Migräne immer besser behandelbar

Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) leiden zwischen 10 und 15 Prozent aller Menschen innerhalb eines Jahres an Migränekopfschmerzen. Die höchste Prävalenz besteht zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahr – Frauen sind rund dreimal häufiger betroffen als Männer.

Inzwischen gibt es eine ganze Reihe rasch wirksamer Therapien für akute Attacken und auch effektive Möglichkeiten zur Vorbeugung. »Wie sich zeigte, hat sich das Therapiespektrum in den vergangenen Jahren stark erweitert, sodass es für nahezu alle Betroffenen Behandlungsmöglichkeiten gibt«, betont Professor Dr. Hans-Christoph Diener aus Essen, einer der federführenden Autoren der Leitlinie, in einer Pressemitteilung der DGN.

Für die Behandlung akuter Migräneattacken sind laut der jüngst aktualisierten S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« die Triptane Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan am wirksamsten. Sie sind Agonisten am Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptor und vermitteln eine Kontraktion der erweiterten Gefäße im Gehirn.

Kontraindiziert ist ihr Einsatz bei koronarer Herzkrankheit, nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall, bei anderen Gefäßerkrankungen oder bei Patienten mit nicht kontrollierbarem Bluthochdruck. »Es gibt aber gute Alternativen zur Therapie akuter Migräneattacken. Beispielsweise kann Lasmiditan, ein Serotonin-1F-Rezeptor-Agonist, in diesen Situationen verschrieben werden, da es keine vasokonstriktiven Eigenschaften hat«, so Diener. Aber: Lasmiditan kann zu zentralen Nebenwirkungen führen, unter anderem zu Müdigkeit und Schwindel. Bis zu acht Stunden nach der Einnahme darf der Patient kein Kraftfahrzeug führen und keine gefährdenden Maschinen bedienen.

»Auch Rimegepant, ein Antagonist am CGRP-Rezeptor, zeigt bei der Behandlung akuter Migräneattacken eine gute Verträglichkeit«, erklärt der Kopfschmerzexperte in der Pressemitteilung. Rimegepant blockiert die Andockstelle des Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP), ein Neurotransmitter, der im Migräneanfall eine wesentliche Rolle spielt. Es ist in einer Dosis von 75 mg zur Behandlung akuter Migräneattacken zugelassen. Sein Wirkmechanismus ähnelt dem der CGRP-Antikörper, es ist aber im Gegensatz zu ihnen oral anwendbar. Vergleichsstudien von Lasmiditan und Rimegepant zu Triptanen gibt es noch nicht.

Bei häufigen Migräneattacken oder solchen mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltender Aura kann Patienten eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen werden. Mögliche Optionen sind die Betablocker Propranolol und Metoprolol, Flunarizin, Amitriptylin, Topiramat, Onabotulinumtoxin A (bei chronischer Migräne), Valproinsäure (off label), die Gepante Rimegepant und Atogepant oder die monoklonalen Antikörper gegen CGRP (Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab) beziehungsweise gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab).

Insbesondere die monoklonalen Antikörper sind laut DGN in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne hocheffektiv und haben ein gutes Verträglichkeitsprofil. Sie werden allerdings noch zu wenig genutzt, wie die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) kritisiert. »Wir Neurologen beobachten, dass viele Betroffene zuvor über Jahre erfolglos mit unspezifischen Medikamenten behandelt wurden«, so Privatdozent Dr. Lars Neeb, Präsident der DMKG. »Erst bei starker Chronifizierung werden CGRP-Therapien überhaupt in Betracht gezogen – dabei wäre gerade eine frühe Therapie entscheidend, um eine Chronifizierung zu verhindern.«

Neben den Antikörpern können auch die oralen Gepante Rimegepant und Atogepant seit Kurzem prophylaktisch zum Einsatz kommen. »Beide Substanzgruppen sollten allerdings nach derzeitigem Kenntnisstand nicht bei Menschen mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen eingesetzt werden«, erklärt Diener. Betroffene sollten besser auf Alternativen wie Topiramat oder Onabotulinumtoxin A ausweichen.

Wichtige Hinweise: Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden, kontraindiziert. Nach Beendigung einer Therapie mit Topiramat muss die Kontrazeption über weitere vier Wochen beibehalten werden. Valproinsäure, die off label zur Prophylaxe eingesetzt wird, darf nicht bei gebärfähigen Frauen gegeben werden.

Die Leitlinienautoren empfehlen bei akuten Migräneattacken und zur Prophylaxe darüber hinaus auch nicht medikamentöse Therapieoptionen: die Remote Electrical Neuromodulation (REN) – hier werden durch schmerzfreie elektrische Impulse am Oberarm die körpereigenen Mechanismen zur Schmerzkontrolle aktiviert – und die externe transkutane Stimulation des Nervus trigeminus. Beide Verfahren seien bisher aber keine Kassenleistung und die Kosten nicht unerheblich, so die DGN. Laut Leitlinie gibt es auch Hinweise auf eine Wirkung der Akupunktur bei der Behandlung des akuten Migräneanfalls; die Qualität der vorliegenden Studien ließe jedoch keine eindeutige Empfehlung zu.

»Eine wirksame und kostengünstige Möglichkeit der Anfallsprophylaxe ist Ausdauersport«, betont Professor Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN. Auch Kraftsport, Entspannungsübungen, Biorhythmushygiene bezüglich Schlaf und Mahlzeiten sowie Methoden der Stressbewältigung können helfen, Migräneattacken zu vermeiden. Leider würden diese Empfehlungen jedoch allzu oft nicht umgesetzt.

»Viele Betroffene wünschen sich zwar eine nicht medikamentöse Therapie, finden jedoch nicht die Zeit, Basismaßnahmen wie Entspannungstechniken und Ausdauersport regelmäßig zu praktizieren. Die Einnahme eines Medikaments scheint bequemer, insbesondere, wenn es gut vertragen wird. Was aber dabei nicht bedacht wird, ist, dass durch die Kombination von nicht medikamentösen und medikamentösen Verfahren ein besserer Therapieeffekt erreicht wird als mit einem allein. Sportliche Betätigung sollte daher ein ‚Muss‘ für alle Migränepatientinnen und -patienten sein.«