»Hit hard and fast«

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Moderne Therapiestrategien bei Osteoporose

Osteoporose betrifft beide Geschlechter, deutlich häufiger aber Frauen nach den Wechseljahren. Der wichtigste Risikofaktor für eine Osteoporose sei das Alter und der damit zusammenhängende Knochenmasseverlust, betonte Dr. Friederike Thomasius im Januar bei einer Online-Pressekonferenz der Firma Aristo. Sie ist Osteologin und Leiterin des Bereichs Klinische Osteologie am Hormon- und Osteoporosezentrum in Frankfurt am Main.

Pathophysiologisch ist bei der Osteoporose das Gleichgewicht im Knochenstoffwechsel gestört: Die knochenabbauenden Zellen, die Osteoklasten, sind deutlich aktiver als die knochenaufbauenden Osteoblasten. »Es kommt zu einem Konnektivitätsverlust im Knochen. Wenn wir dies an vielen verschiedenen Stellen haben, bricht der Knochen ein, weil Struktur und Masse fehlen«, verdeutlichte Thomasius.

Die Expertin sprach von einer stillen Epidemie, die Erkrankung sei immer noch unterdiagnostiziert und eine Vielzahl der Patienten werde nicht ausreichend medikamentös versorgt. Selbst nach einer Fraktur im höheren Alter erhielten rund 70 Prozent der Betroffenen keine Arzneimittel, verdeutlichte sie. »Wir haben dann ein unbehandeltes Risiko, das imminent, also kurzfristig und drohend, zum erneuten Bruch führen kann.« Thomasius empfahl, nach jeder Fraktur postmenopausal oder beim Mann ab 50 Jahren eine Knochendichtemessung durchzuführen.

Bei der Wahl der passenden Therapie gelte es, neben der Knochendichte weitere Risikofaktoren zu beachten. Dazu gehörten etwa Untergewicht, Osteoporose bei Familienangehörigen, Rauchen, starker Alkoholkonsum, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Herz- oder Niereninsuffizienz, bariatrische Operationen sowie die Einnahme von Protonenpumpenhemmern über mehr als drei Monate oder generell von Glucocorticoiden.

»Wir behandeln immer risikoadaptiert, das heißt, je höher das Risiko ist, sich in den nächsten drei Jahren einen Knochen zu brechen, umso intensiver soll die Therapieeinleitung sein. Hier gilt: Hit hard and fast«, so Thomasius, die auch Vorsitzende der Leitlinienkommission des Dachverbands Osteologie (DVO) ist. Bei einer moderaten Risikoerhöhung kommen etwa orale Bisphosphonate wie Alendronat oder Risedronat oder auch der selektive Östrogenrezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen zum Einsatz. Dabei handelt es sich um antiresorptive Wirkstoffe, die den übermäßigen Knochenabbau hemmen. Sie stabilisieren die Knochendichte und senken das Frakturrisiko, fördern aber nicht den Aufbau neuer Knochenmasse.

Intensiver wirksam sind die parenteral verabreichten Arzneistoffe: das Bisphosphonat Zoledronat und der monoklonale Antikörper Denosumab, der sich gegen den RANK-Ligand (RANKL) richtet und so die Bildung von Osteoklasten reduziert. Auch die anabolen, also aktiv knochenaufbauenden Wirkstoffe, die Parathormon-Derivate Teriparatid und Abaloparatid sowie der Anti-Sklerostin-Antikörper Romosozumab, sind für Hochrisiko-Patienten geeignet. Die genannten parenteralen Wirkstoffe zeigten alle bereits in den ersten zwölf Behandlungsmonaten einen Effekt und seien daher in Risikosituationen, wo es darum geht, das Frakturrisiko schnell und verlässlich zu senken, angezeigt, so Thomasius.

Die anabolen Wirkstoffe werden jedoch nur über einen Zeitraum von ein bis maximal zwei Jahren eingesetzt. Danach muss laut Leitlinie immer antiresorptiv mit einem Bisphosphonat weiterbehandelt werden, um den aufgebauten Knochen zu erhalten. Gleiches gilt auch nach der Anwendung von Denosumab. »Bis auf die Bisphosphonate wirken alle Therapieansätze reversibel«, verdeutlichte Thomasius.

Bei den anabolen Wirkstoffen und auch bei Denosumab muss auf die tägliche Zufuhr von mindestens 1000 mg Calcium und 800 bis 1000 I.E. Vitamin D3 geachtet werden. Außerdem wichtig bei Denosumab: Die Behandlung darf nicht einfach abgesetzt oder pausiert werden. Thomasius: »Leider ist es immer noch nicht in allen Köpfen verankert, dass nicht einfach eine Injektion ausgelassen werden kann. Die Folgen sind verheerend, ich habe einige Rebound-Patienten mit multiplen Frakturen gesehen.«

Kann man auch präventiv in jungen Jahren etwas tun, um osteoporosebedingten Knochenbrüchen vorzubeugen? Die Prävention beruht Thomasisus zufolge auf drei Pfeilern: »Die erste Säule ist bei Mädchen ein regelmäßiger Zyklus mit einer ausreichenden Östrogenversorgung. Die zweite Säule ist die Stärkung der Muskulatur.« Dies sei aufgrund der Knochen-Muskel-Achse essenziell für den Aufbau der Peak Bone Mass, also die maximale Knochenmasse, die mit etwa 30 Jahren erreicht wird. Die dritte Säule: »Eine gute und ausgeglichene Ernährung mit ausreichend Calcium, Protein und Energie ist entscheidend für den Knochenaufbau. Diese sollte das ganze Leben über berücksichtigt werden.«

Und auch Vitamin D spielt für die Prävention eine wichtige Rolle. Die Speicher aus dem Sommer reichten Thomasius zufolge nicht, um den Winter zu überbrücken. Spätestens im Januar seien diese meist aufgebraucht. »Es sollte dringend von Oktober bis April supplementiert werden und ab dem 70. Lebensjahr ganzjährig«, so ihre Empfehlung.