Herpes zoster frühzeitig behandeln

Jedes Jahr erkranken um die 400.000 Menschen in Deutschland an Gürtelrose. Den Verursacher, das Varicella-Zoster-Virus (VZV), kennen viele Patienten aus der Kindheit, da er als Erstmanifestation die Windpocken auslöst. Nach Abheilung verschwindet das Virus aber nicht aus dem Körper, sondern nistet sich in den Ganglien der Wirbelsäulennerven und der Hirnnerven ein. Eine Reaktivierung kann symptomlos verlaufen oder zur Zweitmanifestation, dem Herpes zoster, kurz »Zoster«, führen. Die neurokutane Viruserkrankung kann grundsätzlich in jedem Alter auftreten. Das Risiko steigt jedoch mit zunehmendem Lebensalter, sodass vor allem Menschen ab 50 Jahren betroffen sind. Auch eine Immunschwäche, sei es erkrankungsbedingt oder als Therapiefolge, kann dazu führen, dass sich die ruhenden Viren wieder replizieren.

Beruhigend ist, dass von Zoster-Patienten eine geringere Ansteckungsgefahr ausgeht als von Kindern mit Windpocken. Bei der Gürtelrose wird das Virus per Schmierinfektion übertragen, also über direkten Kontakt mit dem Sekret der Hautbläschen. An Windpocken Erkrankte geben das Virus hingegen per Tröpfcheninfektion über die Luft weiter. Während man nur einmal im Leben an Windpocken erkranken kann, können Immunschwache auch mehrmals eine Gürtelrose entwickeln.

Bei etwa 80 Prozent der Patienten kündigt sich der Zoster mit Prodromalsymptomen an. Dazu zählen unspezifische Beschwerden wie leichtes Fieber, Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Wenn sich die Viren entlang von Nervenbahnen ausbreiten und für Entzündungen sorgen, zeigen sich im betroffenen Hautareal (Dermatom) Symptome. Typisch sind Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen und als Hauptmanifestation ein Hautausschlag, der aus gruppenförmig angeordneten, mit einer serösen Flüssigkeit gefüllten Bläschen besteht. Die Bläschen platzen nach ein paar Tagen auf, trocknen ein und verkrusten. Die Effloreszenzen entstehen meist nur auf einer Körperhälfte und zeigen sich überwiegend auf dem Rumpf, mit zunehmendem Alter auch im Kopfbereich. Ein Befall der Arme oder Beine kommt selten vor.

Belastender für die Betroffenen sind aber in der Regel die brennenden Nervenschmerzen. Sie entstehen im Versorgungsgebiet des befallenen Nervs. Halten die Schmerzen länger als drei Monate an, handelt es sich um eine postzosterische Neuralgie (PZN). Betroffene leiden mitunter noch jahrelang unter plötzlichen Schmerzattacken, heftigsten Berührungsschmerzen und starker Berührungsempfindlichkeit. Die Schmerzen gehen auf partielle Nervenläsionen zurück und beeinträchtigen die Lebensqualität. Weitere Komplikationen können akut oder chronisch Haut, Auge (Zoster ophthalmicus), Ohr (Zoster oticus) oder innere Organe betreffen. Um die 20 Prozent der über 60-jährigen Patienten weisen persistierende Beschwerden auf, die länger als ein Jahr bestehen bleiben.

Bei jungen immunkompetenten Menschen ohne Risikofaktoren und mit sehr leichtem Verlauf kann auf eine virale Behandlung verzichtet werden. Anders sieht es aus bei Patienten über 50 Jahren mit Abwehrschwäche, bestimmten Grunderkrankungen oder einem schweren oder komplizierten Zoster-Verlauf aus. Sie benötigen gemäß der Leitlinie »Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie« aus 2019 eine möglichst frühzeitig einsetzende, systemische antivirale Chemotherapie, eine lokale antiseptische Therapie und eine konsequente Schmerztherapie.

Je später die antivirale Therapie einsetzt, desto schlechter kann sie greifen. Zudem reduziert eine rasche und effiziente antivirale Behandlung das Risiko, dass sich Komplikationen wie eine PZN entwickeln. Idealerweise beginnt die Therapie mit systemischen Virustatika 72 Stunden, nachdem sich die Bläschen gezeigt haben. Eine topische antivirale Therapie reicht nicht aus. Bei einem unkomplizierten Verlauf nehmen Patienten Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir oder Brivudin oral ein. Die Nukleosid-Analoga sind nahezu gleich wirksam, wenn es um Fiebersenkung, Stopp der Bläscheneruption, beschleunigte Abheilung der Hautläsionen und Linderung des akuten Zosterschmerzes geht, und müssen jeweils sieben Tage lang eingenommen werden.

