Risiko für Mutter und Kind |
 |  | Sandra Lehmann |
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04.04.2025 15:00 Uhr |
Ein gesundes Baby wünschen sich alle Eltern. Das Screening auf Schwangerschaftsdiabetes, dessen Erkennung und Therapie erhöhen die Chancen darauf. / © Adobe Stock/phokrates
Schwangerschaftsdiabetes, auch Gestationsdiabetes (GDM Gestational diabetes mellitus) genannt, ist eine Störung des Glucosestoffwechsels, die bei werdenden Müttern erstmals während der Schwangerschaft auftritt. In den meisten Fällen ist sie vorübergehend, steigert jedoch für die betroffenen Mütter das Risiko, im weiteren Verlauf ihres Lebens an Typ-2-Diabetes zu erkranken. In Deutschland entwickeln 8 Prozent der Schwangeren einen Gestationsdiabetes. Dabei hat die Wahrscheinlichkeit zu erkranken in den letzten Jahren laut Angaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) stetig zugenommen.
Im Laufe jeder Schwangerschaft entwickelt sich, bedingt durch die hormonellen Veränderungen im Körper der Frau sowie den erhöhten Energiebedarf des Fetus, eine relative Insulinresistenz. Regulierend wirkt dabei das in der Plazenta gebildete Hormon Lactogen. Die entstehende Insulinresistenz sichert dem ungeborenen Kind eine ausreichende Menge an Glucose und damit die Energie für das Wachstum, weil dadurch mehr Glucose in der Blutbahn der Mutter zirkuliert, die nicht – wie bei normalem Glucosestoffwechsel – rasch in die Körperzellen der Mutter aufgenommen wird. Zum Ausgleich des Blutzuckerspiegels produziert die Bauchspeicheldrüse gesunder Schwangerer mehr Insulin. Bei Frauen, die an einem Gestationsdiabetes erkranken, liegt dagegen ein relativer Mangel an Insulin vor. Die Blutzuckerwerte steigen an.
Neueste Erkenntnisse der Forscherin Marie-France Hivert von der Harvard University in Boston und ihrer Mitarbeiter zeigen, dass ein Protein der Plazenta als Gegenspieler zum Lactogen wirkt: IGFBP1 (insulin-like growth factor binding Protein 1). Die Freisetzung dieses Proteins aus der Plazenta vermindert die Insulinresistenz. Im Verlauf der Schwangerschaft steigen die IGFBP1-Spiegel an und erhöhen die Insulinsensitivität. Bei einem Schwangerschaftsdiabetes steigt die Konzentration des Proteins hingegen nicht ausreichend. Für die Zukunft lassen sich aus diesen Forschungsergebnissen womöglich neue Ansätze für Diagnoseverfahren und die Therapie der Erkrankung entwickeln.
Frauen mit einem oder mehreren der nachfolgend genannten Risikofaktoren sollten engmaschig ärztlich überwacht werden.
Zur Diagnose des Schwangerschaftsdiabetes empfiehlt die S3-Leitlinie »Gestationsdiabetes« einen oralen Glucosetoleranztest (oGTT) mittels eines zweistufigen Verfahrens für alle Schwangeren zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche. Im ersten Schritt wird der werdenden Mutter ein von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteter Vortest (Glucose Challenge Test, GCT) angeboten. Dieser findet unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme statt. Die Schwangere muss zum Test nicht nüchtern sein.
Die Bestimmung des Blutzuckers erfolgt eine Stunde nach dem Trinken von 50 g Glucose gelöst in 200 ml Wasser. Liegt der ermittelte Wert bei ≥ 135 mg/dl (≥ 7,5 mmol/l), spricht man von einem positiven Screening und es schließt sich die zweite Stufe des Verfahrens an. Allein bei einem Blutzuckerwert ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) wird direkt die Diagnose Diabetes gestellt und es folgen weitere Untersuchungen zur Ermittlung der Art des Diabetes.
