Frühe Therapie bei Rheumatoider Arthritis entscheidend

Etwa 550.000 Menschen in Deutschland leiden an der Autoimmunerkrankung Rheumatoide Arthritis. Die Krankheit trifft auch Kinder, der Erkrankungsgipfel liegt jedoch zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Beginnt eine Rheumatoide Arthritis (im Folgenden mit RA abgekürzt), treten typische Symptome wie Schwellung, Überwärmung und Schmerzen zunächst häufig erst in den Grund- und Mittelgelenken der Finger beider Hände auf. Vor allem nach dem Aufwachen sind die Hände steif, und es gelingt kaum, die Finger zu einer Faust zu ballen.

Sowohl das Krümmen als auch das wieder Strecken der Finger fällt so schwer, als müsse man gegen einen inneren Widerstand arbeiten. Es kann bis zu einer halben Stunde dauern, bis die Hände wieder wie gewohnt zupacken können. Eine RA beginnt jedoch nicht immer in den Händen. Die Symptome können sich auch zuerst an einem Großgelenk zeigen, einem Knie etwa oder einer Schulter. Oft treten die Beschwerden auch symmetrisch auf. Weitere häufig betroffene Gelenke sind die der Zehen, das Kiefergelenk, der Ellenbogen und in etwa 40 Prozent der Fälle die Halswirbelsäule.

Wie viele Autoimmunerkrankungen, verläuft auch die RA schubweise und individuell unterschiedlich stark. Für eine ungünstige Prognose spricht ein akuter Beginn der Krankheit mit plötzlich auftretenden Symptomen an vielen Gelenken, mit Fieber und Gewichtsverlust. Verschlechtern sich Gelenkfunktionen schnell, und zeigen sich in einer Röntgenaufnahme betroffener Gelenke bereits in frühen Stadien Zerstörungen, deutet auch das eher auf einen schweren Verlauf hin.

Ebenso wie die so genannten Rheumaknoten, die wahrscheinlich im Gefolge entzündeter Blutgefäße entstehen und bevorzugt an Körperstellen auftreten, die häufigem Druck von außen ausgesetzt sind. Die Zahl solch schwerer Fälle macht jedoch den geringsten Anteil aus: Von 100 Patienten entwickelt sich bei etwa zehn Betroffenen eine rasch fortschreitende Form mit schweren Symptomen, bei 10 bis 20 ein milder chronischer Verlauf auf niedrigem Aktivitätsniveau, und bei 50 bis 60 Prozent schreitet die Erkrankung kontinuierlich fort. In einigen Fällen heilt sie wieder aus.

Eine RA als Autoimmunreaktion beginnt, wenn Zellen des Immunsystems in das Gelenk einwandern und dort die Gelenkinnenhaut oder Synovialmembran zum Wuchern bringen. Deren innerste Zellschicht verdickt sich im Laufe der Krankheit von einer einzigen auf zehn und mehr Schichten. Aus der gewucherten Synovialmembran entsteht ein Gewebe mit großer zerstörerischer Aktivität, der Pannus. Das Pannusgewebe frisst in den spiegelglatten Knorpel Krater und dringt dann gar in den Knochen ein. Der Gelenkspalt wird schmaler und ist schlimmstenfalls gar nicht mehr zu erkennen. Aus ihm wuchert der Pannus gegen die Weichteile vor und führt zu der weichen Gelenkschwellung, die betroffene Gelenke bei einem Rheumatiker charakterisiert.

Neben Zellen des Immunsystems wie T- und B-Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen, beteiligen sich auch Zellen am Krankheitsgeschehen, die nicht zum Immunsystem gehören, zum Beispiel die den Knochen abbauenden Osteoklasten und deren Gegenspieler, die aufbauenden Osteoblasten. Das normalerweise ausgewogene Verhältnis beider Zelltypen gerät durch die Krankheit zu Gunsten der abbauenden Osteoklasten aus dem Gleichgewicht, so dass die Knochen an Substanz verlieren. Kontakt halten die am Krankheitsgeschehen beteiligten Zellen untereinander durch Zytokine, die sie selbst produzieren. Zu ihnen zählen etwa TNF-α und IL-β. Sie gehören im Körper zu den Substanzen, die Entzündungen anfachen.

