Im Wechselbad der Gefühle

Warum manche Menschen an bipolaren Störungen erkranken und andere nicht, ist nach wie vor eine offene Frage in der Wissenschaft. Mitte 2019 veröffentlichten Humangenetiker der Universitäten Basel, Bonn und Marburg neue Ergebnisse. Sie hatten das Erbgut von fast 30.000 Patienten untersucht. Hinzu kamen rund 170.000 gesunde Studienteilnehmer als Kontrolle. Bei erkrankten Menschen fand man insgesamt 30 Genregionen, die mit bipolaren Störungen in Verbindung gebracht werden – 20 von ihnen waren bislang unbekannt. Aus molekularbiologischem Blickwinkel hatten bipolare Störungen des Typs 1 Ähnlichkeiten mit der Schizophrenie, Typ 2 glich eher einer Depression.

Trotz dieser Auffälligkeiten sind bipolare Störungen keine Erbkrankheit. Viele Menschen bleiben gesund, obwohl sie Risikofaktoren im Erbgut tragen. Manische oder depressive Episoden treten oft nach belastenden Lebensereignissen wie Traumata, dem Tod naher Angehöriger, einer Trennung oder einem Jobverlust auf. Das bedeutet, erst beim Zusammenspiel von äußeren Einflüssen und Faktoren in der DNA bricht die Krankheit aus.

Ärzte diagnostizieren bipolare Störungen anhand von Symptomen. Detaillierte Zusammenstellungen sind im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) zu finden, einem US-amerikanischen Klassifikationssystem der Psychiatrie. Das DSM-IV beschreibt manische Phasen als Episoden mit überschwänglichem Verhalten oder gereizter Stimmung, wobei es stark unterschiedliche Ausprägungen gibt. Manche Patienten sind gesprächiger als sonst und bauen ihre sozialen Kontakte stark aus, was vermeintlich positiv wirkt. Andere schmieden Pläne weit über das normale Maß hinaus: ein Grund, warum bipolare Störungen oft mit Kreativität in Verbindung gebracht werden.

Gefährlicher wird die Sache bei übertriebenem Selbstbewusstsein bis hin zum Größenwahn. Falsche Entscheidungen können Beziehungen zerstören oder zum finanziellen Ruin führen. Überbordende Energie, verbunden mit einem geringeren Bedürfnis zu schlafen, kommt noch hinzu. Betroffene fühlen sich subjektiv gut und sehen nicht ein, warum sie Pharmakotherapien benötigen. Bei hypomanischen Phasen sind alle genannten Verhaltensmuster weniger stark ausgeprägt.

Auf eine manische Phase folgt meist eine depressive Episode, bei der sich einige Verhaltensmuster ins Gegenteil kehren. Die meisten Patienten klagen über eine depressive Grundstimmung inklusive des Gedankens, sie seien wertlos. Sie verlieren ihr Interesse an sozialen Kontakten oder Hobbys. Auch über Unruhe, Schlaflosigkeit und fehlenden Appetit wird berichtet. Im Beruf können sich Betroffene nur schlecht konzentrieren und leisten weniger. Bei starker Ausprägung der depressiven Episode kommen Todesgedanken bis hin zum Suizidversuch mit hinzu. In dieser Phase können Hoffnungslosigkeit oder fehlende Tatkraft ein Grund für mangelnde Therapietreue sein.

Trotz klarer Kriterien des DSM-IV bleiben bipolare Störungen oft unentdeckt. Das hat mehrere Gründe. Vielfach existieren Mischzustände zwischen Manien und Depressionen, was die Klassifikation erschwert. Und nicht jede Phase ist so ausgeprägt wie es im Lehrbuch steht. Leiden Patienten an der schwächeren Hypomanie, wird dies gern übersehen. Selbst starke Manien führen zu Fehldiagnosen, falls Patienten aufgrund eines Alkohol-, Arzneimittel- oder BtM-Missbrauchs therapiert werden. Ärzte behandeln dann die Suchterkrankung, ohne deren Auslöser zu sehen. Und landen Betroffene während der depressiven Phase in einer Praxis, wird mitunter eine unipolare Depression diagnostiziert, ohne das Gesamtbild zu erkennen. Speziell bei Kindern beziehungsweise Jugendlichen ist es schwierig, bipolare Störungen vom Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) abzugrenzen.

Bei drohenden oder schon ausgeprägten manischen Phasen empfiehlt die S3-Leitlinie folgenden Algorithmus: Zur Monotherapie eignen sich Carbamazepin, Lithium, Valproinsäure, Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Haloperidol als Wirkstoffe der ersten Wahl. Sprechen Patienten auf die Behandlung nicht ausreichend an, folgen Kombinationstherapien. Bei Frauen im gebärfähigen Alter darf Valproinsäure aufgrund des teratogenen Potenzials nur zusammen mit Maßnahmen der Schwangerschaftsverhütung verordnet werden.

Heikel wird die Pharmakotherapie schwangerer Patientinnen. Viele Frauen wünschen sich, möglichst keine Arzneimittel zu verwenden. Das ist gefährlich, weil bipolare Erkrankungen Mutter und Kind gefährden. Fast immer lautet die Empfehlung, Arzneimitteltherapien nach kritischer Überprüfung fortzusetzen. Ärzte sollten aktuelle Informationen einholen, etwa beim Pharmakovigilanz - und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin. Ansonsten hat auch hier die S3-Leitlinie wichtige Informationen zusammengestellt.

Valproinsäure ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, weil der Arzneistoff das Risiko für Fehlbildungen deutlich erhöht. Bei stillenden Frauen kann der Wirkstoff eingesetzt werden, falls sie wirkungsvolle Verhütungsmaßnahmen treffen. Lithium wird nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung während der Gravidität als »akzeptabel« bewertet, was auf Aripiprazol, Haloperidol, Olanzapin, Quetipain oder Risperidon ebenfalls zutrifft. Von Aripiprazol, Clozapin und Ziprasidon in der Stillzeit sei eher abzuraten, heißt es weiter.

Citalopram und Sertralin sind bezüglich ihrer Verträglichkeit und Sicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit am besten untersucht. Weniger geeignet erscheinen der Datenlage zufolge Fluoxetin und Paroxetin aufgrund eines leicht erhöhten Risikos für Herzfehlbildungen.

Bei der Akutbehandlung, der Stabilisierung und vor allem, um neue Krankheitsepisoden zu verhindern, setzen Ärzte auf Psychotherapien. Hinzu kommen Ergotherapien, Sport oder auch Kunsttherapien. Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass es sich um eine Ergänzung und nicht um eine Alternative zur Medikation handelt.