Raus aus chronischem Schlafmangel

Chronische Schlafstörungen gehören zu den häufigen Gesundheitsproblemen weltweit und belasten Betroffene erheblich. Gemäß den internationalen Diagnosekriterien gehen Ärzte von der Erkrankung aus, wenn eine Person an mindestens drei Tagen pro Woche über einen Zeitraum von mehr als einem Monat ihren Schlaf subjektiv als gestört bewertet. Kennzeichnend sind Schwierigkeiten beim Ein- oder Durchschlafen oder frühzeitiges Erwachen, und die Insomnie darf nicht auf Umstände wie unzureichende Schlafmöglichkeiten zurückzuführen sein. Darüber hinaus muss die Schlafstörung zu Beeinträchtigungen im Alltag führen. Die Patienten haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren, und der Schlafmangel wirkt sich negativ auf Wahrnehmung, Stimmung und die allgemeine Leistungsfähigkeit aus. Es häufen sich Fehlzeiten und Fehler bei der Arbeit und das Risiko für Arbeitsunfälle und (tödliche) Verkehrsunfälle steigt.

In westlichen Industrienationen betrifft die Störung etwa 10 Prozent der Bevölkerung, wobei Frauen doppelt so oft chronisch schlecht schlafen wie Männer. Trotz der hohen Prävalenz ist die Erkrankung oft noch untererkannt, unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Das liegt zum Teil daran, dass Schlafstörungen oft unterschätzt werden und viele Patienten eigeninitiativ und dauerhaft zu Schlafmitteln greifen. Eine solche missbrauchsmäßige Arzneimittelanwendung kann jedoch zur Langzeitabhängigkeit führen und ist mit zusätzlichen Gesundheitsrisiken verbunden. Chronische Schlafstörungen an sich können bereits Folgeerkrankungen nach sich ziehen, wie Depressionen, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und eine geschwächte Immunfunktion. Auch eine erhöhte Sterblichkeit wird diskutiert. 

Die Diagnose beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, bei der die Schlafgewohnheiten, der Tagesablauf und mögliche auslösende Faktoren ermittelt werden. Ein Schlaftagebuch hilft dabei, die Schwere des Problems, die Variabilität von Nacht zu Nacht und Gewohnheiten wie Nickerchen oder übermäßiges Verweilen im Bett einzuschätzen. Ergänzend können Patienten Fragebögen wie den Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) ausfüllen. Eine Polysomnographie dient dazu, die physiologischen Abläufe während des Schlafes zu messen. Zur Diagnosestellung tragen auch die Abklärung von Begleiterkrankungen und die Erfassung psychischer Belastungen bei, da diese häufig im Zusammenhang mit Schlafstörungen stehen.

Insomnien können zwar auch primär auftreten, also unabhängig von bekannten körperlichen oder mentalen Erkrankungen. Oft werden sie jedoch durch Depressionen oder Angstzustände oder Krankheiten wie Arthritis, Asthma, Hyperthyreose, degenerative neurologische Störungen, Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Rhinitis, Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom oder circadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen ausgelöst. Schließlich können auch Medikamente wie Antiepileptika (etwa Phenytoin und Lamotrigin), Betablocker (zum Beispiel Atenolol, Metoprolol, Propranolol), Antipsychotika und Antidepressiva (wie Sulpirid, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Monoaminooxidase-Hemmer) und nicht steroidale Antirheumatika (zum Beispiel Indometacin, Diclofenac, Naproxen) Schlafstörungen auslösen. Das Gleiche gilt für Drogen- oder Alkoholmissbrauch.

Chronische Insomnien sind oft multifaktoriell bedingt. Das Hauptziel besteht darin, die Schlafqualität und -dauer sowie die Tagesform der Betroffenen zu verbessern. Eine Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie und kurzfristiger Pharmakotherapie ist am vielversprechendsten. Dabei wird der Therapieplan individuell an Symptome, Krankengeschichte und Erwartungen des Patienten angepasst.

Die kognitive Verhaltenstherapie ist der Goldstandard und umfasst Techniken wie Schlafrestriktion, Entspannungstherapie und Rekonditionierung. Die Wirksamkeit ist durch zahlreiche Studien belegt.

Bei der Schlafrestriktion wird die Zeit, die im Bett verbracht wird, beziehungsweise diejenige des Tagesschlafs, derart  beschränkt, dass sie annähernd der subjektiven Schlafdauer entspricht. Das soll den Schlafdruck erhöhen und die Schlafqualität verbessern. Wenn ein Mensch also zum Beispiel angibt, von den acht Stunden, die er im Bett verbringt, durchschnittlich nur fünf Stunden pro Nacht zu schlafen, beträgt das anfänglich vorgeschriebene »Schlaffenster« auch nur fünf Stunden. Im Verlauf wird die erlaubte Schlafzeit unter bestimmten Bedingungen kontinuierlich erhöht. Das wird fortgesetzt, bis eine angemessene Schlafdauer erreicht ist. Ziel der Schlafrestriktion ist es, einen gewissen Schlafentzug zu erzeugen und dadurch einen schnelleren Schlafbeginn, einen effizienteren Schlaf und eine geringere Variabilität zwischen den Nächten fördern.