Unterschiede gibt es in der Dosierung. Aciclovir wenden Patienten fünfmal täglich an, Valaciclovir und Famciclovir dreimal täglich und Biruvidin nur einmal. Brivudin, Valaciclovir und Famciclovir sind oral verabreichtem Aciclovir wegen ihrer besseren Pharmakokinetik, Bioverfügbarkeit und der einfacheren Applikation überlegen. Eine venöse Gabe von Aciclovir ist bei Patienten mit schwerem Verlauf, Zoster im Kopfbereich oder unter Immunsuppression angezeigt.

Eine stadiengerechte, antiseptische Lokaltherapie kann helfen, die Abheilung zu fördern. Im frischen Bläschenstadium kann die PTA kühlende, entzündungshemmende oder antiseptische Lösungen empfehlen. Geeignet sind milde Antiseptika wie Polihexanid-Lösung 0,02 %/0,04 % (NRF 11.128) oder Zubereitungen mit Octenidin (zum Beispiel Octenidindihydrochlorid 0,1 % in Basiscreme DAC). Im verkrusteten Stadium sind antiseptisch und krustenlösend wirkende Polihexanid-haltige Gele (wie Hydrophiles Polihexanid-Gel 0,04 %/0,1 %, NRF 11.131) zu wählen. Sie fördern die spaltende Aktivität der hauteigenen Proteasen und sind laut Leitlinie für verkrustende Läsionen besonders geeignet.

Weiterhin benötigen Zoster-Patienten eine effiziente Therapie ihrer Schmerzen. Diese Schmerzen sind zum Teil »Wundschmerzen« (nozizeptive Schmerzen) im Rahmen der akuten Entzündungsreaktion und zum Teil Nervenschmerzen (akute Zosterneuralgie/neuropathischer Schmerz). Unbehandelt droht eine Chronifizierung. Die Autoren der Leitlinie empfehlen, die akuten, nozizeptiven Zosterschmerzen gemäß dem WHO-Stufenschema mit nichtsteroidalen Antiphlogistika bis hin zu hochpotenten Opioiden zu behandeln.

Bei neuropathischen Schmerzen wird initial auch mit dem WHO-Schema therapiert, parallel aber die Therapie mit verzögert wirkenden Antikonvulsiva (Gabapentin oder Pregabalin) gestartet. Bei Wirkeintritt werden zunächst die Opioide und dann die anderen Analgetika reduziert. Bei weiterbestehenden neuropathischen Schmerzen können trizyklische Antidepressiva (TCA, zum Beispiel Amitriptylin) ergänzend gegeben werden. Lokal begrenzter Schmerz lässt sich auch mit Lidocain- oder Capsaicin-Pflastern behandeln. Sie bringen weniger systemische Nebenwirkungen mit sich, dürfen aber erst nach Abheilen der Bläschen angewendet werden.

Doch auch eine optimale antivirale und analgetische Therapie kann nicht immer verhindern, dass sich eine PZN entwickelt. Die Inzidenz des Zosters und der PZN lassen sich jedoch mit einer Schutzimpfung senken. Seit 2006 gibt es einen hochdosierten, attenuierten VZV-Lebendimpfstoff (Zostavax®). Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt ihn wegen der eingeschränkten Wirksamkeit und seiner begrenzten Wirkdauer jedoch nicht als Standardimpfung. Sie bevorzugt den seit 2018 verfügbaren, adjuvantierten Herpes-zoster-subunit-Totimpfstoff (Shingrix®), bestehend aus dem rekombinanten Oberflächenglykoprotein gE des Virus und einem Wirkverstärker (AS01B). Shingrix weist bei Senioren eine hohe Schutzwirkung auf und ist auch für Menschen mit geschwächtem Immunsystem geeignet. Die Vakzine kommt im Abstand von zwei bis maximal sechs Monaten intramuskulär in zwei Dosen zum Einsatz.

Die Ständige Impfkommission STIKO rät allen Menschen ab 60 Jahren zur Impfung und Personen ab 50 Jahren, die bestimmte Grundkrankheiten oder eine Immunschwäche haben. Aktuelle Zahlen zeigen, dass die Nachfrage nach der Impfung steigt. Das Deutsche Arzneiprüfungsinstitut (DAPI) gab bekannt, dass sich die Anzahl der von Apotheken an Arztpraxen gelieferten Impfdosen im ersten Halbjahr 2022 im Vergleich zum Vorjahreszeitraum mehr als verdreifacht habe – von 662.000 auf 2 Millionen.