Hämophilie-Therapie eine Kunst 

Neben der Halbwertszeit bereitet die Bildung von sogenannten Hemmkörpern vor allem bei Hämophilie A Probleme. Denn diese neutralisierenden Antikörper inaktivieren die verabreichten Gerinnungsfaktoren und treten bei rund 30 Prozent auf. Bei Hämophilie B spielen sie nur eine untergeordnete Rolle. Rekombinante Faktorpräparate, aber auch hohe Dosen scheinen das Risiko zu erhöhen. Daher werden Patienten üblicherweise frühestmöglich in geringer Dosierung therapiert. Treten in den ersten fünfzig Tagen keine Antikörper auf, stehen die Chancen gut, dass es so bleibt.

Bei einer niedrigen Konzentration der Hemmkörper können sie durch eine zusätzliche Bolusinjektion abgefangen werden. Als Kunstgriff werden alternativ Faktor VII oder ein bestimmtes Faktorgemisch eingesetzt, um als Bypass-Therapie die Aktivierung über den fehlenden Faktor zu umgehen. Diese Notlösung wirkt jedoch bei Weitem nicht so effektiv wie die normale Faktortherapie. Ursächlich wirkt die Immuntoleranztherapie. Hierbei werden üblicherweise ein- bis zweimal täglich deutlich höhere Dosen der Faktorpräparate verabreicht, um die gebildeten Antikörper abzufangen und das Immunsystem zu modifizieren. Allerdings belastet die Therapie nicht nur die Betroffenen stark, sondern sie ist zugleich mit exorbitant hohen Kosten verbunden und fordert Geduld.

Für Hämophilie-A-Patienten mit Antikörpern revolutionierte daher Emicizumab (Hemlibra®) die Prophylaxe-Therapie. Dieser bispezifische Antikörper kam im April 2018 auf den Markt und stellt eine echte Sprunginnovation dar. Er hat eine Bindungsstelle für Faktor IX und X und bringt sie so nah zusammen, dass Faktor X durch IXa aktiviert wird. Er übernimmt also die Wirkung von Faktor VIII, ohne diesem strukturell ähnlich zu sehen. Großer Vorteil ist, dass die Spritze subkutan und maximal einmal pro Woche appliziert wird. Es wird jedoch nur zur Prophylaxe eingesetzt, also nicht bei akuten Blutungen.

Für mild betroffene Hämophilie-Patienten kann auch die Desmopressin-Gabe eine Therapieoption sein. Denn die intravenöse oder nasale Gabe setzt Gerinnungsfaktoren sowie den vWF frei. Dadurch lassen sich kleinere Blutungen stoppen oder Eingriffe wie eine Zahnextraktion unkompliziert durchführen. Ob eine Person darauf anspricht, wird zuvor unter ärztlicher Kontrolle überprüft. Allerdings ist das Desmopressin-haltige Nasenspray Minirin® bis Mitte 2023 nicht lieferbar. Bei Verordnung als Rezepturarzneimittel können Apotheken es bis dahin selbst herstellen. Während der Anwendung sollten Patienten ihre Trinkmenge reduzieren. Durch die Wasserretention kann es ansonsten zu einer Wasserintoxikation, also einem relativen Elektrolytmangel kommen, der sich durch Kopfschmerzen, Übelkeit und Krampfanfall äußern kann.

Als kausale Therapie hoffen Betroffene auf die lang ersehnte Zulassung einer Gentherapie. Dabei wird über einen unschädlichen Virusvektor die intakte Kopie des Faktor-VIII- beziehungsweise Faktor-IX-Gens in Leberzellen geschleust, die dann die fehlenden Gerinnungsfaktoren produzieren. Wie lange ausreichende Faktorspiegel erreicht werden und ob Nebenwirkungen die Therapie limitieren, wird die Zeit zeigen. Zahlreiche Studien laufen in Phase II oder III. Ein erster Zulassungsantrag über Roctavian gegen Hämophilie A wurde 2020 überraschend von der US-Arzneimittelbehörde abgelehnt, da sie weitere Langzeitdaten fordert. Jüngst stoppte eine andere Phase-III-Studie wegen Leberkrebs. Patienten brauchen also noch etwas Geduld.