit eine leichte PAVK vor.

Doch die Möglichkeit, den ABI als routinemäßiges Früherkennungsinstrument etwa auch schon beim Hausarzt einzusetzen, wird derzeit immer noch zu selten genutzt. Auch wenn sich hierbei in den vergangenen Jahren einiges nach vorne bewegt hat, wie Lawall berichtet. »In Bayern oder Sachsen beispielsweise ist die Ermittlung des Knöchel-Arm-Index mittlerweile Regelleistung und wird vergütet. Auch Diabetiker, die in einem Disease-Management-Programm eingeschrieben sind – und das ist die große Mehrheit der Diabetiker in Deutschland -, bekommen einmal pro Jahr diese Doppleruntersuchung. Da rund die Hälfte der PAVK-Betroffenen Diabetiker sind, bestehen mittlerweile gute Möglichkeiten, eine ABI-Untersuchung zu bekommen.«

Basismaßnahme jeder Therapie ist die gezielte Beeinflussung der Risikofaktoren durch die Änderung des Lebensstils. Auch die S3-Leitlinie, deren Mitautor Lawall ist, empfiehlt, möglichst frühzeitig sämtliche Risiken für die Gefäße zu minimieren, das heißt Nikotinverzicht, Abbau von Übergewicht, Normalisierung des Blutdrucks, des Blutzuckers und der Blutfettwerte. In Kombination mit einer medikamentösen Therapie kann sich so schon das Fortschreiten einer PAVK verlangsamen.

Das Hauptaugenmerk gilt dabei der Lipidsenkung. Deren Nutzen geht über die kardiovaskulären Effekte hinaus. »Besonders Statine sind deshalb ein Muss in der Therapie von PAVK-Betroffenen«, erklärt Lawall. Atorvastatin, Rosuvastatin und Co. verlängern die schmerzfreie Gehstrecke und vermögen hochdosiert nachweislich die Gesamtsterblichkeit zu reduzieren, haben Studien ergeben. Das Problem dieser Substanzklasse: Zehn bis 15 Prozent der Patienten beschreiben Unverträglichkeiten oder klagen über Muskelschmerzen. Sie steigen deshalb aus der Therapie aus.

Hier können folgende Anwendungstipps helfen: Ein häufiger Fehler ist der Einstieg mit einer hohen Statindosis. Es empfiehlt sich deshalb, mit niedriger Dosis einzuschleichen. Statt niedrigpotenter Statine wie Simvastatin sind am besten hocheffektive Schwestersubstanzen wie Rosuvastatin oder Atorvastatin in niedriger Dosierung zu wählen oder das niedrig dosierte Statin ist mit Ezetimib zu kombinieren. Eine weitere Möglichkeit: das Statin nur jeden zweiten Tag oder zwei Mal pro Woche einzunehmen. Die Erfahrung zeigt: Auch die moderate LDL-Senkung hat noch klinische Effekte. PCSK9-Inhibitoren sind hochwirksame Alternativen , wenn Statine nicht vertragen werden und/oder der LDL-Zielwert von kleiner 70 mg/dl nicht erreicht wird. Klinische Ergebnisse einer großen randomisierten Studie belegen zudem die Reduktion der Majoramputationen bei Patienten mit PAVK.

Neben der Senkung der Gesamt- und LDL-Cholesterol-Werte gilt der Therapieblick auch der Blutverdünnung. So empfehlen die Leitlinien-Autoren wie Lawall, bei symptomatischen PAVK-Patienten die dauerhafte Gabe von Thrombozytenfunktionshemmer. Die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure (wie Aspirin®) und Clopidogrel (wie Plavix®) verhindern, dass die Thrombozyten im Gefäß verklumpen und lebensgefährliche Blutgerinnsel bilden. Wenn sie regelmäßig und unter Umständen lebenslang nach Anweisung des Arztes eingenommen werden, dienen sie dem Schutz vor Herz-Kreislauf-Komplikationen.

Entsprechend der Vorgaben wird die Leitlinie derzeit überarbeitet. Lawall stellt in Aussicht, dass die neue Version auch die erweiterte Antikoagulation aufgreifen wird.  In der Sekundärprävention bei Risikopatienten für erneute Gefäßereignisse oder weitere kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall bietet die Kombination von ASS 100 mg täglich und zweimal Rivaroxaban 2,5 mg täglich klinische Vorteile. Die Anzahl von Beinamputationen, erneuten Gefäßeingriffen, aber auch die Häufigkeit von Herzinfarkt und Schlaganfall wird damit reduziert, ohne dass schwere lebensbedrohliche Blutungen zunehmen. 

Trotz aller Medikamente ist eine einfache physikalische Maßnahme essenziell, sagt Lawall. »Das Gehtraining ist die Basis der Behandlung. Durch die Aktivierung der Beine steigert man die Durchblutung.« Regelmäßiges Gehtraining, Walking, Laufbandtraining oder am Fahrradergometer erweitern die kleinen Arterien, die um das verengte Gefäß herum liegen, und verbessern die Sauerstoffversorgung in der Beinregion wieder.

