Nutzen und Risiken der Krebsvorsorge

Vorsorgeuntersuchungen dienen dazu, bösartige Erkrankungen bestenfalls bereits zu erkennen, bevor sie zu Beschwerden führen oder im Körper Metastasen bilden. Dadurch sollen sich die Therapiemöglichkeiten und der Behandlungserfolg verbessern lassen.

Ein weiteres Ziel der Vorsorge ist es, Krebsvorstufen zu entdecken und zu entfernen, bevor diese zu einem Tumor entarten. Das ist aber bisher nur bei Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs und bei einigen Hautkrebsformen möglich. Die gesetzlichen und privaten Krankenkassen übernehmen derzeit die Kosten für Früherkennungsuntersuchungen gegen Brustkrebs, Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Hautkrebs und Prostatakrebs, auf die die Versicherten ab einem bestimmten Alter Anspruch haben (siehe dazu Tabelle 1).

Weitere Vorsorgeuntersuchungen, die nicht zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm zählen, müssen Patientinnen und Patienten in der Regel als sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) selbst zahlen.

Damit eine Vorsorgeuntersuchung in das gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm aufgenommen wird, muss sie bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllen. Dr. Birgit Hiller vom Krebsinformationsdienst KID des Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg erklärt im Gespräch mit dem PTA-Forum: »Der Nutzen für die Zielgruppe muss sich in einer statistisch messbaren Verlängerung der Lebenszeit zeigen. Eine Untersuchung, durch die Betroffene lediglich früher erfahren, dass sie einen Tumor haben, eignet sich nicht zur Krebsfrüherkennung.«

Zudem müsse eine Untersuchung eine Krebserkrankung so sicher wie möglich nachweisen können – es dürfe also keine oder möglichst wenige übersehene Anzeichen geben. »Andererseits darf ein Früherkennungstest aber auch nicht zu oft falschen Alarm schlagen und unnötige und belastende weitere Untersuchungen nach sich ziehen«, erklärt die Expertin. Doch selbst bei anerkannten Screenings wie etwa der Mammografie zur Brustkrebsvorsorge sind falsch positive Ergebnisse keine Seltenheit.

Ob der Nutzen tatsächlich die Risiken überwiegt, ist speziell bei der Mammografie weniger eindeutig als bei anderen Vorsorgeuntersuchungen. »Die Mehrzahl der Expertinnen und Experten geht heute davon aus, dass sich eine Mammografie alle zwei Jahre für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren lohnt«, sagt Hiller.

Sie verweist auf die Zahlenangaben aus der Entscheidungshilfe, die jede Frau ab dem 50. Geburtstag mit der Einladung zum Mammografie-Screening erhält: Von 1000 Frauen, die nicht zur Untersuchung gehen, müssen 19 damit rechnen, an Brustkrebs zu sterben. Von 1000 Frauen, die regelmäßig eine Mammografie machen lassen, werden 13 bis 17 sterben. Hiller erklärt: »Je nachdem, welche Datengrundlage man heranzieht, bewahrt die Mammografie also zwei bis sechs von 1000 Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs.« Außerhalb der Altersgruppe 50 bis 69 Jahren ist der Nutzen allerdings nicht ausreichend geklärt und die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen auch die Kosten nicht.

Bei einigen Frauen ist die Mammografie nicht nur wegen unklarer Befunde umstritten. Sie lehnen die Untersuchung auch ab, weil sie die Aufnahme an sich als unangenehm empfinden – die Brust wird zwischen zwei strahlendurchlässigen Plexiglasscheiben möglichst flach zusammengedrückt.

Bei der Koloskopie führt die Ärztin oder der Arzt ein Endoskop, also einen etwa fingerdicken, biegsamen Schlauch mit einer kleinen Kamera am Ende, durch den After in den Darm ein. Während der Schlauch durch den gesamten Dickdarm wandert, wird Luft eingeblasen, um den Darm zu weiten und besser einsehen zu können. Beim Zurückschieben begutachtet der Arzt die Darmschleimhaut. Von verdächtigen Gewebewucherungen kann er Proben nehmen und kleinere Auffälligkeiten wie Darmpolypen entfernen. Bei einem unauffälligen Ergebnis soll die Untersuchung nach frühestens zehn Jahren wiederholt werden.

Nach wie vor gilt die Darmspiegelung als zuverlässigste Methode zur Früherkennung von Darmkrebs und kann nachweislich vor einer Erkrankung schützen und Leben retten. So erkranken von 1000 Frauen im Alter von 55 Jahren statistisch gesehen ohne Darmspiegelung in den nächsten zehn Jahren acht an Darmkrebs, zwei sterben.

Frauen und Männer, die die Koloskopie nach Abwägen der Vor- und Nachteile ablehnen, können alternativ regelmäßig einen Stuhltest, den sogenannten iFOB-Test (immunologischer Test auf okkultes Blut im Stuhl, englisch: FIT) machen. Die Stuhluntersuchung ist mittlerweile zwar hochsensibel, hat aber gegenüber der Koloskopie den Nachteil, dass weder Proben genommen noch Krebsvorstufen entfernt werden können. Zudem ist nicht eindeutig nachgewiesen, dass sie Leben retten kann.

Dennoch kann die Untersuchung nutzen: Wie aktuelle Ergebnisse zeigen, haben Darmkrebspatientinnen und -patienten, deren Tumor mit dem iFOBT diagnostiziert wurde, einen günstigeren postoperativen Verlauf als Betroffene mit Tumoren gleicher pathologischer Klassifikation, bei denen das Karzinom aber nicht beim Screening aufgefallen ist. Die entdeckten Unterschiede in der Mortalität sowie im Verlauf konnten die Wissenschaftler allerdings für das Rektumkarzinom nicht bestätigen.

