Kopfschmerzen die Stirn bieten

Ein paar Fakten vorweg: Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Circa 7 Prozent der Männer und circa 15 Prozent der Frauen, also im Mittel etwa acht Millionen Menschen in Deutschland, sind betroffen. Die meisten Patienten leiden an einer gelegentlichen, sprich episodischen Migräne. Tritt sie jedoch an mehr als 15 Tagen über mindestens drei Monate auf, handelt es sich um die seltene chronische Form, von der weniger als 2 Prozent der Migränepatienten betroffen sind. Laut der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) treten täglich etwa 350.000 Migräneanfälle auf. Sie gehen mit einem immensen Leidensdruck für die Betroffenen einher. Migräne zählt aufgrund zahlloser Arbeitsunfähigkeitstage, Produktivitätsverlust und vorzeitiger Berentung zu den teuersten Erkrankungen für die Gesellschaft.

Migräne wird heute als progressive Erkrankung des zentralen Nervensystems aufgefasst. Sie ist eine Besonderheit des Gehirns, die genetisch festgelegt ist. In einer der größten Migränestudien mit über 375.000 Probanden, die an den weltweit führenden Zentren für Migräne durchgeführt worden ist, wurden 38 Risikogene und 44 Genvarianten entdeckt. Das erklärt, warum Migräne ursächlich nicht heilbar ist und warum sie familiär gehäuft vorkommt. Diese Veranlagung ist außerdem der Grund dafür, dass Patienten stärker auf Reize reagieren.

Mehr noch: Die Aufmerksamkeit ihres Gehirns lässt bei wiederholten Reizen im Gegensatz zu Gesunden nicht nach, sondern es bleibt in ständiger maximaler Bereitschaft. Es steht also permanent unter Hochspannung. Um einen Migräneanfall auszulösen, müssen aber bestimmte Triggerfaktoren dazukommen. Dabei kristallisiert sich heraus, dass der gemeinsame Nenner aller Triggerfaktoren eine plötzliche Veränderung des Lebensrhythmus ist. Alles, was zu schnell, zu plötzlich oder dauernd kommt, kann eine Kaskade von teils gleichzeitig ablaufenden physiologischen Änderungen in Gang setzen, die letztlich den Migräneanfall ausmachen. Das Nervensystem, das ohnehin schon sehr schnell aufgrund der speziellen Erbanlagen arbeitet, kommt dadurch an seine Obergrenze und es entsteht ein Energiedefizit in den Nervenzellen. Daraufhin versucht das Gehirn über einen Schutzmechanismus, dieses Energiedefizit auszugleichen. Deswegen berichten viele Patienten über Heißhunger im Vorfeld einer Attacke, vor allem auf Süßes. Dieser ist nicht, wie lange Zeit angenommen wurde, ein Auslöser, sondern ein Symptom des bereits ablaufenden Migräneanfalls.

Des Weiteren spielen die Hormone eine Rolle. Das erklärt, warum Frauen nach der Pubertät deutlich häufiger und stärker betroffen sind als Männer. Zudem treten Migräneanfälle bei Frauen häufig rund um die Menstruation auf, aber auch bei Eintritt in die Wechseljahre – beides Situationen, in denen der Estrogen-Spiegel abfällt. Nach den Wechseljahren und während einer Schwangerschaft sinkt hingegen die Häufigkeit von Migräneattacken.

Verstehen die Patienten, dass ihre Erkrankung eine Besonderheit ihres Nervensystems ist und bestimmte Trigger für eine Attacke hinzukommen müssen, können sie dem mit ihrem Lebensstil Rechnung tragen. Das ist wichtig, um ihnen das Gefühl zu nehmen, ihrer Erkrankung hilflos ausgeliefert zu sein. Sie können aktiv etwas an ihrer Situation verändern und sie schätzen ihre Lebensqualität höher ein. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Aufklärung über Migräne allein die Zahl der Attacken klinisch messbar reduzieren kann.

Die Diagnose steht fest, wenn die typischen Symptome der Migräne mindestens fünfmal aufgetreten sind. Der Arzt stellt die Diagnose aufgrund der Anamnese sowie nach einer klinischen und neurologischen Untersuchung. Dabei hilft ihm ein Kopfschmerztagebuch, am besten in Form einer App. Hier dokumentiert der Patient an Migränetagen, was zum Zeitpunkt der Attacke passiert ist, die Dauer der Attacke, die Stärke der Schmerzen und ob Medikamente eingenommen wurden. So können Patienten individuellen Mustern auf die Spur kommen und die Informationen nutzen, um Triggerfaktoren zu identifizieren und gezielt zu verändern.

