Nichts geht über aufmerksame PTA!

Der Medikationsprozess berge viele Fehlerquellen, zeigte er am Beispiel einer Falschverordnung von Cecenu® (Lomustin) anstatt CEC® (Cefaclor) mit dreimal täglicher Anwendung. Weitere Beispiele für Verwechslungen durch ähnlich klingende oder aussehende Medikamente (Sound- und Look-alikes) sind Levetiracetam und Levocetirizin, Clobazam und Clonazepam, Hydralazin und Hydroxyzin oder Kalium und Valium.

»Gehen Sie nie davon aus, dass Patienten mit Arzneimitteln das tun, was sie tun sollen«, mahnte der Apotheker und zeigte Beispiele von Medikationsfehlern, bei denen Tabletten mitsamt Blister oder der leere Blister geschluckt, Brausetabletten zerkaut oder Antibiotikum-Trockensäfte nicht aufgelöst, sondern als Pulver dosiert wurden. Auch Vaginalia würden nicht immer vaginal angewendet.

Lebensbedrohlich ist die Überdosierung von Methotrexat. »MTX ist das Arzneimittel, das am häufigsten zu tödlichen Zwischenfällen führt, wenn die wöchentliche Dosis täglich eingenommen wird.« Er sehe nur eine Lösung: »Das pharmazeutische Personal muss die Patienten bei jeder Abgabe auf die korrekte Einnahme hinweisen und klarstellen, an welchem Wochentag sie das Medikament einnehmen müssen.« Bei Patienten in Pflegeheimen müsse dies mit der Pflege abgeklärt werden.

Auch die Abgrenzung von Produktmängeln zu Medikationsfehlern erfordere die pharmazeutische Expertise. »Es gibt nichts, was es nicht gibt«: Feuchtigkeitseffekte, Fremdkörper in Tabletten, Ausfällungen, verbogene Kanülen, nicht zu öffnende Flaschen oder Auskristallisationen am Flaschenhals.