Gehirn lebenslang lernfähig

Ein Schlaganfall ist primär eine Krankheit des Alters, doch Jugend allein schützt nicht davor: Etwa ein Viertel aller Schlaganfälle trifft Menschen unter 65 Jahren, jeder siebte ist gar jünger als 50. Schon Kinder kann – allerdings selten – der Schlag treffen. Die Invaliditätsrate liegt bei 30 bis 35 Prozent.

Zwischen dem 18. und dem 35. Lebensjahr erleiden mehr Frauen als Männer einen Schlaganfall. Das liegt zum einen an der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva verbunden mit Tabakkonsum, zum anderen an einer mit einer Aura einhergehenden Migräne in der Anamnese. Beide Faktoren erhöhen das Risiko. Ein weiterer Punkt: die Schwangerschaft in der Zeit um die Entbindung herum und kurz danach. Auch dadurch sind Frauen gefährdeter für einen Hirnschlag. Weitere, geschlechtsunabhängige Ursachen in dieser Altersgruppe liegen in angeborenen Anomalien wie Herzfehlern, Gerinnungsstörungen, vermehrten Gefäßeinrissen, aber auch in ererbten Fettstoffwechselstörungen.

Welche langfristigen Folgen ein Schlaganfall hinterlassen wird, können Ärzte nicht sofort abschätzen, wenn ein Notfall mit dem Verdacht auf einen Insult in ihre Klinik kommt. Sie erleben Patienten mit Gerinnseln in den wichtigsten Arealen des Gehirns, unbehandelt ein Todesurteil, nach deren Entfernung mittels Thrombektomie der Patient drei Monate und etliche Reha-Maßnahmen später beinahe vollständig genesen die Einrichtung verlässt. Und sie treffen auf Menschen mit Befunden, die zunächst nicht so dramatisch erscheinen, an deren Folgen der Betroffene aber für den Rest seines Lebens schwer zu tragen hat.

Die wichtigsten Faktoren für eine erfolgreiche Therapie: Diagnose und Behandlung müssen so schnell wie irgend möglich erfolgen. Dazu erhebt der Arzt den neurologischen Status des Patienten, macht eine Computertomografie des Kopfes und leitet beim ischämischen Insult umgehend eine Lysetherapie ein. Diese unblutige Form des Schlaganfalls macht mit 80 bis 85 Prozent den Löwenanteil der Fälle aus. Etwa 15 Prozent der Fälle sind einem blutigen oder hämorrhagischen Insult zuzuschreiben. Bei circa fünf Prozent bleibt der Auslöser unbekannt.

Bei einem ischämischen Schlaganfall entsteht ein Engpass in einer Hirnarterie, entweder direkt vor Ort als Folge einer Arteriosklerose oder es schießen Partikel in Bruchteilen von Sekunden aus dem Herzen mit dem Blutstrom ins Gehirn. Die Areale hinter dem betroffenen Gefäß bekommen dann zu wenig Blut und damit auch Sauerstoff. Die dort vorhandenen Bereiche fallen aus und sterben ab, wenn Ärzte die Durchlässigkeit nicht schnell genug wiederherstellen können.

Hämorrhagischen Schlaganfällen liegt eine Blutung im Gehirn zugrunde (intracerebrale Blutung) oder eine Blutung in den Gewebeschichten, die das Gehirn umgeben (Subarachnoidalblutung).

In der Akutphase eines Schlaganfalls gilt der Grundsatz »Time is Brain«. Je schneller professionelle Hilfe, umso größer die Chance zu überleben - und das mit möglichst geringen Behinderungen. Um diese Maxime optimal umsetzen zu können, sollten mobile Stroke Units ganz vorne in der Rettungskette stehen, empfiehlt die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). So kann der Patient schon auf der Fahrt in die Klinik mittels Computertomografie untersucht und adäquat behandelt werden.

In der Klinik müssen Ärzte so schnell wie möglich die Ursache für den Schlaganfall finden. Zudem leiten sie eine Basistherapie ein, mit der sie die Atem- und Herz-Kreislauf-Funktionen, die Körpertemperatur, den Blutdruck und den Blutzucker überwachen und behandeln.

