Hilfe bei Rückenschmerzen

Rückenschmerzen sind eine Volkskrankheit: Zwei von drei Erwachsenen leiden zumindest gelegentlich daran. Rückenleiden sind nach Atemwegsinfektionen die zweithäufigste Einzeldiagnose für Krankschreibungen und verschulden die längsten Arbeitsunfähigkeitszeiten. Weltweit steigt die Zahl der Menschen mit Rückenproblemen seit Jahren kontinuierlich an. Durch Arztbesuche, Therapiemaßnahmen und Arbeitsausfälle verursachen Rückenschmerzen in Deutschland jedes Jahr geschätzte Gesamtkosten von über 50 Milliarden Euro. Mit ein Grund dafür: Rückenbeschwerden zählen zu den häufigsten Indikationen für Röntgenaufnahmen, Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT). Nicht selten finden sich darin tatsächlich Veränderungen an der Wirbelsäule.

Meist besteht aber kein ursächlicher Zusammenhang mit den Symptomen. In Studien ließ sich auch bei 80 Prozent aller schmerzfreien 50-Jährigen im CT oder MRT eine Bandscheibenvorwölbung nachweisen, bei 36 Prozent sogar ein -vorfall. Klagt der Patient jedoch über Rückenschmerzen, werden solche Befunde oft allzu schnell für die Beschwerden verantwortlich gemacht. Die Folge: Die Zahl der schmerzbedingten Operationen an der Wirbelsäule nahm in den letzten Jahren um ein Vielfaches zu. Viele davon seien sinnlos, kritisieren Schmerzspezialisten immer wieder.

In einem Zweitmeinungsprojekt von Ersatzkassen erwiesen sich langfristig mindestens 80 Prozent aller geplanten Eingriffe als unnötig. »Bei neun von zehn Menschen mit Rückenschmerzen existiert keine bedrohliche, unmittelbar behandlungsbedürftige Ursache für die Beschwerden«, erklärt Professor Dr. med. Ulrike Bingel, Leiterin des Rückenschmerz-Zentrums am Universitätsklinikum Essen.

In den allermeisten Fällen sind die Beschwerden die Folge einer sogenannten muskulären Dysbalance: Manche Muskeln sind überanstrengt und verhärten, während andere verkümmern. Schuld sind einseitige Bewegungsabläufe, Fehlhaltungen, schwere körperliche Arbeit, Bewegungsmangel und Übergewicht. Oft spielen auch psychosoziale Faktoren eine Rolle – etwa eine allgemeine Lebensunzufriedenheit oder eine hohe Stressbelastung.

Lässt sich keine eindeutige Schmerzursache ermitteln, sprechen Mediziner von unspezifischem oder funktionellem Rückenschmerz. Je nach Dauer unterscheiden sie akute (höchstens sechs Wochen bestehende), subakute (sechs bis zwölf Wochen) und chronische Formen. Beim sogenannten Hexenschuss (Lumbago) beispielsweise fährt der Schmerz plötzlich sehr heftig ins Kreuz, vergeht aber auch ohne Behandlung meist nach ein paar Tagen wieder. Bei etwa einem Drittel aller Rückenschmerzgeplagten treten die Beschwerden innerhalb eines Jahres erneut auf. An chronischen, also mehr als drei Monate anhaltenden Rückenschmerzen leiden in Deutschland 10 bis 15 Prozent der Bevölkerung.

Nur bei etwa 4 bis 7 Prozent der Patienten ist ein Bandscheibenvorfall, eine Verengung des Wirbelkanals oder ein Wirbelbruch die Ursache der Schmerzen. Noch seltener verbirgt sich eine Krebs- oder Rheumaerkrankung dahinter. Manchmal geht der Schmerz gar nicht vom Bewegungsapparat selbst aus, sondern von benachbarten Organen. So kann sich zum Beispiel eine Gallenblasen-, Bauchspeicheldrüsen- oder Eierstockentzündung unter anderem in Kreuzschmerzen äußern. Auch Endometriose, Harnsteine, Prostatakrebs oder sogar ein Herzinfarkt machen sich gelegentlich auf diese Weise bemerkbar. Insgesamt finden sich solche wirbelsäulenfernen Ursachen aber nur bei etwa 2 Prozent der Patienten.