Ein gesundes Baby wünschen sich alle Eltern. Das Screening auf Schwangerschaftsdiabetes, dessen Erkennung und Therapie erhöhen die Chancen darauf. / © Getty Images/gorodenkoff
Bei der zweiten Stufe des Screenings handelt es sich um den sogenannten Diagnose- oder oralen Glucosetoleranztest (oGTT). Bei diesem Test gilt es für die Schwangere, in den acht Stunden zuvor keine Nahrung oder zuckerhaltige Getränke zu sich zu nehmen. Nach einer ersten Messung des Blutzuckerwertes trinkt die werdende Mutter eine Testlösung, die exakt 75 g Glucose enthält. Im Abstand von einer und nach zwei Stunden wird erneut der Blutzucker gemessen. Fehler bei der Durchführung des Glucosetoleranztests, wie ein unvollständiges Auflösen der Glucose, können im schlimmsten Fall einen nicht erkannten Gestationsdiabetes zur Folge haben.
Ärzte stellen die Diagnose Schwangerschaftsdiabetes, wenn mindestens einer der folgenden Blutzuckerwerte erreicht oder überschritten wurde:
Anders ist es bei einem Nüchternblutzuckerwert von ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) oder einem Blutzuckerwert nach 2 Stunden von ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Dann liegt ein in der Schwangerschaft neu aufgetretener Diabetes vor, der nichts mit einem Schwangerschaftsdiabetes zu tun hat. Hier muss zunächst der Diabetestyp diagnostiziert werden und der Arzt, ein Diabetologe, leitet die individuelle Behandlung der Schwangeren ein.
Während in Deutschland entsprechend der Mutterschaftsrichtlinien erst zwischen der 24. und 28. Schwanger-schaftswoche auf Gestationsdiabetes getestet wird, setzen sich international Forschende auf diesem Gebiet für ein frühes Screening ab der 15. Schwangerschaftswoche ein. Um spätere Komplikationen für Mutter und Kind zu vermeiden und rechtzeitig effektiv behandeln zu können, wird in einer dreiteiligen Serie von Studien im Fachjournal »The Lancet« aufgezeigt, wie wichtig das Screening im ersten Trimenon ist. Diese neuen Daten zeigen, dass die negativen Auswirkungen einem Gestationsdiabetes bereits in der frühen Schwangerschaft beginnen.
Die S3-Leitlinie »Gestationsdiabetes« wird zurzeit überarbeitet. Aktuell bleibt es demnach bei der Vorgabe eines Screenings zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche. Ein Testen in der Frühschwangerschaft wird von den gesetzlichen Krankenkassen bislang einzig dann übernommen, wenn bei vorangegangenen Schwangerschaften ein Gestationsdiabetes diagnostiziert wurde.
Es bleibt abzuwarten, ob die überarbeitete S3-Leitlinie sich für eine Diagnostik im ersten Trimenon aussprechen wird. Sollte dies geschehen, stellt sich die Frage, wie zeitnah sich eine solche Änderung in die Praxis umsetzen lässt, denn die entsprechende Diagnostik müsste zunächst geprüft und entsprechende Normwerte müssten festgelegt werden. Einen guten Anstoß, alte Verfahren zu überarbeiten und zu überdenken, haben die Forschenden der in »The Lancet« veröffentlichten Studien auf jeden Fall gegeben.
Bei einem Schwangerschaftsdiabetes zeigen Betroffene in den meisten Fällen keine Symptome. Liegen höhere Blutzuckerwerte vor, kann es zu Begleiterscheinungen kommen, die denen anderer Diabetesformen ähnlich sind, von vielen Erkrankten jedoch nicht von den typischen Merkmalen einer Schwangerschaft unterschieden werden können:
Durch erhöhte Blutzuckerwerte kann es bei der werdenden Mutter zu Milieuveränderungen im Urin und der Vagina kommen, als deren Folge Harnwegsinfekte und Scheideninfektionen vermehrt möglich sind. Zudem ist das Fehlgeburtsrisiko sowie die Wahrscheinlichkeit, an Bluthochdruck und einer Schwangerschaftsvergiftung (Präeklampsie) zu erkranken, erhöht. Aufgrund möglicher Komplikationen kommt es häufiger zu einer Kaiserschnittentbindung als bei gesunden Schwangeren.
