Prävention von Rezidiven

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Harnwegsinfektionen nach der Menopause

Der nach der Menopause stark erniedrigte Estrogenspiegel wirkt sich unter anderem auf den Urogenitaltrakt aus. Oftmals kommt es zu einer vulvovaginalen Atrophie: Die Schleimhäute werden dünner, trockener und büßen an Elastizität ein. Bemerkbar macht sich dies unter anderem durch Scheidentrockenheit, Brennen, Juckreiz und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Mit der vaginalen Atrophie ändert sich auch die Vaginalflora: Es finden sich weniger Lactobazillen und der pH-Wert steigt auf über 5 an. Das fördert die Besiedlung mit Enterobakterien und Anaerobiern – potenziellen Uropathogenen. Die Dysbiose begünstigt damit das Auftreten von Harnwegsinfektionen, lautet auch die Erklärung in der aktuellen S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen (2024). Ein Zusammenhang bestehe außerdem mit steigendem Alter.

In der Postmenopause ist auch die Rate an rezidivierenden Blasenentzündungen erhöht. Die Autoren und Autorinnen der Leitlinie führen dies neben potenziell komplizierenden Faktoren wie Harninkontinenz, Blasensenkung (Zystozele) und erhöhtem Restharn nach Miktion ebenfalls auf die Dysbiose zurück.

Gut zu wissen: Um darauf aufmerksam zu machen, dass wechseljahresbedingte Beschwerden den gesamten Urogenitalbereich sowie die Sexualität umfassen, wurde 2014 der Begriff »Urogenitales Menopausensyndrom« (UGMS) oder Englisch »Genitourinary Syndrome of Menopause« (GSM) geprägt. Neben rezidivierenden Harnwegsinfektionen können beispielsweise Symptome wie Belastungs- und Dranginkontinenz, Dysurie oder erhöhter Harndrang auftreten.

Die Diagnosestellung unterscheidet sich bei postmenopausalen Frauen nicht von der in der Prämenopause: Die Ärztin oder der Arzt nimmt an, dass eine unkomplizierte Zystitis vorliegt, wenn

• keine Risikofaktoren für eine komplizierte Infektion bekannt sind, zum Beispiel anatomische Veränderungen, Immundefizienz oder schlecht eingestellter Diabetes mellitus,
• typische Symptome auftreten, zum Beispiel Brennen oder Schmerzen beim Wasserlassen, häufiger und imperativer Harndrang,
• keine vaginalen Beschwerden wie veränderter Ausfluss bestehen,
• kein Fieber und kein Flankenschmerz vorhanden sind.

In der Regel wird der Urin zusätzlich mittels Teststreifen untersucht.

Eine rezidivierende Infektion liegt definitionsgemäß vor, wenn zwei oder mehr symptomatische Harnwegsinfekte innerhalb von sechs Monaten oder drei oder mehr Episoden innerhalb von 12 Monaten auftreten. Bei einem entsprechenden Verdacht soll zusätzlich eine Urinkultur angelegt und eine Sonografie durchgeführt werden.

Für postmenopausale Frauen gelten zur Prävention von rezidivierenden Infekten prinzipiell die gleichen Strategien wie prämenopausal – mit einem Unterschied: Es besteht die Möglichkeit, den Estrogenmangel lokal auszugleichen und damit der Besiedlung mit Uropathogenen sowie der pH-Wert-Verschiebung entgegenzuwirken. Laut Leitlinie werden 0,5 mg Estriol 2- bis 3-mal wöchentlich empfohlen. Präparatebeispiele sind Oekolp® forte Ovula, Estriol Wolff® Vaginalcreme oder Ovestin® Ovula. Entsprechende Zubereitungen werden intravaginal appliziert – zu Beginn für einige Tage bis Wochen einmal täglich, dann zweimal pro Woche.