Ob den Schmerzen eine spezifische Erkrankung zugrunde liegt, kann der Arzt meist schon durch eine gezielte Befragung und gründliche körperliche Untersuchung feststellen. Dabei achtet er besonders auf Warnsignale wie Fieber, ausstrahlende Schmerzen, Empfindungsstörungen oder einen vorangegangenen Unfall. Findet er keinen Hinweis auf eine schwerwiegende Ursache, sind bildgebende Verfahren bei akuten Rückenschmerzen nach Übereinkunft von Experten nicht angezeigt. Überdiagnostik kann die Genesung sogar behindern, sagt Bingel: »Wenn auf den Aufnahmen altersgemäße Veränderungen zu sehen sind und der Patient diese für seine Beschwerden verantwortlich macht, kann das zu einem Noceboeffekt führen.«

Von zentraler Bedeutung bei der Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen ist die Einsicht, dass Ruhe und Schonung die Genesung nicht fördern, sondern behindern, betont die Neurologin: »Körperliches Training ist das A und O.« Das gelte für die Behandlung ebenso wie für die Prävention neuer Schmerzepisoden. »Dehnen und Krafttraining gehören dabei zusammen.« Am besten findet das Training anfangs unter professioneller Anleitung statt, zum Beispiel im Rahmen einer Physiotherapie oder in einer Rehasportgruppe. Im Akutstadium können Analgetika den Patienten helfen, wieder in Bewegung zu kommen.

In der Apotheke finden sie dafür ein breites Angebot nicht rezeptpflichtiger Medikamente. Vor der Abgabe sollten PTA jedoch nachfragen, welche Beschwerden der Kunde genau hat. Finden sich Hinweise auf eine behandlungsbedürftige Erkrankung, sollten sie ihn zum Arzt schicken. Das Gleiche gilt, wenn die Schmerzen bereits seit mehr als zwei Wochen bestehen. Als hilfreichen Tipp kann das Apothekenteam dem Kunden mitgeben, die Anwendung von Schmerzmitteln immer mit körperlicher Aktivität zu verbinden. Welche Art der Bewegung sei dabei relativ egal, sagt die Schmerzspezialistin.

Am häufigsten werden bei Rückenschmerzen NSAR (Nicht Steroidale Antirheumatika) eingesetzt – sowohl bei ärztlichen Verordnungen als auch in der Selbstmedikation. »Wegen ihrer zusätzlichen abschwellenden Wirkung sind sie als Akutmedikamente sehr hilfreich«, sagt Bingel. »Wichtiger als die Substanz ist der Grundsatz: so kurz wie möglich und so niedrig dosiert wie möglich.« Zugelassen und empfohlen für leichte bis mäßig starke Schmerzen sind in Deutschland Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen in niedriger Dosierung. Sie können allerdings bei empfindlichen Menschen zu Magenbeschwerden bis hin zu Magenblutungen führen. Ein prophylaktisch eingenommener Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol reduziert bei Bedarf die Bildung von Magensäure. Das senkt das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen. Für Patienten mit schweren Herz-, Nieren- oder Leberproblemen sind NSAR nicht geeignet.

Von Paracetamol raten medizinische Fachgesellschaften bei Rückenschmerzen ab: Es hat sich in Studien nicht als wirksamer als Placebo erwiesen. Auch ASS (Acetylsalicylsäure, zum Beispiel Aspirin®) wird in den Leitlinien nicht als Mittel der Wahl genannt. Wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden, kann der Arzt sogenannte Coxibe (COX-2-Hemmer) oder Metamizol verordnen. Bei starken Schmerzen kommen auch Opiode zum Einsatz.

Von Muskelrelaxanzien rät die Nationale Versorgungsleitlinie dagegen ab. Sie sind zwar kurzfristig wirksamer als Placebo, machen aber oft benommen, verursachen Magen-Darm-Probleme und in seltenen Fällen schwere allergische Reaktionen. Ebenfalls nicht empfohlen, aber trotzdem häufig eingesetzt, werden Injektionen von Schmerzmitteln, Lokalanästhetika oder Glucocorticoiden. Sie wirken Studien zufolge nicht besser oder schneller als orale Schmerzmittel, bergen aber ein höheres Komplikationsrisiko.

