Neue Pandemie im Anflug

»Die Asiatische Tigermücke und die Gelbfiebermücke sind die größten Profiteure der Globalisierung und des Klimawandels«, sagte Professor Dr. Jonas Schmidt-Chanasit vom Hamburger Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin bei einer Pressekonferenz des Centrums für Reisemedizin im März. Erderwärmung und der zunehmende Reise- und Warenverkehr haben in den vergangenen Jahren dazu geführt, dass sich diese beiden Mückenarten über den ganzen Globus ausgebreitet haben.

In Europa, auch in Deutschland, sei es vor allem die Asiatische Tigermücke (Aedes albopictus), die sich breitmacht, informierte der Experte. »Wir werden die Tigermücke nicht mehr loswerden. Sie hat besondere Relevanz, weil sie sich vom Südwesten ausgehend immer weiter in nördliche Gefilde vorarbeitet und eine ganze Reihe von Arboviren übertragen kann.« Arboviren ist der Sammelbegriff für durch Stechmücken übertragene Viren.

Aber: Durch sie übertragene Viren wurden hierzulande bisher nicht nachgewiesen, stellte er klar. Um Arboviren wie Dengue-, Chikungunya- oder Zika-Viren zu verbreiten, müssten die Stechmücken sie zuvor von einer infizierten Person aufgenommen haben. Dann spricht man von einer autochthonen Infektion, die von der in der Region lebenden Person quasi vor Ort erworben wird. »Mit dem Fortschreiten des Klimawandels und immer mehr Reisenden, die die Viren mitbringen, wird das auch hierzulande immer wahrscheinlicher. Das Risiko für Ausbrüche ist umso größer, je länger die sommerlichen Warmwetterphasen anhalten«, prognostizierte der Virologe.

Derzeit ist das einzige hierzulande durch Stechmücken übertragene humanpathogene Arbovirus das West-Nil-Virus – es wurde im Sommer 2018 erstmals in Deutschland nachgewiesen. »Da die heimische Hausmücke Culex pipiens Überträger ist, kann man nicht von einer invasiven Art sprechen.« Laut Schmidt-Chanasit ist das West-Nil-Virus ein Beispiel dafür, dass ein Erreger, der lange auf tropische Klimazonen beschränkt war, sich aber effizient über Zugvögel weltweit verbreiten kann, in Deutschland etablieren kann. Waren die ersten Fälle noch importiert, konnte sich das Virus inzwischen in der heimischen Vogelpopulation festsetzen und wird durch heimische Stechmücken auch auf Menschen übertragen.

»In Zukunft wird vor allem das West-Nil-Virus in den Spätsommern für kleinere Infektionsherde sorgen, die im Herbst wieder vorüber sind. Diese verlaufen jedoch fast immer sehr mild, oft sogar asymptomatisch«, informierte der Tropenmediziner. Nur 20 Prozent der mit dem West-Nil-Virus Infizierten entwickeln Symptome. Normalerweise ist man nach einer guten Woche wieder genesen. Rund ein Prozent der Fälle verlaufen sehr schwer, mit einer neuroinvasiven Form der Erkrankung, die mit einer Meningoenzephalitis oder Enzephalitis einhergeht.

»In Deutschland haben wir den Vorteil, dass auch in 50 Jahren noch nicht durchgehend im Jahr so hohe Temperaturen herrschen werden, dass eine ganzjährige Virus-Zirkulation und -Ausbreitung zustande kommt«, schätzt Schmidt-Chanasit das Szenario ein. Erst wenn die Temperaturen über längere Zeit tagsüber um die 30 °C lägen und die Nächte warm seien, könnten die Viren länger in den Mücken zirkulieren und bei einem Stich dann auch eher auf den Menschen übertragen werden. Dann könne ein Infizierter über die Mücke, die ihn sticht, mehrere andere Menschen anstecken.

Noch nicht in Deutschland angekommen, aber weltweit stark auf dem Vormarsch, ist das Dengue-Fieber. »Dengue-Fieber ist die sich am schnellsten ausbreitende Infektionskrankheit weltweit. Die Zahlen sind auf allen Erdteilen so hoch, dass man ohne Weiteres von einer Pandemie sprechen kann«, sagte Professor Dr. Torsten Jelinek, wissenschaftlicher Leiter des Centrums für Reisemedizin, bei der gleichen Veranstaltung.

Laut Weltgesundheitsorganisation WHO gibt es aktuell jährlich rund 400 Millionen Infizierte, von denen bis zu 400.000 Menschen sterben. Derzeit ist der Fokus Südostasien, doch schon bald werden vermehrt der Südosten der USA, China und Japan betroffen sein. Aktuelles Beispiel: Brasilien meldete in diesem Jahr bereits bis Anfang März 1, 8 Millionen Dengue-Fälle, im vergangenen Jahr waren es 2,5 Millionen. Auch in Afrika steigen die Infektionszahlen stetig, in den Subsahara-Ländern haben sich im vergangenen Jahr versiebenfacht.