Die Schlafrestriktion bringt vorübergehend größere Müdigkeit und Schläfrigkeit sowie eine verringerte Wachsamkeit mit sich. Deshalb sollte diese Therapie nur dann zum Einsatz kommen, wenn in der Anfangsphase keine potenziell gefährlichen Tätigkeiten, wie beispielsweise das Führen eines Fahrzeugs, ausgeübt werden. Um übermäßige Tagesmüdigkeit zu vermeiden, sollte die Zeit im Bett zudem nicht weniger als fünf Stunden pro Nacht betragen.  Menschen, denen die Restriktionsphase gelingt, werden oft mit dem ersten richtig guten Schlaf nach Jahren der Schlaflosigkeit belohnt.

Patienten mit Schlafstörungen weisen oft ein hohes Maß an Erregung (physiologisch und kognitiv) auf, sowohl nachts als auch tagsüber. Hier setzen entspannungsbasierte Interventionen an. Sie sollen das erhöhte Erregungssystem herabdimmen. Progressive Muskelentspannung und Biofeedback-Techniken zielen darauf ab, die somatische Erregung zu mildern, während Verfahren der Aufmerksamkeitsfokussierung wie Imagery-Training und Gedankenstopp die kognitive Erregung wie Zwangsgedanken oder rasende Gedanken vor dem Schlafen reduzieren. Für andere Entspannungsmethoden wie Bauchatmung, Meditation oder Hypnose fehlen noch eindeutige Nachweise für die Wirksamkeit. Entspannungstechniken erfordern ein regelmäßiges Üben über einen Zeitraum von mehreren Wochen. In der Anfangsphase ist eine professionelle Anleitung ratsam.

Ein weiterer Ansatzpunkt der kognitiven Therapie besteht darin, negative Gedanken und Überzeugungen über den Schlaf durch realistischere und positivere zu ersetzen. Viele Betroffene sorgen sich wegen ihrer eingeschränkten Schlafzeit und manche hegen geradezu katastrophale Befürchtungen, was die Folgen ihrer Schlaflosigkeit anbelangt. Sie setzen sich immens unter Stress, abends schnell einzuschlafen. Das Ziel der kognitiven Therapie besteht in diesem Fall darin, den Teufelskreis aus Schlaflosigkeit und emotionalem Stress zu durchbrechen. Patienten lernen unrealistische Erwartungen wie »Ich muss jede Nacht acht Stunden schlafen«, falsche Vorstellungen über die Ursachen von Schlaflosigkeit sowie übersteigerte Annahmen zu den Folgen zu kontrollieren. Sie begegnen diesen Gedanken mit Methoden der Dekatastrophisierung, Neubewertung und Aufmerksamkeitsverlagerung.

Eine Form der kognitiven Umstrukturierung ist die Methode der paradoxen Absicht. Dabei geht es darum, das am meisten gefürchtete Verhalten an den Tag zu legen, das heißt für diese Patienten, wach zu bleiben. Die Annahme dabei ist, dass Versagensangst das Einschlafen hemmt. Wenn ein Patient also den Versuch aufgibt, unbedingt einzuschlafen und stattdessen alles daran legt, wach zu bleiben, wird die Versagensangst reduziert und der Schlaf kann leichter kommen. Eine weitere Technik ist die Stimulus-Kontrolle. Dabei nutzt der Betroffene sein Bett ausschließlich, um zu schlafen, und verlässt das Zimmer bei Schlaflosigkeit, um erst bei Müdigkeit zurückzukehren. 

Arzneimittel können kurzfristig eingesetzt werden, zur langfristigen Behandlung chronischer Schlaflosigkeit reichen sie jedoch nicht aus. Viele der Substanzen sind auch nicht zur Langzeitanwendung zugelassen. Bei der medikamentösen Behandlung der chronischen Insomnie verfolgt der Arzt in der Regel fünf Grundprinzipien: Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis, intermittierende Verwendung (zwei- bis viermal wöchentlich), Verschreibung zur kurzfristigen Anwendung (das heißt regelmäßige Anwendung für nicht mehr als drei bis vier Wochen), schrittweises Absetzen und Wachsamkeit gegenüber Rebound-Schlaflosigkeit nach dem Absetzen.