Bei der RA überwiegen sie die Botenstoffe, die Entzündungen eindämmen. TNF-α und IL-beta stimulieren die an der Entzündung beteiligten Zellen des Immunsystems immer wieder, für Nachkommen aus den eigenen Reihen zu sorgen. Auf diese Weise erreicht die Zahl an Immunzellen und an Botenstoffen kein normales Maß mehr, sondern bleibt erhöht. Ab jetzt unterhält sich die Entzündung selbst, ein Circulus vitiosus ist entstanden. B-Lymphozyten produzieren zudem Antikörper, die mit anderen Zellprodukten Immunkomplexe bilden. Diese stuft der Körper wiederum als fremd ein und greift sie deshalb an. Auf diese Weise verharrt das Immunsystem in der Rolle des Verteidigers dort, wo es ursprünglich gar nichts abzuwehren gab.

Noch heute gleicht der Weg bis zur Diagnose RA häufig einem Puzzlespiel für den Arzt, in diesem Fall den Rheumatologen. Er befragt den Patienten und zieht daraus erste Schlüsse. Dann untersucht er ihn eingehend, denn überall kann es Hinweise auf die Erkrankung geben. Röntgen von Händen oder Füßen, Wirbelsäule oder Becken bringt weitere Anhaltspunkte. Manchmal lassen sich Gelenke und Muskeln auch besser durch eine Ultraschalluntersuchung, die sogenannte Arthrosonografie untersuchen. Im Labor wird das Blut kontrolliert: Liegt eine Entzündung im Körper vor, bestehen Veränderungen des Blutbildes, oder weisen Laborwerte auf die Beteiligung innerer Organe hin - wie es bei Rheumatoider Arthritis möglich ist? Je nach Art der vermuteten Erkrankung werden weitere technische Untersuchungen erforderlich.

Basisarzneimittel oder Basistherapeutika bremsen Vorgänge im Körper, die die Gelenkentzündung voranschreiten lassen, und sie halten die Zerstörung der Gelenke auf. Sie sollen das bei der RA fehlgeleitete Immunsystem dauerhaft wieder in gesunde Bahnen lenken. Dabei spielt das Treat-to-Target-Prinzip (T2T) eine wichtige Rolle. Gemeint ist die zielgenaue Behandlung mit DMARDs. Zu den Basismedikamenten gehören synthetische, krankheitsmodifizierend wirkende Medikamente (sDMARD). Dazu zählen Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid. Des Weiteren biologische, die Krankheit modifizierende Medikamente (bDMARD), auch als Biologika bezeichnet. Zu dieser Gruppe zählen Antikörper gegen TNF-α, also Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab.

Die dritte Gruppe, die gezielt wirkenden, synthetischen, die Krankheit modifizierenden Medikamente (tsDMARD), sind die sogenannten JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib. Abhängig von der Substanz setzt die Wirkung der Basisarzneimittel binnen zwei Wochen bis sechs Monaten ein. Je früher die Therapie startet, desto größer die Chancen, dass die RA zum Stillstand kommt und auch nach Absetzen der Therapie viele Jahre nicht mehr aufflammt. Eine Chance, die erheblich sinkt, wenn diese Medikamente erst mehr als ein halbes bis ein Jahr nach Beginn der Erkrankung zum Einsatz kommen. Besonders Biologika und vermutlich auch JAK-Inhibitoren haben das Potenzial, die RA nachhaltig zu stoppen.

Laut S2e-Leitlinie sollte die Therapie einer RA mit dem konventionellem, synthetischen DMARD Methotrexat (MTX) beginnen (15 bis 25 mg pro Woche). Für viele Patienten reiche diese Medikation aus, so die Autoren. Verträgt der Patient MTX nicht, kann der Arzt zunächst auf günstige, synthetische DMARDs wie Leflunomid und Sulfasalazin ausweichen. Nach sechs Wochen soll er Verträglichkeit, Adhärenz und die Dosierung kontrollieren. Drei Monate nach Therapiebeginn sollten sich die Symptome messbar gebessert haben, nach einem halben Jahr muss das Therapieziel erreicht worden sein. Treffen diese Parameter nicht zu, kann der Arzt ein anderes DMARD oder die Kombination zweier konventioneller Präparate kombinieren oder einen Therapieversuch mit biologischen oder einem gezielt synthetischen DMARD starten.