Ein Migräneanfall läuft in zwei oder drei Phasen ab, je nachdem, ob es sich um eine Migräne ohne oder mit Aura handelt. Das Prodromalstadium ist eine Art »Zündschnur« der Migräne. Der Begriff bezeichnet die Ankündigungssymptome der Attacke, die in »hemmende« und »erregende« unterteilt werden können. Zu Ersteren zählen beispielsweise Gähnen und Niedergeschlagenheit, letztere umfassen etwa eine erhöhte Gereiztheit, Kreativität, Hyperaktivität sowie den bereits erwähnten Appetit auf Süßes.

Bei etwa 10 bis 15 Prozent der Patienten schließt sich eine Aura an. Sie macht sich mit neurologischen Störungen wie Gesichtsfeldausfällen, visuellen Phänomenen wie Lichtblitzen oder Sensibilitätsstörungen in den Extremitäten bemerkbar. Die Aura klingt innerhalb von 5 bis 60 Minuten folgenlos ab und wird dann von den typischen Migräneschmerzen abgelöst.

Diese sind deutlich stärker als gewöhnliche Kopfschmerzen. Es sind meist heftige, einseitige, pulsierend-pochende Schmerzen, die bei körperlicher Betätigung intensiver werden. Ein Seitenwechsel ist innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke möglich. Bei einer Attacke werden bestimmte Äste des Trigeminusnervs aktiviert, die an Blutgefäßen der Hirnhaut und am Nervengewebe eine schmerzhafte Entzündung verursachen. Dabei werden verschiedene Neurotransmitter und Entzündungsbotenstoffe freigesetzt. Diese Zusammenhänge können erklären, warum Schmerzmittel mit entzündungshemmenden Eigenschaften und die Triptane im Anfall wirksam sind.

Unbehandelt dauern die Schmerzen zwischen 4 und 72 Stunden. Während einer Attacke treten sehr häufig Begleitsymptome auf. Typisch ist eine Überempfindlichkeit der Sinne. So werden die Attacken von Übelkeit (80 Prozent), Erbrechen (40 bis 50 Prozent), Lärm- (50 Prozent), Geruchs- (10 Prozent) und Lichtempfindlichkeit (60 Prozent) begleitet. Diese heftigen Symptome zwingen die Patienten dazu, sich ins Bett zu legen und möglichst alle Reize abzuschirmen. Auch kühlende Kompressen werden als angenehm empfunden.

Mit dem Abklingen der Migränekopfschmerzen ist die Attacke meist noch nicht überstanden. Fast alle Patienten leiden anschließend ein bis zwei Tage unter starker Erschöpfung, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie dem Wunsch, mit sich allein zu sein. Eine über drei Tage hinaus bestehende Migräneattacke wird als »Status migraenosus« bezeichnet und stellt eine Komplikation der gewöhnlichen Migräne dar.

Aus der Sicht der DMKG ist besonders hervorzuheben, dass jede Behandlung eines Patienten mit regelmäßigen Migräneattacken in ein therapeutisches Gesamtkonzept aus wirksamer Akutmedikation, gegebenenfalls Lebensstilveränderung sowie nicht medikamentösen Maßnahmen zur Migräneprophylaxe eingebunden werden sollte.

Für die meisten Patienten ist eine Akutmedikation, die bei Bedarf genommen wird, ausreichend. Dennoch gibt es hier einige Punkte zu beachten. Da viele Patienten, die unter Übelkeit leiden, ebenfalls eine verlangsamte Magen-Darm-Passage aufweisen, ist die Gabe von Motilitätsförderern wie Metoclopramid oder Domperidon sinnvoll. Sie reduzieren einerseits die Übelkeit, zum anderen wird das nachfolgende Schmerzmittel schneller aufgenommen.

Die Patienten sollten zur Behandlung von leichten und mittelstarken Migräneattacken zunächst ein Schmerzmittel in ausreichender Dosierung einnehmen, beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS) 1000 mg, möglichst als Brausetablette. Alternativ eignet sich Ibuprofen mit 400 mg oder in höherer Einzeldosis auf ärztliche Verschreibung. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation kommt Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg zum Einsatz. Des Weiteren empfiehlt die S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« Kombinationsanalgetika mit ASS 250 mg/265 mg plus Paracetamol 200mg/265 mg plus Coffein 50 mg/65 mg, von denen der Patient als Einzeldosis zwei Tabletten einnehmen sollte.

