GeriPain

-

Im Alter möglichst schmerzfrei

Schmerz ist ein subjektives Empfinden. Nur die Betroffenen selbst können sagen, dass es schmerzt, die Lokalisation benennen und die Stärke der Schmerzen definieren. Sogenannte Selbsteinschätzungsinstrumente machen Schmerz auch für Behandler objektivierbar, etwa anhand einer Skala von 1 bis 10. Allerdings reden gerade ältere Menschen oft nicht darüber, dass sie unter Schmerzen leiden, sondern sehen diese als dem Altern geschuldeten Prozess. Die Autorinnen und Autoren der Leitlinie GeriPain verfolgen das Ziel, die komplexe Schmerztherapie geriatrischer Patientinnen und Patienten zu verbessern. Als geriatrische Patienten bezeichnen sie Menschen mit einer »geriatrietypischen Multimorbidität« und höherem Lebensalter – in der Regel ab dem 70. Lebensjahr.

Von chronischen Schmerzen sprechen Mediziner, wenn die Beschwerden länger als drei Monate anhalten und entweder durch geriatrische Probleme wie Arthrose oder neuropathische Schmerzen verstärkt oder ausgelöst werden. Für Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen weisen die Zahlen auf eine ungute Entwicklung und unzureichende Versorgung hin: Bis zu 85 Prozent der dort lebenden Menschen leiden unter akuten und beinahe zwei Drittel unter chronischen Schmerzen. Je multimorbider, desto größer die Zahl der Schmerzorte und umso stärker die Schmerzen. Insgesamt schätzt man, dass bundesweit jeder dritte über 65-jährige Mensch an Gelenkschmerzen leidet und bis zu 80 Prozent der älteren Menschen Schmerzen erleben, darunter mehr Frauen als Männer. 

Um ältere Menschen adäquat behandeln zu können, empfiehlt GeriPain, sowohl die Betroffenen als auch deren Angehörige in alle Aspekte des Schmerzmanagements aktiv einzubeziehen sowie ihnen Nutzen und möglichen Schaden verschiedener Therapiemöglichkeiten zu erklären. In der ambulanten Versorgung, in der Apotheken eine maßgebliche Rolle spielen, sollen alle relevanten Informationen des Schmerzmanagements bei der betroffenen Person vorliegen und alle an der Versorgung Beteiligten sollten darauf Zugriff haben. In einer Pressemitteilung moniert hierzu die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG): »Ja, wir haben jetzt eine elektronische Patientenakte. Aber die können viele Kliniken und Hausarztpraxen noch technisch gar nicht öffnen. Für Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten oder Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter steht dieses Instrument nicht zur Verfügung. Das ist ein absolutes Manko!«

Um immer wieder zu prüfen, ob die Therapie noch ausreicht, ob relevante Neben- oder Wechselwirkungen auftreten, halten es die Autorinnen und Autoren der Leitlinie für wichtig, dass alle an der Therapie mitwirkenden Berufe hierbei strukturiert, systematisch und interdisziplinär vorgehen.  Derartige Strukturen sind jedoch noch nicht flächendeckend etabliert. PTA sind in diesem Prozess ein wichtiges Glied in der versorgenden Struktur. Die Leitlinienautoren schreiben zur Rolle der Apotheken, dass diese als interprofessionell wichtige Schnittstelle agieren, sei es ambulant oder stationär, indem sie zu geeigneten, altersgerechten Analgetika beraten, die Risiken unerwünschter Arzneimittelwirkungen minimieren und die Therapieoptimierung unterstützen.

Welche Medikamente eignen sich laut GeriPain für geriatrische Menschen? Bei leichten bis mäßigen Schmerzen setzen die Autoren bevorzugt auf Paracetamol. Auch Metamizol eignet sich. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), die gerade auch ältere Menschen in Apotheken oft regelmäßig kaufen, bergen gerade für diese Patientengruppe mitunter erhebliche Risiken. Das liegt an der mit dem Alter nachlassenden Nierenfunktion, an Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und an Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. So treten bei geriatrischen Patienten besonders bei höherer Dosierung eines NSAR und länger andauernder Einnahme gehäuft Magen-Darm-Blutungen, kardiovaskuläre Ereignisse, aber auch ein Nierenversagen auf.

