Zu selten im Fokus

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Leberschaden durch Medikamente

Paracetamol ist sicher das bekannteste Beispiel für ein Medikament, das überdosiert die Leber schädigt, es ist aber bei Weitem nicht das einzige. Bei vielen Arzneimitteln bedarf es auch keiner zu hohen Dosis, um die Leber anzugreifen. So warnt die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) davor, dass Leberschäden durch Medikamente eine unterschätze Nebenwirkung seien. Etwa jede zehnte Nebenwirkung bezöge sich auf die Leber. Außer Paracetamol sind es häufig Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sowie Antibiotika, die auf die Leber gehen. Besonders die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure hat schädigendes Potenzial.

Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gibt es drei Möglichkeiten für eine akute Leberschädigung. Entweder sei das Geschehen direkt, dosisabhängig und vorhersehbar, wie etwa durch Paracetamol, oder idiosynkratisch, was bedeutet, dass der Schaden nicht vorhersehbar ist und unabhängig von der Dosierung auftritt. Als weiteren Mechanismus nennt die AkdÄ die indirekte akute Leberschädigung, bei der ein Medikament das Immunsystem aktiviert und sich der Schaden an der Leber erst nach einer gewissen Zeit zeigt. Verursacher sind zum Beispiel Checkpoint-Inhibitoren.

Das Problem dabei, Leberschäden durch Medikamente zu erkennen, wenn sie nicht akut auffallend verlaufen, ist die nicht eindeutige Symptomatik, die die Diagnose erschwert. Ärztlicherseits muss man überhaupt erst einmal den Verdacht hegen, Symptome wie Appetitlosigkeit, Erbrechen, Fieber, Gelenk-, Muskel- und Bauchschmerzen, aber auch Juckreiz, Stuhl- und Urinverfärbungen könnten auf die leberschädigende Nebenwirkung eines eingesetzten Medikaments zurückzuführen sein. Hier können auch PTA aufmerken und zumindest bei Verdacht auf diese Möglichkeit hinweisen. Dann allerdings müssen sie zwingend an den Arzt verweisen, keinesfalls dürfen Patienten eigenmächtig die aktuelle Medikation beenden, in der Annahme, sie könne ihrer Leber schaden.

Wichtig: Nicht nur chemisch-synthetische, auch pflanzliche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel können der Leber Schaden zufügen. Häufig entwickelt sich diese Nebenwirkung, weil Patienten ein Medikament überdosieren und/oder zu lange einnehmen, schreibt die DGVS. Noch immer scheint der Gedanke »viel hilft viel« in der Bevölkerung vorhanden zu sein. Auch eine Aufgabe von beratenden PTA, immer mal wieder darauf hinzuweisen, dass ein Medikament wirklich nur so einzunehmen ist wie verordnet.

Das gilt selbstverständlich und besonders auch für Paracetamol. Weil viele Menschen gegen Schmerzen darauf schwören und es ohne Rezept kaufen, kann man sich in der Beratung angewöhnen, immer zu erklären, dass eine zu hohe Dosierung die Leber bis hin zum Leberversagen akut schädigt. Ist die Leber so schwer geschädigt, dass sie ihre Arbeit einstellt, versterben viele Patienten daran. Die Toxizität von Paracetamol in Bezug auf die Leber steigt laut AdkÄ durch Fasten, Mangelernährung, Alkohol sowie durch andere Medikamente, die das Cytochrom-P450-System induzieren.

Als Antidot gegen eine Paracetamolvergiftung wirkt  N-Acetylcystein oral oder intravenös besonders dann gut, wenn die Gabe binnen acht Stunden nach der Paracetamol-Überdosierung beginnt. Weil der Abbau von Paracetmol in der Leber als lebergiftige Substanzen Chinonimin-Metabolite entstehen lässt, hilft dagegen alles, was die Menge körpereigenen Glutathions erhöht, denn dieses neutralisiert die giftigen Substanzen. Es setzt sich als Tripeptid unter anderem aus Cystein zusammen, das von N-Acetylcystein bereitgestellt wird.

Laut AdkÄ existieren Risiken für eine Leberschädigung durch Medikamente. So nennt die Kommission ältere Patienten, die stärker gefährdet sind, auch, weil sie oft mehrere Medikamente einnehmen. Das Risiko für Frauen verdoppelt sich ab dem 50. Lebensjahr. Bei Menschen weißer Hautfarbe schädigt besonders die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure die Leber, bei Menschen afroamerikanischer Herkunft ist es Cotrimoxazol. Weitere Risikofaktoren für Leberschäden durch bestimmte Medikamente, wie zum Beispiel das als Antirheumatikum und  Zytostatikum Methotrexat, sind Übergewicht, Diabetes, Alkohol und eine virusbedingte Hepatitis. Daneben beeinflussen genetische Faktoren die Enzyme, die am Abbau von Medikamenten in der Leber beteiligt sind und damit deren Effektivität.

Mediziner diagnostizieren einen Leberschaden per Ausschlussverfahren unter Berücksichtigung einer genauen Anamnese zu den vom Patienten eingenommenen Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln. Dabei erfragt der Arzt alle Substanzen und wann und wie lange sie eingenommen wurden oder werden, um sie mit dem Verlauf der Leberwerte in Beziehung zu setzen. Zudem werden lebertypische Blutwerte bestimmt, ebenso das Serumalbumin und der INR (International Normalized Ratio). Ein verminderter Wert beim Serumalbumin kann auf einen Synthesedefekt der Leber zurückzuführen sein. Der Quick- oder INR-Wert zeigt Blutgerinnungsstörungen in der Leber an. Ein erniedrigter Wert deutet auf eine eingeschränkte Funktion hin.