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und auch Triptane dürfen an maximal zehn Tagen im Monat eingenommen werden, und nicht länger als drei Tage in Folge. Andernfalls kann sich ein chronischer Medikamenten-induzierter Kopfschmerz entwickeln, was unbedingt zu vermeiden ist. Vermutet die PTA einen solchen, sollte sie dies ansprechen. Möglicherweise lässt sich ein Wirkstoff mit längerer Wirkdauer finden oder der Arzt kann eine medikamentöse Prophylaxe einleiten. Nicht selten scheuen sich Patienten aber auch, rechtzeitig mit einer wirksamen Dosis gegen die Schmerzen vorzugehen. Dies zu tun, ist aber sinnvoll, um nicht Gefahr zu laufen, ein Schmerzgedächtnis zu entwickeln.

Triptane sind die nächste Option, wenn klassische Schmerzmittel nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden. Von sieben Wirkstoffen stehen mittlerweile drei (Almotriptan 12,5 mg; Naratriptan 2,5 mg; Sumatriptan 50 mg) für die Selbstmedikation zur Verfügung. Rizatriptan 5 mg soll in Kürze ebenfalls aus der Rezeptpflicht entlassen werden. Wichtig: Ein Arzt sollte die Behandlung mit Triptanen einleiten. Diese wirken zu jedem Zeitpunkt der Attacke, aber umso effektiver, je früher sie eingenommen werden. Allerdings sollte eine eventuell auftretende Aura abgewartet werden.

Triptane sind Agonisten am Serotonin-5-HT_1B/1D-Rezeptor und vermitteln dadurch eine Kontraktion der erweiterten Gefäße im Gehirn. Daher sollten Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder wenn sie gleichzeitig Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) einnehmen, an einen Arzt verwiesen werden. Patienten unter 18 Jahren und über 65 Jahren dürfen generell nicht mit Triptanen in der Selbstmedikation behandelt werden.

Die Substanzen wirken unterschiedlich schnell und lange. Wünscht der Patient eine schnelle Linderung bei starken, kurzen Attacken, eignen sich Almotriptan und Sumatriptan (Wirkeintritt nach 45 bis 60 Minuten). Rizatriptan wirkt schon nach 30 Minuten. Bei längeren Attacken ist Naratriptan die bessere Wahl, allerdings kann es bis zu vier Stunden bis zum Wirkeintritt dauern. Grundsätzlich darf ein Triptan einmal am Tag erneut genommen werden, um einen Wiederkehrkopfschmerz zu behandeln. Zwischen der ersten und der zweiten Dosis sollten allerdings mindestens zwei Stunden vergehen, bei Naratriptan besser vier Stunden. Beruhigend für die Patienten: Damit wird die Attacke nicht verlängert oder aufgeschoben.

Seit Ende 2022 erweitern zwei neue Wirkstoffklassen die Möglichkeiten zur Behandlung eines Migräneanfalls. Lasmiditan (Rayvow®) ist der erste Vertreter der Ditane und wird laut Leitlinie für Patienten mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt empfohlen. Er blockiert den Subtyp 1F des Serotonin-Rezeptors und führt nicht zu einer Vasokonstriktion wie die Triptane. Bei einer Attacke werden 100 mg oral eingenommen, die Höchstdosis innerhalb von 24 Stunden beträgt 200 mg. Bis zu acht Stunden nach der Einnahme dürfen keine Fahrzeuge geführt oder Maschinen bedient werden, da Lasmiditan Benommenheit, Schwindel und Müdigkeit hervorrufen kann.

Der erste Vertreter der Gepante ist Rimegepant (Vydura®). Es wurde 2022 sowohl für die Akutbehandlung als auch für die Prophylaxe der Migräne zugelassen, ist in Deutschland allerdings noch nicht auf dem Markt. Es wirkt nicht so gut wie die Triptane, ist aber eine Alternative für Patienten, die Triptane nicht vertragen oder bei denen sie nicht wirken. Rimegepant blockiert den Rezeptor für das Neuropeptid Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), das im Migräneanfall aus Synapsen des Trigeminusnervs ausgeschüttet wird und als starker Vasodilatator entscheidend zur Pathophysiologie der Migräne beiträgt. Die Patienten nehmen zur Behandlung einer Attacke einmalig 75 mg Rimegepant und als Prophylaxe jeden zweiten Tag eine Tablette mit 75 mg. Ein weiteres Gepant (Atogepant, Aquipta®) wurde kürzlich ausschließlich für die Migräneprophylaxe zugelassen.