Beim ischämischen Insult versuchen sie, mit einer Lyse-Therapie den Thrombus aufzulösen. Sie wird eingeleitet, wenn seit dem Schlaganfall nicht mehr als viereinhalb Stunden vergangen sind. Ärzte verabreichen dazu die Enzyme Streptokinase und Urokinase beziehungsweise die gentechnisch hergestellten Aktivatoren Alteplase, Reteplase oder Tenekteplase. Reicht beim Verschluss eines großen Hirngefäßes die intravenöse Lyse-Therapie nicht aus oder liegt das Ereignis länger als viereinhalb Stunden zurück, können Ärzte in spezialisierten Kliniken das Gerinnsel mittels Gefäßkatheter-Eingriff entfernen. Der Einsatz dieser Thrombektomie genannten Methode muss genau geprüft werden, wenn der Patient bereits im Vorfeld wegen einer anderen Erkrankung blutverdünnende Medikamente eingenommen hat. Von Anfang an kommen zur Sekundärprophylaxe auch gerinnungshemmende Medikamente zum Einsatz. 

Bei einer Hirnblutung muss unter Umständen am Gehirn operiert werden, um die Blutung auszuräumen.

Den Erfolgen in der Akutbehandlung ist es zu verdanken, dass der Schlaganfall heute nicht mehr an dritter, sondern an fünfter Stelle der häufigsten Todesursachen hierzulande steht. Allerdings: Je mehr Gerettete, desto mehr Menschen benötigen eine Rehabilitation. Und zwar möglichst so, dass jüngere Menschen wieder zurück in ihren Beruf können und ältere so weit wie möglich Eigenständigkeit zurückerlangen.

Zudem steigt die Zahl der Schlaganfälle aufgrund der stets älter werdenden Bevölkerung. Zwangsläufig geht deshalb auch die Zahl der Behinderungen nach oben. Nach drei Monaten weisen rund 60 Prozent der Schlaganfallpatienten eine leichtgradige Behinderung auf, etwa 30 Prozent eine mittel- bis schwergradige, informiert Professor Dr. Gereon R. Fink, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), in einer Pressemitteilung.

Die Bedeutung erfolgreicher Rehabilitationsmaßnahmen ist also erheblich. Es gilt, Defizite in verschiedensten Bereichen zu überwinden beziehungsweise zu kompensieren: Halbseitenlähmung, Schluck- und Sprachstörungen, Sehstörungen, neuropsychologische Störungen und Depressionen sind Beispiele. So vielfältig sich die Folgen von Schlaganfällen auswirken können, so umfassend muss sich die Therapie gestalten, die hilft, sie abzumindern. Moderne Rehabilitation umfasst Konzepte, die schon lange etabliert sind sowie neue Methoden, von denen (noch) nicht alle jedem Betroffenen zugutekommen.

Dass sich das Gehirn nach einem Schlaganfall überhaupt erholen und neu lernen kann, ist erstaunlich, denn das Ereignis zerstört nicht nur unmittelbar das betroffene Areal, sondern wirbelt das gesamte Netzwerk des Gehirns durcheinander. Während bei einem gesunden Menschen Gedanken, Wahrnehmung und Handlungen immerzu über Regelkreise abgeglichen werden (sogenannte closed-loops), damit Verhalten und Hirnaktivität aufeinander abgestimmt agieren, gehen diese Fähigkeiten durch einen Schlaganfall in vielen Bereichen verloren.

Es ist die Neuroplastizität des Gehirns, die ermöglicht, dass nach einer Schädigung in einem bestimmten Teil des Gehirns andere Areale die Aufgaben des zerstörten Gebietes übernehmen können. Dabei organisieren sich Synapsen, Nervenzellen und ganze Hirnareale in ihrer Anatomie und Funktion neu, um notwendige Prozesse zu optimieren. Ein Vorgang, der auch im Alter nicht endet.

Neurologen nutzen diese Plastizität, um den Weg zur Genesung zu bahnen. Dabei kommen sie heute mehr und mehr weg von einer Rehabilitation für alle, hin zu einer maßgeschneiderten, persönlichen Therapie. Deren Möglichkeiten erweitern sich ständig durch Technik und Digitalisierung.

Zu den Klassikern unter den Therapiemethoden zählt die weltweit am häufigsten zur Behandlung der Halbseitenlähmung eingesetzte Bobath-Methode. Sie existiert bereits seit den 1940er-Jahren, wurde und wird aber stets weiterentwickelt. »Unter Berücksichtigung der individuellen körperlichen, sozialen, emotionalen und beruflichen Situation des betroffenen Menschen beruht der Behandlungsansatz auf der Vermeidung oder Hemmung von abnormalem Haltungstonus und abnormal koordinierten Bewegungsmustern sowie dem Wiedererlernen von normaler Bewegung«, beschreibt das »Kompetenznetz Schlaganfall«. Der Therapeut bahnt Bewegungen an und kontrolliert sie, er unterstützt das sensomotorische Lernen und bindet die Bewegungsaktivität des Patienten während pflegerischer Handlungen mit ein.

