Eradikation nicht nach Schema F

Wie viele Menschen derzeit das Bakterium Helicobacter pylori mit sich herumtragen, ist unklar. Etwa die Hälfte sollen weltweit damit infiziert sein. Was die Lage in Deutschland betrifft, gehen Schätzungen davon aus, dass jedes zehnte Kind und bei den Erwachsenen etwa 40 Prozent H.-pylori-positiv sind.

Auch warum manche Menschen erkranken – etwa ein Fünftel sollen es sein –, die anderen aber trotz des Magenkeims beschwerdefrei bleiben, ist bislang nicht geklärt. Tatsache ist jedoch, dass eine chronische Infektion schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen kann. Circa fünf bis zehn Prozent der Infizierten entwickeln infolge der chronischen Entzündung der Magenschleimhaut einen Magen- oder Dünndarmulkus (Ulkus ventriculi oder duodeni). Bei etwa 20 Prozent der Patienten ist dieser mit Komplikationen wie Blutungen oder sogar lebensgefährliche Perforationen verbunden. Typisch für einen Ulkus im Bereich des Dünndarms ist der Nüchternschmerz, der sich durch Nahrungsaufnahme meist bessert. Im Gegensatz dazu werden die Schmerzen bei einem Magenulkus unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme heftiger.

Das relative Risiko, ein Magenkarzinom zu entwickeln, erhöht sich durch eine H.-pylori-Infektion um den Faktor zwei bis acht. Nach Einschätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO gilt die Infektion mit dem Keim als gesichert karzinogen. Eine seltenere Folgeerkrankung einer H. pylori-Infektion ist das sogenannte MALT-Lymphom. Dabei akkumuliert lymphatisches Gewebe in der Magenschleimhaut.

Für die Eradikationstherapie stehen verschiedene Therapieregime zur Verfügung, bestehend aus Antibiotika und Protonenpumpeninhibitor (PPI). Welches zum Einsatz kommt, richtet sich in erster Linie nach lokalen Resistenzen. Die aktuellen Tripletherapien enthalten Clarithromycin kombiniert mit einem PPI sowie einem weiteren Antibiotikum, entweder Metronidazol (italienisches) oder Amoxicillin (französisches Design). Bei einer Clarithromycin-Resistenzrate von unter 20 Prozent kommen diese als Standardtherapien zum Einsatz (siehe Tabelle), sieht die derzeit in Überarbeitung befindliche S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGSV) vor.

Eine weitere First-Line-Therapie ist die sogenannte Bismut-Quadrupel-Therapie bestehend aus einem PPI, Bismut-Kalium-Salz, Tetracyclin und Metronidazol. Diese ist angezeigt, wenn eine Clarithromycin-Resistenz von mehr als 20 Prozent vorliegt. Bei den hiesigen Resistenzraten kann derzeit das französische Tripel oder die Quadrupel-Therapie empfohlen werden. Das italienische Pedant, mit Metronidazol als zweitem Antibiotikum, hat aufgrund steigender Resistenzraten (rund 30 Prozent) an Bedeutung verloren. Allerdings ist das italienische Design für Personen mit Penicillinallergie eine Alternative.

Bei Versagen der First-Linie-Therapie empfiehlt die Leitlinie entweder eine Bismut-Quadrupel-Therapie oder eine Dreifach-Fluorchinolon-Therapie. Bei Letzterem sollte jedoch auch die weltweit zunehmende Levofloxacin-Resistenz von H. pylori im Auge behalten werden. Bleibt auch hier ein Therapieerfolg aus, sollte der Arzt in jedem Fall eine Resistenz-Testung durchführen.

Eine Therapie, um H. pylori zu eradizieren, ist nicht ganz einfach, durchzuhalten: Viele Tabletten sind regelmäßige und konsequent einzunehmen. Versäumt der Patient nur 10 Prozent der Tabletten etwa einer Tripletherapie oder hält er die Behandlung nicht konsequent eine bis zwei Wochen durch, sinkt der Behandlungserfolg um 20 bis 30 Prozent. Hier ist das Apothekenteam gefordert, den Patienten aufzuklären und zu unterstützen.

Zwei Präparate helfen, die Patienten-Adhärenz zu verbessern: Zacpac® für die Tripel- und Pylera® für die Quadrupeltherapie. In Zacpac sind Pantoprazol und die beiden Antibiotika in sieben zweigeteilten Tagesblistern mit je einer Morgen- und Abenddosis enthalten. So bietet ein Blisterstreifen alle erforderlichen Arzneiformen.

Pylera zeichnet sich dadurch aus, dass es die antimikrobiellen Substanzen in einer Darreichungsform enthält. So ist eine optimale Verteilung gewährleistet. Das Bismut-Kalium-Salz, Metronidazol und Tetracylin sind in einer zweischichtigen Hartkapsel verarbeitet, in der äußeren Hülle sind Bismut-Kalium-Salz und Metronidazol enthalten, im Inneren ist Tetracyclinhydrochlorid eingearbeitet. Das PPI muss gesondert eingenommen werden. Das tägliche Dosisschema von Pylera sieht die Einnahme von viermal drei Kapseln Pylera nach den Mahlzeiten sowie je eine 20-mg-Tabletten Omeprazol (oder anderes PPI) morgens und abends eine halbe Stunde vor dem Essen über zehn Tage vor.

Vier Wochen nach Ende einer Eradikationstherapie ist der Therapieerfolg zu überprüfen. Denn verbesserte Symptome lassen nicht automatisch auf das Ansprechen der Therapie schließen. Oft verschwinden Symptome auch bei erfolgloser Therapie, kehren dann aber nach einiger Zeit wieder zurück.