Seit 2010 sind auch in Südeuropa, etwa in Italien, Spanien oder Kroatien, kleinere Cluster von autochthonen Übertragungen aufgetreten. Auf der portugiesischen Insel Madeira ist das Virus gar endemisch. Vergangenes Jahr meldete die Europäische Seuchenschutzbehörde ECDC in Italien einen kleineren Ausbruch am Gardasee mit sieben autochthon infizierten Personen. Drei weitere Erkrankungen wurden aus der Region Latium gemeldet. Daraufhin warnte das Auswärtige Amt in Berlin in seinen Reisehinweisen zu Italien vor der Ansteckungsmöglichkeit mit dem Dengue-Fieber. Jedoch: »Die kleineren Fälle in Europa werden nicht die Dimension wie in den tropischen Ländern erreichen«, beruhigte Jelinek.

Dengue-Virusinfektionen bleiben zu fast 80 Prozent symptomlos, können aber auch zu einer grippeähnlichen Erkrankung führen, die nach einer Inkubationszeit von 3 bis 14 Tagen plötzlich einsetzt, meist mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost und heftigen Knochen- und Gelenkschmerzen. Im Englischen ist deshalb auch die Bezeichnung »break bone fever« geläufig. Oft entwickelten die Betroffenen auch einen flächigen Hautausschlag, der an einen Sonnenbrand erinnert, informierte der Reisemediziner.

Eine zweite Infektion kann hingegen äußerst heimtückisch verlaufen: Wenn es nämlich zum Phänomen kommt, dass die Antikörper, die nach der ersten Infektion gebildet wurden, paradoxerweise dem neuerlichen Virus den Eintritt in die Wirtszellen erleichtern – was einen Zytokinsturm und in der Folge einen hämorrhagischen Verlauf wahrscheinlich macht. Die Mortalität bei schweren Verläufen liegt bei 1 bis 5 Prozent.

»Wir haben das Dengue-Fieber ein bisschen ignoriert, weil es uns hierzulande nicht betrifft. Gleichwohl ist Dengue die wichtigste Krankheit, zu der Mediziner Reisende beraten müssen«, appellierte Jelinek, der auch Präsident der Deutschen Fachgesellschaft für Reisemedizin ist. So gab er folgenden Tipp zur Einschätzung auftretender Symptome: »Meist hört das Fieber nach vier bis fünf Tagen von selbst wieder auf und verläuft keinesfalls chronisch. Anhaltendes oder in Schüben verlaufendes Fieber spricht gegen eine Dengue-Diagnose, ebenso wie Symptome, die erst mehr als zwei Wochen nach dem Urlaub auftreten.«

Mit Dengvaxia® gibt es bereits seit 2018 einen Dengue-Impfstoff, allerdings nur für Menschen, die bereits eine Dengue-Infektion durchgemacht haben und in einem Endemiegebiet leben. Mit Qdenga® ist seit gut einem Jahr ein lange erwarteter tetravalenter abgeschwächter Lebendimpfstoff auf dem Markt. Die Brasilianer etwa hätten mit einer Massenimpfkampagne begonnen, berichtete Jelinek.

Laut der Fachinformation kann der neue Impfstoff auch bei Personen ohne vorherige Infektion eingesetzt werden. Etwas überraschend empfahl die Ständige Impfkommission (STIKO) Qdenga Ende letzten Jahres jedoch nicht als generelle Dengue-Prävention. Sie rät nur zur Impfung bei Personen ab vier Jahren, die in der Vergangenheit eine labordiagnostisch gesicherte Dengue-Infektion durchgemacht haben. Diese sollten den Impfstoff vor Reisen in Endemiegebiete mit erhöhtem Ansteckungsrisiko oder bei gezielten Tätigkeiten mit Dengue-Viren außerhalb von Endemiegebieten erhalten. Eine vollständige Impfserie besteht aus zwei Dosen im Mindestabstand von drei Monaten.

Die STIKO spricht derzeit keine allgemeine Impfempfehlung für Personen aus, die noch nie mit dem Dengue-Virus infiziert waren, da momentan nicht ausgeschlossen werden kann, dass bei diesen Personen eine erste Infektion nach der Impfung mit einem schweren Krankheitsverlauf einhergeht. Jelinek kommentierte das mit den Worten: »Diese Lebendimpfung zeigt hohe Effektivitätsdaten. Gleichzeitig wurde in der Nachbeobachtungsperiode von nunmehr mehr als 6 Jahren kein Sicherheitssignal gesehen. Die Auslösung von Komplikationen bei Kontakt mit dem Wildvirus ist für Geimpfte also nicht zu befürchten. In der reisemedizinischen Praxis hat dieser Impfstoff einen hohen Stellenwert.« Er wies jedoch darauf hin, dass »die Wirksamkeit über einen Zeitraum von drei Jahren abnimmt. Eine Booster-Impfung könnte dem entgegenwirken.«