Weiteren klassischen therapeutischen Maßnahmen liegt die sogenannte Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF) zugrunde. Diese Behandlung regt die Rezeptoren in Gelenken, Muskeln und Sehnen durch gezielte Stimulation durch den Behandler an und aktiviert sie. Das wiederum fördert die Wahrnehmung, die entscheidend ist, damit das Gehirn Bewegung ansteuern und organisieren kann. Menschen mit Schlaganfall müssen das erst mühsam neu erlernen.

Ein Beispiel für eine digitale Errungenschaft ist die sogenannte Brain-Computer-Interface-Technologie (BCI) für die Rehabilitation von Patienten mit Sprachstörungen. Wissenschaftler der Universität Freiburg haben BCI im Rahmen einer Studie getestet. Bei dieser Methode muss der Patient das richtige Wort am Ende eines Satzes erkennen und bekommt live eine Rückmeldung über seine dafür eingesetzte Gehirnaktivität, berichtet die Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung – DGKN in einer Pressemitteilung. »Das BCI-System misst typische Gehirnaktivitäten, die beim Verarbeiten von Zielwörtern und Nicht-Zielwörtern anders als beim Gesunden ausfallen«, so die Fachgesellschaft. Mit Hilfe des Systems erhält der Patient Rückmeldung darüber, wie gut er die Aufgabe gelöst hat. Der Therapieerfolg scheint dabei über die einzelne Übung hinauszugehen.

Ein weiteres Beispiel für den Einzug neuer Technologien in die Reha: Physiotherapeuten bekommen immer öfter Unterstützung von Robotern. Sie dienen der Mobilisierung des Patienten, dem Gangtraining und dem Training der Arm- und Handfunktion. Gerade diese Funktionen entscheiden oft darüber, inwieweit ein Mensch nach Schlaganfall wieder in den Alltag zurückfindet.

Gangroboter ermöglichen so viele Schrittwiederholungen, wie sie ein Physiotherapeut nie bieten könnte. Der Patient steht selbstständig in einem Roboter mit einem Gleichgewichtsentlastungssystem; pro Therapiesitzung erlaubt das System tausend und mehr Schritte. Sensoren geben dabei Rückmeldung, was der Patient kann. Darüber wiederum lässt sich die Hilfestellung durch den Roboter regulieren, und zwar exakt so, wie es für den Patienten passt, um weiter Fortschritte zu machen. Das Therapieziel, das der Patient vorab mit dem Therapeuten bespricht, wird auf diese Weise schneller erreicht, zeigen Studien. Kombiniert werden die Roboter teilweise mit einer virtuellen, interaktiven Welt, ein motivierender Aspekt für den Patienten.

Einen ganz und gar nicht virtuellen, aber ebenfalls neueren Ansatz verfolgt die Therapie mit Tieren. Seit 2003 wird sie zum Beispiel am Klinikum Harlaching des Städtischen Klinikums München erforscht. Heimtiere wie Vögel, Katzen. Hunde oder Kaninchen werden hier eingesetzt, um die Neuorganisation des Gehirns auch von Schlaganfall-Patienten zu unterstützen. Das gelingt, weil die tiergestützte Therapie Motivation und Aufmerksamkeit der Patienten fördert. Tiere bewirken Emotionen beim Patienten. Das fördert gleichzeitig die Motivation. Ärzte des Klinikums wiesen mittels MRT eine deutliche Steigerung der Hirnaktivität in den Bereichen für Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Motivation und positive Gefühle nach, wenn Tiere im Spiel waren.

Nicht für alle neuen Therapien existieren ausreichend wissenschaftliche Belege. Zum Teil nur deshalb, weil noch nicht genug aussagekräftige Studien vorliegen.

Das ist ein Grund dafür, dass sich neue Möglichkeiten der Rehabilitation (noch) nicht jedem Schlaganfall-Patienten bieten. Denn die gesetzlichen Krankenkassen erstatten die Kosten für die Therapie nur, wenn sie sie herkömmlichen Therapien gegenüber als überlegen ansehen. Dazu bedarf es auch der positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA. Dabei könnte eine Erstattung moderner Therapieverfahren wahrscheinlich vielen Menschen den Weg in ein selbstbestimmteres Leben ebnen. Sie könnte auch die Motivation der Betroffenen erheblich stärken, immer und immer wieder zu üben, um gesetzte Ziele zu erreichen.

Denn anders, als es lange gängige Lehrmeinung war, ist ein Schlaganfall-Patient mitnichten nach einem Jahr austherapiert. Das Gehirn ist auch danach in der Lage, Trainingsreize so aufzunehmen, dass sich die Situation des Patienten weiter verbessert. Das gilt nicht nur für jüngere Menschen, sondern auch für die »Alten«. Die bestmögliche Therapie lohnt also in jedem einzelnen Fall.