Hormonersatztherapie wirkt – und ist sicherer als gedacht

Die Wechseljahre werden medizinisch als Perimenopause bezeichnet. Die Zeit der hormonellen Umstellung im Leben der Frau beginnt meist mit etwa Mitte 40 und ist geprägt von starken Hormonschwankungen. Die Eierstöcke stellen ihre Hormonproduktion nicht plötzlich, sondern erst nach und nach ein. Die Spiegel der weiblichen Geschlechtshormone können in dieser Zeit regelrecht Achterbahn fahren und zeitweise viel zu hoch oder viel zu niedrig liegen.

Zu Beginn der Wechseljahre entwickeln sich bei vielen Frauen allmählich und schleichend recht unspezifische Symptome – etwa Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, allgemeines Unwohlsein, Konzentrationsschwierigkeiten, Schwindel oder Kopfschmerzen. Diese werden meist gar nicht mit den Wechseljahren in Verbindung gebracht. Erst in späteren Phasen des Klimakteriums treten dann als typisch geltende Symptome wie Schweißausbrüche, Hitzewallungen, Scheidentrockenheit, Gelenkprobleme oder sexuelle Unlust auf.

Für die Indikation Hitzewallungen, auch vasomotorische Beschwerden genannt, empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie für die Peri- und Postmenopause eine Hormonersatztherapie (HRT). Diese ist zeitlich prinzipiell nicht begrenzt, doch wenn keine Hitzewallungen mehr auftreten, wird die Hormongabe langsam ausgeschlichen.

Doch viele Frauen scheuen sich vor der Einnahme von Hormonen, selbst wenn die Wechseljahressymptome sie sehr belasten. Warum ist das so? Der schlechte Ruf der HRT geht auf die »Women’s Health Initiative Study« (WHI-Studie) aus dem Jahr 2001 zurück, in der die Wirkung von Hormontherapien langzeitlich untersucht worden war. Die Ergebnisse legten damals nahe, dass mit der HRT ein erhebliches Risiko für schwere Nebenwirkungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Thrombosen und Brustkrebs einhergeht. Die Studie war vorzeitig abgebrochen worden, die HRT-Verordnungen gingen nach der Veröffentlichung stark zurück.

Inzwischen interpretieren Mediziner die Ergebnisse der Studie allerdings anders. Das durchschnittliche Alter der Studienteilnehmerinnen war mit 63,3 Jahren ziemlich hoch und die im Rahmen der Untersuchung eingesetzten konjugierten Estrogene unterschieden sich bei Dosis und Applikationsweg deutlich von heute verwendeten modernen Präparaten. Die damaligen Ergebnisse gelten daher heute nur noch als eingeschränkt aussagekräftig, die Risiken seien nicht so hoch wie angenommen und beziehen sich nur auf Personen mit Vorerkrankungen, so die heutige Interpretation.

Inzwischen werden im Vergleich zu früher nur noch geringe Hormondosen verabreicht. Die heute vorwiegend eingesetzten bioidentischen Hormone haben dieselbe chemische Struktur wie die im menschlichen Körper produzierten Hormone. Deren Molekülstruktur erkennt der Organismus als körpereigen an. Bei der systemischen HRT werden überwiegend Estradiol und Progesteron eingesetzt; für die vaginale Anwendung gibt es auch bioidentisches Estriol.

Aktuelle Studien erlauben einen noch detaillierteren Blick auf die Therapie. Kanadische Wissenschaftler beispielsweise haben im vergangenen Jahr eine Übersichtsarbeit im »Canadian Medical Association Journal« veröffentlicht, in der sie unter anderem die neuesten Erkenntnisse zu Diagnose und Behandlung von Wechseljahresbeschwerden sowie Risiken und Vorteile verschiedener Therapien zusammenfassen.

Die HRT punkte zunächst mit ihrer Wirksamkeit, schreiben die Studienautoren: Eine Hormonersatztherapie reduziert Hitzewallungen bei bis zu 90 Prozent der Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen. Sie verbessert außerdem die Blutfettwerte, könnte möglicherweise das Diabetesrisiko senken und sorgt für weniger Fragilitätsfrakturen der Hüfte, der Wirbelsäule und anderer Knochen. In einer anderen Untersuchung reduzierte eine Hormontherapie das Risiko für Darmkrebs.

Auf der anderen Seite stehen die Risiken, darunter ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, das jedoch bei Menschen im Alter von 50 bis 59 Jahren sowie bei Menschen, die in den ersten zehn Jahren der Menopause mit einer Hormonersatztherapie beginnen, geringer ist. Einige Studien haben auch ein erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei Frauen über 60 Jahren gezeigt, wenn sie zehn Jahre nach Beginn der Menopause mit der Therapie begonnen haben. Bei Frauen unter 60 ist das Risiko jedoch wiederum gering. Hinsichtlich des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse schreiben die Autoren, dass immer mehr Belege darauf hindeuteten, dass bei jüngeren Patientinnen sogar eine Verringerung koronarer Herzkrankheiten möglich ist. Das gelte insbesondere für Frauen, die mit einer Hormonersatztherapie vor dem 60. Lebensjahr oder innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause beginnen.

Inzwischen ist die HRT in der Fachwelt also rehabilitiert, sie gilt als effektivste Methode zur Behandlung klimakterischer Beschwerden. Nach der S3-Leitlinie sollen Gynäkologen vor allem Frauen mit starken Hitzewallungen und Schweißausbrüchen als Erstlinientherapie eine Hormonersatztherapie anbieten, wenn keine Risikofaktoren dagegensprechen. Auch bei Knochenschwund können Hormone helfen. Präventiv soll eine HRT allerdings nicht eingesetzt werden. 

Die kanadischen Autoren schreiben, in Bezug auf ein mögliches Krebsrisiko müsse eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden, der Einsatz sei jedoch nach Ausschluss von Kontraindikationen möglich. Eine Anwendung unter fünf Jahren sowie transdermale Applikationsformen zeigen dabei die geringsten Risiken. Des Weiteren sollten Patientinnen ihre regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen beim Arzt wahrnehmen.

In der aktuellen S3-Leitlinie findet sich nicht mehr die Empfehlung, die HRT so kurz und so niedrig dosiert wie möglich durchzuführen. Sie sollte jedoch möglichst vor dem 60. Lebensjahr begonnen werden. Die Dauer der Therapie soll sich nach den Beschwerden richten. Ein Hinweis für die Patientinnen: Nach Therapieende können Hitzewallungen erneut auftreten. Allmähliches Ausschleichen der Hormone könnte das zumindest kurzfristig möglicherweise verhindern.

Für Patientinnen, für die eine HRT nicht infrage kommt oder die diese ablehnen, gibt es inzwischen auch eine wirksame nicht hormonelle Therapiealternative bei vasomotorischen Störungen: Fezolinetant ist ein Antagonist am Neurokinin-3-(NK3-)Rezeptor und greift in die Thermoregulation im Gehirn ein. Indiziert ist er zur Behandlung von moderaten bis schweren VMS in den Wechseljahren. Für Frauen mit einem Estrogenrezeptor-positiven Mammakarzinom, die aufgrund einer antiestrogenen Therapie oft unter massiven VMS leiden, wird Fezolinetant aktuell nicht empfohlen. Der mögliche Einsatz bei dieser Patientinnengruppe wird aber derzeit in Studien untersucht. Ein weiterer Vertreter der neuen Wirkstoffklasse, Elinzanetant, befindet sich aktuell in der Phase der klinischen Prüfung.