Wenn NSAR, dann müssen Vorerkrankungen und die weitere Medikation (wie Blutverdünner, Glucocorticoide) berücksichtigt werden. Es dürfen nur geringe Dosen zum Einsatz kommen und das so kurz wie möglich. PTA können hier auf die Möglichkeit des topischen Einsatzes verweisen. Allerdings gelten auch hier Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen, denn die lokal anzuwendenden Medikamente wirken ebenfalls zumindest in einem gewissen Umfang systemisch. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Magen-Darm-Geschwüre können deshalb Kontraindikationen darstellen, aber auch Nieren- und Leberfunktionsstörungen.

Menschen mit Diabetes sollten nicht ohne ärztliche Rücksprache zu NSAR greifen. Eine dänische Studie zeigte 2023, dass bei Menschen über 79 Jahren bereits eine Einnahmedauer eines NSAR von 28 Tagen ausreichen kann, um das Risiko für eine Herzinsuffizienz deutlich zu erhöhen.  Um mögliche systemische Wirkungen topischer NSAR gering zu halten, darf man sie nicht großflächig auftragen und muss danach stets die Hände gründlich waschen. Opioide sind eine weitere medikamentöse Therapieoption bei chronischen, nicht durch einen Tumor bedingten Schmerzen, so die GeriPain-Leitlinie.

Eine Demenzerkrankung erschwert es deutlich, Schmerzen bei Patienten zu erkennen und wirkt sich auch auf die Therapie aus. Menschen mit Demenz können Schmerzen nicht mehr verbalisieren und zeigen sie dann auf anderen Wegen, etwa durch eine entsprechende Gesichtsmimik, durch Stöhnlaute, Wimmern, Schreien oder Schonhaltung, aber auch durch eine gesteigerte Aggressivität oder einen deutlichen Rückzug. Hier brauchen Angehörige und Pflegende besonders feine Antennen und überhaupt das Wissen um mögliche Zusammenhänge, damit Demenzkranke mit Schmerzen eine Diagnose und eine Therapie erhalten. 

Ärzte forschen bei Verdacht am besten in der Krankheitsgeschichte des Betroffenen. Hatte der Mensch schon behandlungsbedürftige Schmerzen? Was war die Ursache? Doch ganz vorne steht zunächst bei Anhaltspunkten für ein schmerzhaftes Geschehen die medikamentöse Behandlung, auch wenn noch nicht genau klar ist, um welche Art von Schmerzen es sich handelt und woher sie kommen. Als Medikamente kommen in erster Linie Paracetamol und Metamizol infrage.

Auch nicht medikamentöse Maßnahmen bringen Linderung. Diese Therapien kommen unabhängig von einer Demenz bei allen Schmerzgeplagten zum Einsatz. Dazu gehören Physio- und Ergotherapie, also sogenannte bewegungsbasierte Interventionen für Menschen mit Schmerzen in Muskulatur und Skelett. Auch sogenannte »Mind-Body-Übungen«, zu denen Yoga, Tai Chi oder Qigong zählen, können bei geriatrischen Schmerzpatienten ohne Demenz die Symptomatik bessern. GeriPain empfiehlt außerdem Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie, um bei alten Menschen ohne Demenz Schmerzen zu reduzieren. Dazu zählen auch achtsamkeitsbasierte Methoden, die allgemein das Wohlbefinden steigern. Musik und digitale Rehamaßnahmen, die helfen, die körperliche Aktivität zu erhöhen, kommen zusätzlich infrage.

Die Leitlinie empfiehlt die folgenden Maßnahmen nicht, spricht sich aber auch nicht dagegen aus: Aromatherapie, Massagen, Reflexzonentherapie, spezielle Formen der Gruppentherapie, passive Bewegungsübungen sowie die sogenannte kraniale Stimulation.