Es empfiehlt sich, die Ovula oder die Vaginalcreme abends vor dem Schlafengehen anzuwenden und nicht unmittelbar vor dem Geschlechtsverkehr. Eine eindeutige Empfehlung, wie viel zeitlicher Abstand zum Geschlechtsverkehr gelassen werden sollte, gibt es in den Produkt- und Fachinformationen nicht. Auf Anfrage von PTA-Forum nennt Hersteller Besins Healthcare Germany für die Oekolp-Produkte ein mehrstündiges Intervall als ausreichend, um einen Transfer auf den Mann zu verhindern, und weist außerdem darauf hin, dass die Übertragung geringer Mengen Estriol für den Mann keine nachteiligen Auswirkungen hätte. Das Fachreferat der Firma Dr. August Wolff (Estriol Wolff Vaginalcreme) kommt zu dem Schluss, dass bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr 24 Stunden als sicherer Abstand gelten können. Zu beachten ist grundsätzlich, dass Vaginalcremes und -ovula die Sicherheit von latexhaltigen Kondomen beeinträchtigen können.

Als mögliche Nebenwirkungen werden in der Leitlinie vor allem lokale Reizungen oder leichte Blutungen genannt. Noch nicht ausreichend erforscht sei, wie lange die Behandlung andauern sollte und wie die lokale Estrogenbehandlung im Vergleich oder in Kombination mit der längerfristigen Einnahme von Antibiotika zu beurteilen ist. Eine orale Hormonsubstitution ist übrigens Studien zufolge nicht zur Rezidivprophylaxe wirksam.

In der Leitlinie werden verschiedene Maßnahmen zur Prävention vorgestellt und beurteilt. Bei den nicht-antibiotischen und verhaltensbezogenen Maßnahmen ist die Evidenz oftmals heterogen. Dennoch sollten diese – bei geringem Schadenspotenzial – zunächst ausgeschöpft werden, bevor eine antibiotische Langzeitprävention beziehungsweise postkoitale Prävention zum Einsatz kommt.

Zu den möglichen verhaltensbezogenen Strategien gehören zum Beispiel:

• Trinkmenge auf 2,5 Liter pro Tag erhöhen, sofern keine Begleiterkrankungen dagegensprechen
• Den Harn nicht habituell einhalten und regelmäßig auf Toilette gehen sowie direkt nach dem Geschlechtsverkehr
• Regelmäßig bewegen und langes Sitzen (> 2 Stunden) vermeiden
• Unterkühlung vermeiden
• Keine übertriebene Intimhygiene, atmungsaktive Unterwäsche tragen, Verhütung mit Diaphragmen und Spermiziden vermeiden
• Regelmäßig Fruchtsäfte mit Beeren sowie mit probiotischen Bakterien fermentierte Milchprodukte verzehren (dadurch niedrigere Infektionsrate in einer Studie)

Empfohlene empirische nicht-antibiotische Optionen zur Prophylaxe sind laut Leitlinie: Cranberries/Moosbeeren, Immunisierung mit OM-89 (Uro-Vaxom®, enthält lyophilisierte bakterielle Lysate von 18 E. coli Stämmen), D-Mannose (2 Gramm 1 x täglich oral) sowie die Einspülung von GAG-Schicht-Substituenten in die Blase, auch intravesikale Instillation genannt. Empfohlen, aber in Deutschland nicht erhältlich sind die Immunisierung mit MV140 sowie das Harnwegsdesinfizienz Methenaminhippurat.

Die Datenlage zur Prophylaxe mit Probiotika ist zu widersprüchlich, um eindeutige Empfehlungen – vor allem hinsichtlich Applikationsart (oral, vaginal), Dosierung oder Anwendungsdauer – auszusprechen. Laut europäischer Leitlinie (EAU Guidelines on Urological Infections 2025) könnten folgende Bakterienstämme potenziell dazu beitragen, die Vaginalflora zu regenerieren und Infekten vorzubeugen: Lactobacillus (L.) rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 und RC-14, L. casei shirota oder L. crispatus CTV-05.

Pflanzliche Präparate mit Meerrettichwurzel und Kapuzinerkressekraut sowie Präparate mit Bärentraubenblättern und Birke beziehungsweise Löwenzahn (in Deutschland nicht erhältlich) zeigten der Leitlinie zufolge in einzelnen Studien Anhaltspunkte für einen Nutzen bei der Vermeidung von Rezidiven; Bärentraubenblätter eignen sich allerdings nicht für eine Langzeittherapie über einen Monat hinaus. Die Kombination aus Liebstöckelwurzel, Rosmarinblättern und Tausendgüldenkraut könnte laut einer Studie einen Zusatznutzen in Ergänzung zu einer Antibiotikatherapie haben.