Beim ungeborenen Kind reagiert der Körper auf eine dauerhafte Hyperglykämie mit einem Anstieg der Insulinproduktion in der Bauchspeicheldrüse. Da Insulin als Hormon nicht allein den Blutzucker senkt, sondern auch das Wachstum beeinflusst und Fetteinlagerungen verursacht, kann es zu einer Steigerung des Gewichtes und der Körpergröße des Kindes kommen. Die kindliche Entwicklung muss dementsprechend per Ultraschall engmaschig überwacht werden.
Als »Diabetes-Neuling« Insulin zu spritzen und den Stoffwechsel zu kontrollieren, ist eine Herausforderung. / © Getty Images/martin-dm
Liegt ein übermäßiges Wachstum vor, spricht man von LGA (Large for Gestational Age). Wird bei der Geburt ein Gewicht von über 4000 Gramm gemessen, redet man von einer Makrosomie. Als Folge von Größe und Gewicht des Kindes kann es bei der Mutter während der Geburt vermehrt zu Verletzungen am Beckenboden, zu übermäßigem Blutverlust oder einem Dammriss kommen.
Auch der seltene Notfall einer Schulterdystokie ist möglich. In dieser Notsituation passt die kindliche Schulter nicht durch den Geburtskanal und das Kind bleibt stecken. Hier muss von erfahrenen Geburtshelfern sofort gehandelt werden, um die Schulter wieder zu lösen.
Direkt nach der Geburt kann es für das Neugeborene Anpassungsschwierigkeiten geben. Zum einen bewirkt ein anhaltend zu hoher Blutzuckerspiegel der Mutter, eine erhöhte Insulinproduktion beim Fetus. Als Folge kommt das Kind mit einem zu hohen Insulinspiegel auf die Welt. Fallen nach der Geburt die gesteigerten Blutzuckerwerte der Mutter weg, kommt es zur neonatalen Hypoglykämie (Unterzuckerung).
Da die neurologische Entwicklung des Kindes von einem normalen Blutzuckerspiegel des Neugeborenen abhängt, muss während der Geburt der Blutzucker der Mutter im Blick behalten werden. Bei zu hohen Messungen wird mit Insulin therapiert. Nach der Geburt werden die Werte des Kindes auf einer neonatalen Station beobachtet und ein Unterzucker mithilfe von Glucosepräparaten ausgeglichen.
Zur Vorbeugung einer Hypoglykämie ist eine Frühfütterung des Neugeborenen durch Anlegen zum Stillen 30 Minuten nach der Geburt empfohlen. Für das Kind kann es durch einen Gestationsdiabetes der Mutter auch noch zu weiteren Folgen kommen: Dem Atemnotsyndrom aufgrund einer verzögerten Lungenfunktion, einer Hyperbilirubinämie (Gelbsucht), bedingt durch den belasteten Stoffwechsel des Neugeborenen, sowie Elektrolytstörungen.
Nach der Schwangerschaft normalisiert sich im Regelfall der Blutzucker der Mutter wieder. Jedoch besteht für sie in der Zukunft ein erhöhtes Risiko, an Typ-2-Diabetes, dem metabolischen Syndrom und kardiovaskulären Ereignissen zu erkranken. Die Wahrscheinlichkeit, bei einer folgenden Schwangerschaft erneut einen Gestationsdiabetes zu entwickeln, liegt bei circa 40 Prozent.
Kinder von Müttern mit Gestationsdiabetes haben ein höheres Risiko für Übergewicht. Dies gilt vor allem für LGA-Kinder (Large for Gestational Age) und diejenigen, deren Mütter während der Schwangerschaft übergewichtig waren. Zudem besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit, im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter an Typ-2-Diabetes und dem metabolischen Syndrom zu erkranken.
