Für wen der Alzheimer-Antikörper zugelassen werden soll

Die Alzheimer-Erkrankung ist unter anderem durch das Auftreten von β-Amyloid-Plaques im Gehirn gekennzeichnet. Genau hier setzt der therapeutische Antikörper Lecanemab (Leqembi®) an: Er löst diese Plaques auf. Dabei kann es jedoch zu Nebenwirkungen kommen, die auch der Grund für die anfängliche Ablehnung einer Zulassung seitens der EMA waren: Im Gehirn können Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme) oder Blutungen entstehen. Die im MRT sichtbaren Auffälligkeiten werden Amyloid-bedingte Bildgebungsanomalien (ARIA) genannt. Das Risiko hierfür war insbesondere bei Patienten erhöht, die zwei Kopien des Alzheimer-Risikogens ApoE4 aufwiesen.

Nach einer neuen Subgruppenanalyse der Zulassungsstudie kommt die EMA nun zu dem Ergebnis, dass Lecanemab für Patienten, die nur eine oder keine Kopie von ApoE4 tragen, ein positives Nutzen-Risiko-Profil hat. In dieser Patientengruppe könnte Lecanemab – sollte die Europäische Kommission der EMA-Empfehlung folgen – bei milden kognitiven Einschränkungen (MCI) oder Alzheimer-Demenz im Frühstadium eingesetzt werden, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Die Wirksamkeit von Lecanemab war in der Untergruppe (keine oder nur eine ApoE4-Kopie) mit der Gesamtpopulation vergleichbar. Erfasst wurde die Veränderung kognitiver und funktionaler Symptome nach 18 Monaten anhand der CDR-SB-Skala. Diese reicht von 0 bis 18, wobei höhere Werte eine größere Beeinträchtigung bedeuten.

Nach 18 Monaten war in der Lecanemab-Gruppe ein weniger starker Anstieg der Werte als in der Placebogruppe zu verzeichnen gewesen, nämlich um 1,22 statt 1,75 Punkte. Dies gilt als Beleg für einen etwas weniger schnellen Abbau der kognitiven und funktionellen Leistung der behandelten Patienten. Laut der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), die die Zulassungsempfehlung begrüßt, gewinnen Betroffene mindestens ein halbes Jahr »gesundes« Leben. Die Krankheit heilen oder komplett zum Stillstand bringen kann der Antikörper jedoch nicht.

Die Alzheimer Forschung Initiative (AFI) weist in einer Pressemitteilung auf eine mögliche Einschränkung hin: Es sei bisher unklar, ob und wie sehr Frauen von einer Behandlung mit Lecanemab profitierten. Dies gehe aus dem Appendix der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie im »New England Journal of Medicine« hervor. Demnach verlangsamte sich der Krankheitsverlauf unter Lecanemab-Therapie bei Männern durchschnittlich um 43 Prozent, bei Frauen aber nur um 12 Prozent. »In weiteren Studien muss deshalb dringend erforscht werden, ob dieser Unterschied Bestand hat und was die Gründe dafür sind«, so die AFI. Rund zwei Drittel aller Menschen mit Alzheimer seien Frauen. 

Die EMA hat die Zulassung an strenge Auflagen geknüpft. So wird Leqembi ausschließlich über ein kontrolliertes Zugangsprogramm verfügbar gemacht, um sicherzustellen, dass nur die zugelassene Patientengruppe das Medikament erhält. Zudem sind MRT-Untersuchungen vorgeschrieben: mindestens vor Beginn der Therapie, vor der fünften, siebten und vierzehnten Dosis sowie jederzeit bei Bedarf. Über die möglichen ARIA-Symptome wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Sehstörungen, Schwindel, Übelkeit und Gangstörungen sollten die Patienten aufgeklärt sein.

Die Hersteller Biogen und Eisai werden außerdem verpflichtet, Schulungsmaterial für Angehörige der Gesundheitsberufe sowie eine Patientenkarte zu entwickeln, um die Awareness für ARIA zu steigern und ein frühes Erkennen dieser Nebenwirkung sicherzustellen. Eine Nachzulassungsstudie soll dazu beitragen, auftretende ARIA genauer zu charakterisieren und die Effektivität der Sicherheitsmaßnahmen zu beurteilen. Patienten, die Lecanemab erhalten, werden (anonymisiert) in einer EU-weiten Datenbank erfasst, um Nebenwirkungen und ihre Schwere – auch langfristig – sowie das Fortschreiten der Erkrankung zu dokumentieren.

Nicht zuletzt wird es in den einzelnen Mitgliedsländern nach der Zulassung um den Preis des neuen Medikaments und seine Erstattung durch die jeweiligen Kostenträger gehen. Insgesamt zeichnet sich ab, dass die geänderte EMA-Empfehlung letztendlich nur für wenige Patienten eine neue Therapieoption bringt.