Insgesamt nehmen relativ viele Versicherte die Möglichkeiten zur Früherkennung von Darmkrebs in Anspruch. 78 Prozent der AOK-Versicherten haben dem »Versorgungs-Report Früherkennung« des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) zufolge mindestens eine Methode im Zeitraum von 2007 bis 2016 genutzt. Allerdings ließ nur ein knappes Viertel eine Koloskopie vornehmen.

Der Grund, an Vorsorge nicht teilzunehmen, kann auch psychischer Natur sein. Dazu zählt, dass sich Patientinnen und Patienten zumindest zeitweilig mit der Möglichkeit einer ernsthaften Erkrankung auseinandersetzen müssen. »Nicht zu vernachlässigen ist aber auch die Belastung durch die Untersuchung selbst: etwa, dass man sich für das Hautkrebs-Screening wirklich von Kopf bis Fuß ausziehen muss, damit Ärztin oder Arzt die gesamte Haut beurteilen können«, sagt Hiller.

Entlasten könnte ein valider Bluttest zur Krebsfrüherkennung. Er scheint jedoch weiterhin in einiger Ferne zu liegen. Zwar ging erst vor Kurzem wieder eine scheinbare Erfolgsmeldung, diesmal von der Universitätsklinik Heidelberg, durch die Medien. Die Wissenschaftler berichteten von einem Test, um Brustkrebs im Blut aufzuspüren und wollten diesen noch in diesem Jahr auf den Markt bringen. Hiller gibt sich in solchen Fällen aber zurückhaltend: »Wenn man genau hinschaut, zeigt sich leider sehr oft: Die jeweilige Blutuntersuchung wurde noch nicht ausreichend auf ihre Zuverlässigkeit hin geprüft. Man weiß also beispielsweise nicht, wie oft es ›Fehlalarm‹ gibt, und wie viele Krebserkrankungen übersehen werden.« Dies scheint wohl auch diesmal der Fall gewesen zu sein. Noch weiß man bei dem neuen Test nicht, wie oft er falsch positive Befunde anzeigt. Die wenigen verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass der Test bei Frauen über 50 nur eine Trefferquote von 60 Prozent hat, etwas besser sieht es bei jüngeren Frauen aus. Gerade über 50-Jährige haben jedoch das größte Erkrankungsrisiko.

Einige andere der theoretisch infrage kommenden Untersuchungen bedeuten im Vergleich zum Nutzen zu viel Aufwand, belasten den Patienten über Gebühren oder schaden ihm sogar. Als Beispiel nennt Hiller regelmäßige Computertomografien, um Lungenkrebs früh zu erkennen. »Dabei wäre die Strahlenbelastung für Gesunde langfristig viel zu hoch. Experten diskutieren aber, ob sich solche CTs zumindest für sehr starke Raucher trotzdem ›lohnen‹ könnten«, berichtet die Mitarbeiterin vom Krebsinformationsdienst.

Andere Tests scheiden bisher aus, da sich selbst eine sehr frühe Diagnose nicht eindeutig auf die Prognose in der Zielgruppe auswirken würde. Das gilt etwa für die Messung des PSA-Spiegels als Screening auf Prostatakrebs. »Das funktioniert zwar gut und zeigt auch recht verlässlich an, ob sich ein Tumor bildet. Aber es steht trotz vieler Studien nicht zweifelsfrei fest, ob der Durchschnitt der betroffenen Männer deshalb länger oder auch nur besser lebt«, so Hiller.

Bei den Screenings aus den gesetzlichen Früherkennungsprogrammen ist klarer belegt, dass Patientinnen und Patienten davon auch wirklich profitieren, wie Hiller bestätigt: »Ganz eindeutig belegt ist der Nutzen für die Darmkrebsfrüherkennung, insbesondere für die Darmspiegelung und für die Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs. Bei beiden Untersuchungen kann man schon Vorstufen erkennen und behandeln. Das bedeutet: Krebs entsteht gar nicht erst.« Wichtig ist jedoch in diesem Zusammenhang: Nicht jede Krebsvorstufe entwickelt sich zu einem bösartigen Tumor, und nicht jeder Tumor führt zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung.

Letzten Endes bleibt es eine individuelle Entscheidung, an den Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen oder nicht. Wichtig aber ist Aufklärung. »Aktuelle Untersuchungen im Auftrag der AOK zeigen, dass viele Menschen nicht wirklich gut über Nutzen und mögliche Risiken Bescheid wissen – es fehlt auch an entsprechender Aufklärung«, so Hiller.

»Das gesetzliche Früherkennungsprogramm in Deutschland ist auf die allgemeine Bevölkerung ausgerichtet, sozusagen auf Menschen mit durchschnittlichem Risiko«, sagt Hiller. Frauen und Männer mit einem besonders hohen Krebsrisiko werden durch die normalen Angebote nicht ausreichend erfasst. Ihnen rät die Expertin: »Wenn man beispielsweise stark raucht, oder wenn man nahe Angehörige hat, die an Krebs erkrankt sind, vielleicht sogar in auffallend jungem Alter, sollte man sich bei der Hausärztin oder dem Hausarzt beraten lassen. Sie können abschätzen, ob tatsächlich ein höheres Krebsrisiko vorliegt.«

Sofortige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, wenn Patientinnen oder Patienten plötzlich auftretende Beschwerden oder auffällige Veränderungen feststellen. Es kann sich dabei um harmlose Erscheinungen handeln, schlimmstenfalls kann aber auch eine bösartige Erkrankung dahinterstecken. Sicherheit und in den meisten Fällen Beruhigung verschafft nur eine ärztliche Untersuchung. /