Einige Ärzte verschreiben nach wie vor Benzodiazepine bei Insomnien. Sie verkürzen die Einschlafzeit, verhindern häufiges Wiederaufwachen und verlängern die Gesamtschlafdauer. Die Hypnotika verstärken dafür die Wirkung des hemmenden Neurotransmitters γ-Aminobuttersäure (GABA), indem sie die Affinität von GABA zu seinem Rezeptor erhöhen. Sie wirken beruhigend, angstlösend, muskelrelaxierend und antikonvulsiv. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen zählen Rebound-Schlaflosigkeit und anterograde Amnesie. Die Ansammlung aktiver Metaboliten ist bei älteren Patienten und bei Menschen mit eingeschränkter Leberfunktion problematisch.

Das Risiko für unerwünschte Wirkungen steigt dadurch an. Benzodiazepine sind unter anderem bei akuter Alkoholvergiftung mit verminderten Vitalfunktionen, einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch und während der Schwangerschaft kontraindiziert. Zu den Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika gehören Zopiclon, Eszopiclon und Zolpidem. Sie sollen weniger abhängig machen als die Benzodiazepine und günstiger sein, was die Nebenwirkungen angeht. 

Für weitere Substanzen, die bei chronischen Insomnien verschrieben werden können, ist die Wirksamkeit weniger gut nachgewiesen. Das gilt zum Beispiel für trizyklische Antidepressiva wie Trimipramin oder Doxepin. Vorteilhaft ist, dass sie ein geringes bis kein Abhängigkeitspotenzial aufweisen, die Toleranzentwicklung gering ist und sich keine Rebound-Insomnie entwickelt. Anticholinerge Wirkungen und eine Verlängerung der QT-Zeit am Herzen sind Nebenwirkungen, die besonders bei älteren Menschen kritisch sein können. Des Weiteren verschreiben Ärzte mitunter Neuroleptika wie Pipamperon, Melperon oder Quetiapin bei Schlafstörungen. Als unerwünschte Effekte sind extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen und Spätdyskinesien (ständige unwillkürliche Bewegungen im Mund und Gesicht) zu beachten.

Eine relativ neue Option bei Schlafstörungen ist der duale Orexin-Rezeptorantagonist (DORA). Dieser Wirkstoff steht seit November 2022 auf dem deutschen Markt zur Verfügung und greift in das Orexin-System ein, das für die Wachheit verantwortlich ist. Er hemmt die Wirkung der Orexine, unterdrückt dadurch das Wachsein und fördert das Einschlafen. Das Medikament ist für Erwachsene mit chronischer Insomnie zugelassen, deren Symptome seit mindestens drei Monaten bestehen und die Tagesaktivität beeinträchtigen. Studien zeigten keine Hinweise auf Missbrauch oder Entzugserscheinungen, häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Schläfrigkeit.

Wenn Patienten ein Mittel zur Selbstmedikation wünschen, sind Antihistaminika eine Option. Sie sind in vielen rezeptfreien Schlafmitteln enthalten und bei leichter Schlaflosigkeit wirksam. Die Sedierung kann jedoch noch am nächsten Tag anhalten. Antihistaminika können psychomotorisch beeinträchtigen und anticholinerge Nebenwirkungen verursachen. Bei wiederholter Anwendung kann sich eine Toleranz entwickeln. Eine pflanzliche Alternative sind Präparate mit Baldrian. Das Phytopharmakon scheint in Tierstudien die GABA-Konzentrationen zu erhöhen, der genaue Mechanismus ist jedoch nicht bekannt. Baldrian sollte nicht zur akuten Behandlung von Schlaflosigkeit verwendet werden, da seine hypnotische Wirkung erst nach zwei bis vier Wochen eintritt.

Technikaffine Menschen können Entwicklungen im Bereich der digitalen Schlaftherapie ausprobieren. Apps und tragbare Geräte, die den Schlaf überwachen, geben dem Patienten gleich eine Rückmeldung, ob sich ein Verhalten positiv oder negativ auf seine Schlafqualität ausgewirkt hat. Eine Beratung zur Schlafhygiene kann die PTA auch Menschen anbieten, die wegen akuter Schlafprobleme in die Apotheke kommen. Hier ist es wichtig, frühzeitig nach Ursachen zu suchen und zu testen, welche Änderungen im Tagesablauf und der Abendroutine den Schlaf verbessern. Wenn Schlafstörungen länger als drei Wochen anhalten oder regelmäßig auftreten, kann eine ärztliche oder psychologische Abklärung helfen, mögliche tieferliegende Ursachen wie chronischen Stress oder Erkrankungen wie Schlafapnoe zu identifizieren und geeignete Behandlungsansätze zu entwickeln.