Patienten, die mit Basistherapeutika behandelt werden, bekommen in aller Regel vom Arzt den dringenden Hinweis, vor Therapiebeginn noch Impfungen durchführen zu lassen. Das ist sehr wichtig, weil der medikamentöse Eingriff in das Immunsystem für Erkrankungen wie etwa die Grippe anfälliger macht und schwere Verläufe triggert. PTA können auf diese Notwendigkeit hinweisen. Über den richtigen Zeitpunkt muss jedoch der Arzt befinden. Innerhalb der Therapie zu impfen, bringt nämlich nicht den gewünschten Erfolg.

Glucocorticoide spielen seit Jahrzehnten eine wichtige Rolle in der Therapie der RA. Da sie deutlich schneller wirken als Basistherapeutika, kombiniert man sie anfangs mit diesen und versucht dann wegen ihrer Nebenwirkungen, ihre Dosis langsam herunterzufahren, sobald ein Basistherapeutikum greift. Bei RA kommen häufig Prednison und Prednisolon zum Einsatz. Die S2e-Leitlinie empfiehlt eine Startdosis von 30 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag und die Reduktion auf eine niedrige (am besten 5 mg und weniger) Dosis binnen acht Wochen. Länger als drei bis sechs Monate soll die Therapie nicht andauern. Eine intraartikuläre Gabe zusätzlich in das betroffene Gelenk kann sinnvoll sein. Bei schwersten Rheumaschüben erhält der Betroffene eine hoch dosierte, intravenöse Stoßtherapie. Stationär bekommt er hohe Dosen für die Dauer von einem bis maximal fünf aufeinanderfolgenden Tagen.

Nicht Steroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe können bei RA nur die Symptome lindern, sie greifen nicht grundlegend in das Krankheitsgeschehen ein. Sie sollten so kurz wie möglich zum Einsatz kommen, etwa zu Beginn der Erkrankung, wenn DMARDs noch nicht wirken und auch ein Corticosteroid noch nicht vollständig gegriffen hat. Verlangt ein in Therapie befindlicher Patient mit einer RA immer wieder auch nach einem NSAR, weisen PTA am besten darauf hin, dass dann womöglich die Basistherapie nicht stimmt beziehungsweise das Therapieziel nicht erreicht wurde. Schon für sich genommen bedeuten NSAR und Coxibe für den Magen Gefahr. Sie steigt noch einmal deutlich an, wenn sie der Patient unter einer Corticosteroid-Behandlung einnimmt. Dieser Hinweis darf nicht fehlen. Dazu gehört zwingend der Rat, den Arzt aufzusuchen, damit er die Therapie anpassen kann.

Von einer juvenilen chronischen Arthritis (JCA) spricht man, wenn eine Arthritis unbekannter Ursache mindestens sechs Wochen bestehen bleibt und erstmals vor dem 16. Lebensjahr auftritt. In Deutschland erkranken jährlich etwa 1000 Kinder an einer JCA. Im Vergleich zu Erwachsenen bringt die Erkrankung bei Kindern zusätzliche Probleme mit sich: Kinder äußern Gelenkschmerzen und –beschwerden deutlich seltener als Erwachsene, sie nehmen unbewusst Schonhaltungen ein, die bereits nach kurzer Zeit Veränderungen der Muskulatur und Fehlstellungen nach sich ziehen. Sie entwickeln zudem oft einen regelrechten Ekel gegenüber bestimmten Medikamenten, und sie akzeptieren im Rahmen einer Physiotherapie längst nicht alles, was ihnen nutzen könnte. Zudem sind viele Medikamente zum Einsatz bei Kindern nicht ausreichend geprüft. Bei allen Schwierigkeiten besteht jedoch die Chance darauf, dass die Krankheit ausheilt, wenn sie rechtzeitig behandelt wird.