In naher Zukunft könnte auch ein Impfstoff gegen das Chikungunya-Virus zur Verfügung stehen, dem einzigen exotischen Arbovirus, das in Europa schon Epidemien hervorgerufen hat: so in Italien in den Jahren 2007 und 2017 mit mehreren Hundert Erkrankten. Es wurde 1953 in Tansania erstmals beschrieben, hat sich durch den Klimawandel aber stark verbreitet. Inzwischen kommt das Virus, das von Gelbfieber- und Asiatischen Tigermücken übertragen wird, in 110 Ländern in Asien, Afrika, Europa und Amerika vor. »Die Infektionsketten können auch ohne tierische Amplifikationswirte, also nur durch Menschen und Stechmücken, aufrechterhalten werden. Zudem begünstigen bestimmte Mutationen des Virus die Ausbreitung, weil es die Vermehrung in der Stechmücke erleichtert«, berichtete Schmidt-Chanasit.

Bei Chikungunya verläuft die Infektion fast immer symptomatisch mit Fieber und starken Gelenk- und Muskelschmerzen. Auch Kopfschmerzen, Übelkeit, Fatigue und Hautausschlag sind häufige Begleiter. In einem Aspekt unterscheidet sich die Infektion von denen der anderen Arboviren: Es können sich lang anhaltende Arthralgien entwickeln, also Gelenkbeschwerden und Entzündungen, die die Betroffenen sehr einschränken können und mit rheumatischen Erkrankungen verwechselt werden können. Sie führen dazu, dass die Betroffenen monatelang nicht arbeitsfähig sind. Todesfälle sind sehr selten. »Bei 5 bis 10 Prozent der Chikungunya-Patienten können die Gelenkbeschwerden über Monate und Jahre anhalten«, warnte der Tropenmediziner.

Die Ausbreitung im städtischen Umfeld macht die Chikungunya-Infektion auch zu einem wichtigen Thema für die Reisemedizin. Vor der Erkrankung – nicht der Infektion – können zwei Impfstoffe schützen: ein Totimpfstoff und ein abgeschwächter Lebendimpfstoff, die beide nur einmal intramuskulär in den Oberarm gespritzt werden müssen. Letzterer, der Impfstoff VLA1553 (Ixchiq®) der Firma Valneva, wurde im Herbst 2023 in den USA zugelassen zur Vorbeugung einer durch Chikungunya-Viren verursachten Erkrankung bei Erwachsenen, die ein erhöhtes Risiko für eine Exposition haben. Seit Ende letzten Jahres befindet sich die Vakzine in Europa im beschleunigten Zulassungsverfahren.

Die zulassungsrelevante Phase-III-Studie sei sehr erfolgreich verlaufen, berichtete Schmidt-Chanasit. Nach der Injektion hätten fast 99 Prozent der Geimpften hohe schützende Antikörpertiter entwickelt, die über sechs Monate nachweisbar waren. Das bestätigte sich bei älteren Impflingen. Auch den zweiten Impfstoff-Kandidaten stufte Schmidt-Chanasit als hochwirksam ein. Der Totimpfstoff der dänischen Firma Bavarian Nordic besteht aus rekombinanten Virus-like Particles, die nur drei Strukturproteine des Virus enthalten und sich somit nicht replizieren können. In der Zulassungsstudie hat er bei 97,8 Prozent der Probanden eine schützende Antikörper-Antwort hervorgerufen. Nach sechs Monaten lag diese noch bei 85,5 Prozent. Beide Impfstoffe seien gut verträglich, die meisten Nebenwirkungen waren mild oder moderat. Am häufigsten kam es zu Kopfschmerzen, Arthralgie und Myalgie.

Mit Impfstoffen allein werde es nicht möglich sein, die von Mücken übertragenen Infektionskrankheiten in den Griff zu bekommen, prognostizierte der Tropenmediziner. Damit etwa das erklärte Ziel der WHO »keine Dengue-bedingten Todesfälle ab 2030« in die Tat umgesetzt werden könne, sieht er in der professionellen Stechmückenkontrolle mit innovativen und nachhaltigen Methoden einen wichtigen Schlüssel. Die »grüne« Stechmückenbekämpfung sei ein wichtiges Thema in seinen Forschungsgruppen. Er nannte ein Beispiel:

So erhofft er sich mit dem Einsatz von mit Wolbachia-Bakterien infizierten Gelbfiebermücken, in denen sich Dengue-Viren praktisch nicht vermehren, große Erfolge. Alle Nachkommen dieser Weibchen sind dann ebenfalls mit Wolbachia infiziert. Eine 2021 im Fachjournal »New England Journal of Medicine« publizierte Studie zeigt, wie effektiv die Bakterien bei der Virenbekämpfung helfen können. Dabei wurden in einigen Stadtteilen von Yogyakarta in Indonesien über einen Zeitraum von 9 Monaten mit Wolbachia infizierte weibliche Gelbfiebermücken ausgesetzt. Die anderen Stadtteile, in denen keine Wolbachia-Mücken ausgesetzt wurden, dienten als Vergleich. In den Stadtteilen mit den Bakterienmücken waren die Bewohner zu 70 Prozent vor Dengue-Infektionen geschützt.