Mikrobiom gewinnt an Bedeutung

»Das Reizdarmsyndrom bleibt ein komplexes Krankheitsbild und ist am ehesten multifaktoriell, wobei Störungen der Darmbarriere (Stichwort leaky gut), der mukosalen Immunabwehr, des Mikrobioms, des enterischen Nervensystems und der Darm-Gehirn-Interaktion mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden«, erklärte Dr. Viola Andresen, Koordinatorin der überarbeiteten S3-Leitlinie, bei der Online-Jahrespressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Vor allem die Darmmikrobiota scheint eine größere Rolle im Krankheitsgeschehen zu spielen als bislang gedacht, sagte die Gastroenterologin vom Viszeral-Medizinischen Zentrum des Israelitischen Krankenhauses in Hamburg. Im Leitlinien-Update nehmen denn auch neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu einem in Quantität und Qualität veränderten Darmmikrobiom einen größeren Raum ein.

Das Reizdarmsyndrom ist zu einem guten Teil eine Ausschlussdiagnose, informierte Andresen. In Abhängigkeit von den dominierenden Einzelsymptomen unterteilt man in vier Subtypen. So gibt es einen Schmerz (und/oder Bläh)-betonten Typ, außerdem ein Obstipations-, einen Diarrhö- und Misch-Typ, bei dem Diarrhö und Obstipation im Wechsel vorkommen. Andresen hält diese Einteilung für hilfreich für das diagnostische und therapeutische Vorgehen.

Neu im Leitlinien-Update ist Andresen zufolge die stärkere Gewichtung von Differenzialdiagnosen, die in Abhängigkeit der vorherrschenden Symptome ausgeschlossen werden müssen. So haben sie und ihre Leitlinienkollegen etwa eine deutlich umfangreichere Diagnostik für Ernährung ausgearbeitet und etwa die Themen Gluten-Sensitivität und Histaminintoleranz neu aufgenommen. »Außerdem gibt es negative Empfehlungen für wissenschaftlich nicht etablierte Immunglobulin G (IgG)-basierte Tests für Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten und für eine »Stuhlanalyse auf Dysbiose« sowie eine Warnung vor unnötigen und problematischen Eliminationsdiäten.«

Probiotika haben in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen und sind gemäß der S3-Leitlinie eine feste Behandlungsoption. Andresen: »Probiotika haben eine generelle positive Empfehlung, allerdings nicht mit Evidenzgrad A. Neuere Daten zeigen, dass sie im Mittel wirksam sind. Ob sie individuell eine Besserung bringen, ist nicht vorhersehbar.« Die Leitlinie geht nicht auf einzelne Präparate ein. Doch Andresen hob die gute Datenlage von Kijimea® Reizdarm Pro hervor, ein Präparat mit hitzeinaktivierten Bifidobakterien. Eine in Lancet publizierte Studie mit annähernd 450 Patienten bescheinigt dem Probiotikum eine signifikante Wirksamkeit bei allen Reizdarm-Subtypen.

Dass die Mikroflora des Darms einen nicht ganz unerheblichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf nimmt, zeigen auch Forschungsergebnisse zum Breitbandantibiotikum Rifaximin (wie Xifaxan®). Dieses ist in der Lage, die Anzahl und die Zusammensetzung der Mirkoorganismen im Kolon der Patienten so zu verändern, dass sich deren Darmtätigkeit über den zweiwöchigen Behandlungs- und den anschließenden Nachbeobachtungszeitraum normalisierte. Positiv wurde dabei besonders der Effekt auf Blähungen bewertet; starke Blähungen sind mit einer überdurchschnittlich starken Besiedelung des Dünndarms assoziiert. Rifaximin reduziert die Bakterienmenge im Darm.

In Deutschland ist Rifaximin derzeit nur zur Behandlung von Reisediarrhö zugelassen. »Für den Reizdarm muss es also off label eingesetzt werden«, informierte Andresen. »Wie es wirkt, ist letztlich nicht geklärt. Es hat den Vorteil, dass es lokal im Darm wirkt und nach oraler Anwendung zu weniger als 1 Prozent resorbiert wird.«

Für die meisten Reizdarm-Patienten sind Schmerzen und Bauchkrämpfe die vorherrschenden Symptome. »Stehen Schmerzen im Vordergrund, empfiehlt die aktualisierte Leitlinie verstärkt Spasmolytika - mit einer spezifischen Nennung von Pfefferminzöl«, sagte Andresen. Darunter fallen die fixen Kombinationen mit Pfefferminzöl, etwa die mit Kümmelöl (Carmenthin®) oder die mit der Bitteren Schleifenblume als namensgebendem Bestandteil (Iberogast®). Menthol als Hauptinhaltsstoff des Pfefferminzöls scheint den Darm über einen calciumantagonistischen Effekt beruhigen zu können. Pfefferminzöl ist auch als Monotherapeutikum (wie Buscomint®, Medacalm®) verfügbar.

Daneben haben trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin oder Trimipramin einen gesicherten analgetischen Effekt bei Reizdarm-Patienten und versprechen symptomunabhängigen Erfolg. Vermutlich ist dafür die komplexe Wirkung auf serotoninerge, opioide und adrenerge Nerven verantwortlich. Die verminderte Empfindung von Symptomen beruht wahrscheinlich auf einer Modulation der zentralen Reizverarbeitung und scheint unabhängig von einem psychotropen Effekt. Während Trizyklika eine positive Empfehlung bei Schmerz-betontem Reizdarm bekommen haben, sieht Andresen die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI eher bei psychischer Begleitsymptomatik. Antidepressiva sollten gegenüber dem Patienten eher als Schmerzmodulatoren bezeichnet werden.

Das Reizdarmsyndrom erfordert eine multimodale Therapie. Dass auch eine spezielle Ernährungsweise ein Puzzlestein im Behandlungskonzept sein kann, beweist die positive Empfehlung der Low-FODMAP-Ernährungsweise in der aktuellen Leitlinie, mit der fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole vermieden werden. Bislang gab es keine Ernährungsempfehlungen für Reizdarm-Patienten.