In der Apotheke häufig nachgefragt werden topisch anzuwendende Präparate wie Wärmepflaster und -salben oder Schmerzcremes. »Viele Patienten machen damit gute Erfahrungen«, weiß Bingel. Allerdings ist die Evidenz bei Rückenschmerzen eher spärlich. Für Diclofenac-Emulgel und Ketoprofen-Gel ist bei Schmerzen des Bewegungsapparats eine gute Wirkung belegt. Studien zur Anwendung speziell bei Kreuzschmerzen fehlen bislang aber. Der Vorteil der lokalen NSAR-Anwendung: Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen ist deutlich geringer. Um die Schmerzen lindern zu können, müssen die Substanzen jedoch in ausreichender Konzentration an den Wirkort gelangen. Neben der Applikationsmenge spielen dabei die Galenik, die individuelle Hautbeschaffenheit und der BMI der Patienten eine Rolle. Im Vergleich zu Cremes und klassischen Hydrogelen überwinden Emulsions- und Mikrogele die Hautbarriere schneller. Auch sogenannte Penetrationsförderer wie Harnstoff oder Dimethylsulfoxid können die Aufnahme verbessern.

Je nach Präparat müssen die Mittel zwei- bis viermal täglich in ausreichender Menge aufgetragen und leicht einmassiert werden. Eine länger anhaltende Wirkung versprechen selbstklebende Schmerzpflaster (zum Beispiel von Nurofen® oder Diclofenac-ratiopharm®). Sie sind allerdings nicht ausdrücklich für Rückenschmerzen zugelassen.

Relativ gut belegt ist dagegen die schmerzlindernde Wirkung von Capsaicin-Pflastern und -Salben (zum Beispiel ABC®-Wärmecreme, Finalgon® CPD Wärmecreme) bei akuten und chronischen unspezifischen Rückenschmerzen. Der »Scharfmacher« aus Chili und Cayennepfeffer fördert äußerlich angewandt die Durchblutung der Muskulatur und erzeugt ein Wärmegefühl, das Verspannungen mindern kann. Darüber hinaus wirkt Capsaicin als Neuromodulator: Die Schmerzrezeptoren werden zunächst übererregt und in der Folge gedämpft.

Sowohl für Pflaster als auch für Cremes gilt: Sie dürfen nur auf unverletzter Haut und nicht gleichzeitig mit anderen Topika oder zusätzlichen Wärmequellen angewendet werden; Kontakt mit Schleimhäuten und Augen ist zu vermeiden. Außerdem sollte PTA dem Kunden ans Herz legen, nach der Anwendung die Hände gründlich mit Seife zu waschen. Bei empfindlichen Menschen kann die Haut an der Applikationsstelle brennen, schwellen, schmerzen oder Pusteln bilden.

Hautverträglicher sind Wärmepflaster, die Eisenpulver enthalten (zum Beispiel ThermaCare®, doc® Therma, Thermaplast® med). Nach dem Öffnen der Verpackung erzeugen sie durch eine chemische Reaktion mit dem Luftsauerstoff Wärme, die acht bis zwölf Stunden anhält. Ebenfalls speziell zur Behandlung akuter Rückenschmerzen zugelassen ist eine Creme mit Beinwellwurzel-Extrakt (Kytta®). Es gibt Hinweise aus Studien, dass sie die Beschwerden kurzzeitig besser lindert als Placebo. Die Autoren der medizinischen Leitlinie sehen die Evidenz allerdings nicht als überzeugend an.

Meistens verschwinden unspezifische Rückenschmerzen durch körperliche Aktivität und schmerzlindernde Maßnahmen innerhalb kurzer Zeit wieder. Halten sie länger als vier Wochen an, sollte der Arzt nach psychosozialen Risikofaktoren fahnden, empfiehlt die Leitlinie. Dazu stehen ihm verschiedene standardisierte Screening-Fragebögen zur Verfügung. »Leider wird das in Deutschland viel zu wenig gemacht, obwohl es wenig Aufwand erfordert«, weiß Bingel. Das individuelle Risikoprofil des Patienten gibt Aufschluss darüber, wie groß die Gefahr ist, dass die Schmerzen chronisch werden. Das beeinflusst auch das weitere therapeutische Vorgehen.