Das kann Betroffenen im Anfangsstadium, nämlich in den Stadien I, IIa und IIb, Linderung verschaffen. Ein strukturiertes und konsequent durchgeführtes Gehtraining ist der Wirkung von Operationen und Medikamenten gleichzusetzen und sollte auch nach einem invasiven Eingriff weiter verfolgt werden, informiert der Spezialist. »Nach einer erfolgreichen Rekanalisation bleiben die Gefäße desto länger offen, je länger und öfter man trainiert. Es ist deshalb fundamental, die Betroffenen zu mehr Bewegung anzuhalten.« Das Problem: Trotz hoher Evidenz lässt die Therapietreue der Patienten zu wünschen übrig. Außerdem: »Wir haben auch nicht genügend Gefäßsportgruppen in Deutschland. Die Akzeptanz ist deutlich geringer als bei den Herzsportgruppen.«

Dabei sollte das Training intervallmäßig erfolgen, also mehrere Wiederholungen mit jeweils eingeschalteten Pausen, mindestens dreimal wöchentlich für 30 bis 60 Minuten. Ein Schrittzähler (»Pedometer«) misst die täglichen Gehstrecken und kontrolliert so die Trainingsleistung. Am besten geht man wie folgt vor: Gehen bis Schmerzen einsetzen. Das entspricht der schmerzfreien Gehstrecke. Dann erfolgt eine kleine Pause von etwa einer Minute. Danach beginnt man, 90 Prozent der Strecke erneut zu gehen. In diesem Rhythmus trainiert man erst eine halbe, später eine Stunde lang. Tipp: Gegen die Schmerzen in den Beinen sind auch regelmäßige Armmuskelbewegungen hilfreich, etwa mittels Armkurbel.

Zusätzlich eignet sich spezielle Gefäßgymnastik für Beine und Füße, die Betroffene in Gefäßsportgruppen, Gefäßzentren und Rehabilitationskliniken erlernen. Ist ein Gehtraining nicht möglich beziehungsweise ist die Gehstrecke stark verkürzt, empfiehlt die Leitlinie den Einsatz der gefäßaktiven Substanzen Naftidrofuryl (wie Dusodril®) und Cilostazol (wie Pletal®). Sie haben ihre Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen, auch wenn sie die schmerzfreie Geh- und die Gesamtgehstrecke nur in bescheidenem Ausmaß verlängern konnten. Ob sie das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen reduzieren können, ist dagegen bislang nicht bewiesen. »Sie spielen nur noch eine untergeordnete Rolle, wenn überhaupt Cilostazol. Die Datenbasis ist dünn«, bestätigt Lawall. In der Praxis viel wichtiger ist das Bewegungstraining, die Plättchenhemmung und die Lipidsenkung.«

Das ist die Eigenart der Therapie einer PAVK: Medikamentös lässt sich nur wenig ausrichten. Echte Interventionsmöglichkeiten bieten nur die Kathetertherapie mit der Setzung von Ballons oder Stents und die Gefäßchirurgie, etwa mit der Legung von Bypässen. Dabei ist natürlich die Kathetertherapie vorzuziehen, da sie ohne Narkose weniger invasiv durchgeführt wird.

Mit Hilfe eines Katheters lässt sich das verengte Gefäß wieder weiten. Dabei wird ein Führungsdraht mit einem Ballonkatheter an seiner Spitze über die Leiste in die betroffene Beinarterie eingeführt und bis zur Verengung vorgeschoben. Der Ballonkatheter wird in die Mitte der Verengung platziert und dort mit Druck aufgeblasen. Der Dehnvorgang kann Schmerzen verursachen, die aber nach der Entleerung des Ballons sofort wieder verschwinden. Der Ballon drückt die Kalbablagerungen in die Gefäßwand – die Verengung ist beseitigt und das Blut kann wieder ungehindert fließen. Bei komplizierteren oder längeren Gefäßverengungen wird zusätzlich eine röhrchenförmige Gefäßstütze (Stent) aus Metall oder Kunststoff ins Gefäß eingesetzt, damit die Kalkablagerungen nicht mehr ins Gefäßinnere zurückfallen. Auch arzneimittelbeschichtete Stents und Ballons werden eingesetzt. So bleibt die begradigte Engstelle länger offen. Diese endoskopischen Methoden sind einer Operation oft vorzuziehen. Bei hohem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie sind invasive Verfahren gemäß Leitlinie bereits ab Stadium II möglich.

Wenn ein operativer Eingriff unumgänglich ist, wird mit Hilfe eines Bypasses (Vene besser als Prothese) oder der Legung einer Prothese der verengte Gefäßabschnitt überbrückt oder offen erweitert. Als Bypassmaterial kommen körpereigene Venen oder ein Kunststoffschlauch zum Einsatz.

»Auf dem Gebiet der Revaskularisierung sind in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte zu verzeichnen. Im Prinzip gibt es drei Tendenzen«, ordnet Lawall die Möglichkeiten der Revaskularisierung ein. »Zum einen stehen uns immer mehr interventionelle Katheterverfahren zur Verfügung, die über die reine Ballonangioplasie hinausgehen. Mittlerweile haben wir auch eine gute Datenbasis, um das richtige Instrument beim passenden Patienten anzuwenden. Die Expertise hierbei ist deutlich gestiegen. Zum anderen sinkt langsam, aber stetig die Anzahl der Operationen für periphere Bypässe. Je mehr Katheter wir also einsetzen, desto weniger benötigen wir periphere Bypässe in einer belastenderen Operation.«

Als dritte Tendenz nennt Lawall die Zunahme von Hybrid-Verfahren. »Gefäßspezialisten versuchen heute, mit möglichst wenigen operativen Eingriffen die Gefäßstrombahn zu rekanalisieren. Das heißt: Im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs an den Beinen versuchen Gefäßmediziner noch andere Baustellen zu beheben und setzen noch im Beckenbereich oder im Unterschenkel einen Stent oder erweitern ein Endgefäß mit. Diese Vorgehensweise ist sehr erfolgreich. Das beweisen die rückläufigen Zahlen von Majoramputationen.«