Frühes Handeln schützt Nierenfunktion

Klagen Diabetiker über eine Kombination aus mehreren Symptomen wie häufige Unterzuckerungen, Juckreiz, höhere Blutdruckwerte, geschwollene Beine und abnehmende Leistungsfähigkeit, kann sich dahinter eine Nephropathie verbergen. Bis sich ein Nierenschaden mit diesen Symptomen bemerkbar macht, ist leider schon viel Zeit vergangen, in der sich das Organ durch hohe Blutzuckerwerte vielfältig verändert hat. Die besten Schutzmaßnahmen, damit es möglichst gar nicht erst soweit kommt: eine Blutzuckereinstellung mit einem Langzeit-Blutzuckerwert (HbA_1c) zwischen 6,5 und 7,5 Prozent, eine gute Therapie und Einstellung hoher Blutdruck- und Blutfettwerte und kein Zigarettenkonsum.

Doch selbst mit dem größten Bemühen entwickeln circa 40 Prozent aller Diabetiker im Verlauf der Erkrankung einen fortschreitenden Nierenschaden. Um das so früh wie möglich zu erkennen, empfiehlt die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) in ihren Leitlinien, dass Diabetiker mindestens einmal im Jahr beim Arzt die sogenannte eGFR (s. Kasten unten) bestimmen und den Urin auf eine Albuminurie hin testen lassen sollen. Letzteres geschieht in der Regel aus dem Morgenurin. Entscheidend für die Einschätzung des Arztes ist das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin, die sogenannte Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR). Nur sie macht es möglich, die Albuminurie standardisiert zu ermitteln. Weil eine Albuminurie auch passager auftreten kann, etwa, wenn der Patient am Vortag der Untersuchung viel Sport getrieben hat, gerade einen Infekt ausbrütet oder an einer Blasenentzündung leidet, wiederholt der Arzt bei unklarem oder pathologischem Ergebnis die Bestimmung in regelmäßigen Abständen.

Außer der Dauer und dem Ausmaß hoher Blutzuckerwerte existieren weitere Risikofaktoren, die eine Diabetische Nephropathie fördern. Dazu gehören hoher Blutdruck und hohe Blutfettwerte ebenso wie Zigarettenrauchen und Übergewicht. Die Gefahr erhöht sich auch, wenn Angehörige bereits an einer Diabetischen Nephropathie erkrankt sind. Denn auch die Gene spielen eine Rolle, und zwar solche, die die Nieren betreffen, zum Beispiel einige Genvarianten im Zusammenhang mit der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse und genetische Variablen, die die Anzahl der Glomeruli bestimmen.

Wurde eine Diabetische Polyneuropathie diagnostiziert, helfen die folgenden Maßnahmen, um ein Fortschreiten des Schadens möglichst zu bremsen: Bei Übergewicht führt eine Gewichtsreduktion dazu, dass sich die Albuminurie bessert. Rauchen sollte tabu sein. Wer bislang viel Eiweiß gegessen hat, bespricht am besten mit dem Arzt oder einer Ernährungsexpertin in der Arztpraxis oder im Krankenhaus, wie er diese Menge senken und sich gesund ernähren kann. Menschen mit Nierenschaden dürfen außerdem keine Nicht-Steroidalen Antirheumatika einnehmen. Harnwegsinfekte müssen bei ihnen mit einem Antibiotikum behandelt werden. PTA sollten auch nachfragen, ob der Arzt die Dosis einzunehmender Medikamente an die Funktion der Nieren angepasst hat. Denn bei Nierenschaden kumulieren Arzneistoffe rasch und interagieren dann womöglich stärker miteinander. In der Sekundärprävention wird ein HbA_1c-Wert von unter 7 angestrebt, es sei denn, der Patient spürt Symptome einer Unterzuckerung kaum mehr. Dann steigern niedrige HbA_1c-Ziele das Risiko für Unterzuckerschocks deutlich.

Mittlerweile kennen Wissenschaftler eine Reihe von Wirkstoffen, die die Nieren schützen und die deshalb bevorzugt zum Einsatz kommen sollten. So kann der Arzt laut DDG für Typ-1- und Typ-2-Diabetiker mit normalem Blutdruck und bleibend erhöhten Albuminwerten eine Therapie mit ACE-Hemmern erwägen. Indiziert ist sie auf jeden Fall, wenn bereits große Mengen Albumin über die Niere ausgeschieden werden (Makroalbuminurie). Liegen die Blutdruckwerte von Diabetikern zu hoch, so gehören sie laut ESC/ESH-Leitlinie möglichst auf Werte von unter 130/80 mmHg gesenkt. Bei chronischer Niereninsuffizienz liegt der Zielkorridor systolisch zwischen 130 bis 139 mmHg. Für gute Blutdruckwerte kommen auch hier ACE-Hemmer oder AT1-Blocker zum Einsatz, kombiniert mit Calciumantagonisten oder Betablockern und Diuretika. Die Kombination aus ACE-Hemmern und AT-1-Blockern verbietet sich, weil dabei die Kaliumwerte gefährlich steigen können.

Um hohe Blutfettwerte zu senken, empfehlen die ESC/EAS-Leitlinien die Gabe von Statinen beziehungsweise einer Statin/Ezetimib-Kombination für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die nicht dialysepflichtig sind.

Zu den Arzneistoffen, die das Fortschreiten einer Nephropathie bremsen können, zählen Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) wie ACE-Hemmer, AT1-Blocker und direkte Renin-Antagonisten. SGLT-2-Hemmer wie Empagliflozin und Canagliflozin bewirken eine rasche Nephroprotektion.