Als Risikofaktoren für eine Chronifizierung gelten Depressivität, Ängstlichkeit, beruflicher oder privater Stress und eine »somatische Fixierung«, also die Überzeugung, dass hinter den Beschwerden eine schwerwiegende körperliche Ursache steckt. Auch Übergewicht, Rauchen, eine geringe körperliche Kondition und übermäßiger Alkoholkonsum erhöhen die Wahrscheinlichkeit für chronische Rückenschmerzen. Der Arbeitsplatz spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. So verstärken beispielsweise häufige körperliche Schwerarbeit, berufliche Unzufriedenheit, Mobbing und mangelnde Anerkennung das Risiko der Chronifizierung.

Nachgewiesen ist außerdem, dass nicht nur die häufige Überdiagnostik, sondern auch unnötig lange Krankschreibungen und passive Therapiemaßnahmen – etwa Bettruhe und rückenstützende Hilfsmittel – die Erkrankung verlängern können. Spätestens drei Monate nach Beginn der Schmerzen empfiehlt die Leitlinie ein multidisziplinäres Assessment. Dazu gehört neben der ärztlichen Diagnostik die Beurteilung durch einen Physiotherapeuten und einen Psychotherapeuten oder Psychiater.

Als Goldstandard zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen gilt heute die sogenannte multimodale Schmerztherapie. Sie umfasst je nach Bedarf physiotherapeutische Maßnahmen, Bewegungsprogramme, Entspannungstechniken wie die Progressive Muskelrelaxation, Rückenschule und kognitive Verhaltenstherapie. Auch Akupunktur hat in einigen Studien einen gewissen positiven Effekt bei chronischen Rückenschmerzen gezeigt.

Schmerzmitteln kommt in der Langzeitbehandlung dagegen weniger Bedeutung zu. »Nach mehreren Wochen schaden sie mehr als sie nutzen«, betont Bingel. Deshalb sollte die medikamentöse Therapie nur unterstützend eingesetzt und regelmäßig auf ihre Wirksamkeit überprüft werden. Je nach Art der Schmerzen und Begleiterkrankungen können unter Umständen auch trizyklische Antidepressiva und SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) oder bestimmte Antiepileptika die Symptome lindern.

Einen nicht zu vernachlässigenden Einfluss auf den Behandlungserfolg hat – auch das belegen Studien – die Erwartungshaltung des Patienten. Dies gilt für die multimodale Schmerztherapie ebenso wie für Medikamente, Akupunktur und Verhaltenstherapie, betont Bingel. Deshalb spielen Placebo- und Noceboeffekte bei chronischen Rückenschmerzen eine große Rolle: Sie können über 50 Prozent des Therapieergebnisses ausmachen. Das könnte auch erklären, warum lang anhaltende Schmerzen oft schwer zu behandeln sind.

»Die Betroffenen sind oft verzweifelt und ängstlich und haben das Vertrauen in die Medizin verloren«, erläutert die Neurowissenschaftlerin, die einen interdisziplinären Sonderforschungsbereich zu Erwartungseffekten in der Schmerztherapie leitet (www.treatment-expectation.de). »Das kann die Wirkung von eigentlich wirksamen Medikamenten mindern oder sogar komplett aufheben.« Umgekehrt trage eine positive Erwartungshaltung nachweislich dazu bei, dass die Therapie wirke – selbst dann, wenn sie überhaupt keinen Wirkstoff enthält. »Die Überzeugung, dass ein Mittel die Schmerzen lindert, führt im Gehirn zur Ausschüttung von körpereigenen Opioiden. Das bremst die Schmerzweiterleitung.«

Vertrauen aufzubauen und über die Vorteile einer Behandlung zu informieren, könne den Therapieerfolg deshalb deutlich steigern. Das sei auch beim Kundengespräch in der Apotheke wichtig, meint Bingel: »Allein durch ihre Kommunikation können PTA die Wirksamkeit und Verträglichkeit der verordneten Medikamente beeinflussen.«