In der Leitlinie wird eine Prophylaxe für Erwachsene mit mindestens vier Migränetagen im Monat empfohlen. Das primäre Ziel jeder Prophylaxe ist die Halbierung der Zahl der Kopfschmerztage, bei chronischer Migräne eine Reduktion um mindestens 30 Prozent. Erfahrungsgemäß spricht ein Drittel der Patienten gut an, ein Drittel mäßig und ein weiteres Drittel profitiert nicht in relevantem Maß. Den Patienten die Therapieziele zu vermitteln und sie über den verzögerten Wirkeintritt aufzuklären, kann die Adhärenz verbessern. Auch ein Hinweis auf die begrenzte Therapiedauer von circa einem Jahr ist hilfreich.

Eine episodische Migräne wird zunächst mit klassischen Migräneprophylaktika behandelt. Die Evidenzlage für die Betablocker Metoprolol und Propranolol sowie für das Antidepressivum Amitriptylin ist gut. Bei Patienten, die häufig eine Aura entwickeln, eignet sich das Antiepileptikum Topiramat oder der Calcium-Antagonist Flunarizin. Bei der Anwendung von Topiramat und Valproinsäure (off label) müssen Patientinnen im gebärfähigen Alter auf eine sichere Schwangerschaftsverhütung achten.

Generell werden Prophylaktika über mehrere Wochen schrittweise aufdosiert, nach zwölf Wochen wird ihre Wirkung beurteilt und bei Ansprechen die Behandlung sechs bis zwölf Monate fortgesetzt (bei Flunarizin maximal sechs Monate). Ist die Therapie erfolgreich, sollte anschließend eine schrittweise Dosisreduktion erwogen werden.

CGRP-Antikörper stellen seit einigen Jahren die erste spezifisch für Migräne entwickelte Prophylaxe dar und dürfen verordnet werden, wenn die klassischen Prophylaktika nicht wirken oder nicht vertragen werden. Vier Antikörper sind zugelassen: Die CGRP-Antikörper Fremanezumab (Ajovy®), Galcanezumab (Emgality®) und Eptinezumab (Vyepti®), die das gefäßerweiternde Neuropeptid neutralisieren, bevor es seinen Rezeptor erreicht, und ein Antikörper gegen den Rezeptor, Erenumab (Aimovig®). Sie werden monatlich subkutan verabreicht mit Ausnahme von Eptinezumab, das alle drei Monate intravenös gegeben werden muss. Sie alle haben den Vorteil, dass im Gegensatz zu den klassischen Prophylaktika die Wirkung früh einsetzt und sie nicht aufdosiert werden müssen.

Viele Patienten mit chronischer Migräne profitieren von Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Dafür benötigen sie jedoch mehr Geduld als bei der Behandlung mit den CGRP-Antikörpern, die erst dann bei chronischer Migräne eingesetzt werden dürfen, wenn der Patient auf Onabotulinumtoxin A nicht anspricht.

Da ein Magnesiummangel mit Migräneattacken in Verbindung gebracht wird, ist es sinnvoll, auf eine ausreichende Magnesiumzufuhr zu achten. Insgesamt ist die Studienlage aber uneindeutig. Eine zuckerarme, fettarme Ernährung ist zu empfehlen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine ketogene Diät möglicherweise in der Prophylaxe der Migräne wirksam ist.

Auch nicht medikamentöse Behandlungsmethoden beeinflussen die Häufigkeit und Schwere der Attacken günstig. Deren Wirksamkeit zur Prophylaxe von Migräneanfällen wird oft unterschätzt. PTA sollten die Patienten ermutigen, zwischen den Attacken leichten Ausdauersport wie etwa Radfahren, Schwimmen und Joggen zu betreiben. Die Leitlinienautoren bewerten zudem Entspannungsübungen wie beispielsweise die progressive Muskelrelaxation sowie Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) als hocheffektiv, so dass diese Methoden auch statt der medikamentösen Prophylaxe eingesetzt werden können. Das gilt insbesondere für die KVT, die sie »unbedingt« zur Prophylaxe der Migräne empfehlen, da mit ihr eine Reduktion der Schmerztage um fast die Hälfte erreicht werden kann. Der Patient soll in die Lage versetzt werden, seinen Umgang mit Stressereignissen sowie negativen Affekten zu verbessern und seine Erwartungshaltungen zu verändern. Eine KVT ist insbesondere bei Patienten mit hoher Leistungsorientierung indiziert. Aus mehreren Metaanalysen liegt gute Evidenz vor bei Patienten, die im Alltag stark belastet sind und unter depressiven Symptomen leiden.