Eine Studie aus Taiwan, veröffentlicht bei DMCN (Developmental Medicine and Child Neurology), stellte einen Zusammenhang zwischen einem Diabetes der Mutter und neurologischen Erkrankungen beim Kind her (unabhängig von der Art des Diabetes). So besteht ein erhöhtes Risiko für Autismus, ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung), Entwicklungsverzögerungen, geistige Behinderungen, Zerebralparesen und Epilepsie.
Die Folgen eines Gestationsdiabetes lassen sich meist durch eine frühzeitige Diagnose und eine im Anschluss ärztlich begleitete Therapie verhindern. Um dabei das Behandlungsziel von stabilen Blutzuckerwerten im Normbereich zu erreichen, hilft in den meisten Fällen bereits eine Therapie ohne Medikation. Empfohlen wird den werdenden Müttern Bewegung in Form von Ausdauersport.
Mindestens dreimal pro Woche sollten Schwangere mit Gestationsdiabetes schnellen Schrittes spazieren gehen. / © Getty Images/Blend Images - Peathegee Inc
Dabei rät die Geburtsmedizin der Charité zu kurzen Bewegungseinheiten innerhalb der ersten Stunde nach den Hauptmahlzeiten. Dreimal wöchentlich für mindestens 30 Minuten zügig spazieren zu gehen, würde helfen, die Stoffwechsellage der werdenden Mutter positiv zu beeinflussen.
Die Ernährung der Schwangeren sollte überprüft und individuell durch eine Fachkraft der Ernährungs- oder Diabetesberatung angepasst werden. Empfohlen wird ein Plan mit einer gesunden und ausgewogenen Mischkost unter Einbeziehung des Körpergewichts, der Essgewohnheiten und des Tagesrhythmus der werdenden Mutter.
Erst während der zweiten Schwangerschaftshälfte muss der Energiebedarf angepasst werden, und es sollten 200 bis 300 kcal an Nahrungsmitteln zusätzlich gegessen werden. Empfohlen werden drei Hauptmahlzeiten und mehrere kleine Zwischenmahlzeiten über den Tag verteilt.
Aufgrund eines erhöhten Blutglucoseanstiegs am Morgen sollte die aufgenommene Kohlenhydratmenge zum Frühstück niedriger sein als zu den anderen Mahlzeiten. Zu achten ist dabei auf die Wahl von kohlen-hydrathaltigen Lebensmitteln mit einem hohen Anteil an Ballaststoffen und einem niedrigen glykämischen Index.
(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Ernährung 2015 EK IV)
Zur Überprüfung der Blutzuckerwerte erhält die werdende Mutter auf Rezept ein Blutzuckermessgerät und wird von medizinischem Fachpersonal in die Handhabung eingewiesen. Die gemessenen Werte werden von der Schwangeren in einem Protokollheft dokumentiert.
Wird innerhalb von zwei Wochen das Therapieziel durch Bewegung und eine Ernährungsumstellung nicht erreicht, empfiehlt die S3-Leitlinie GDM eine Insulintherapie. Zur korrekten Einstellung werden die per Ultraschall ermittelten Maße des Kindes miteinbezogen. Die Schwangere wird in einer diabetologischen Fach-arztpraxis im Insulinspritzen geschult und in der Therapie begleitet.
Eine Medikation mit dem oralen Antidiabetikum Metformin ist entsprechend der Leitlinie eine weitere Alter-native. Diese wird nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung in Betracht gezogen und müsste ohne entsprechende Zulassung off Label eingesetzt werden. Für die Schwangerschaft hat Metformin in Deutschland bisher nur bei Typ-2-Diabetes zur Weiterführung einer bereits bestehenden Therapie eine Zulassung.
Vor allem Gemüse eignet sich für einen glatten Blutzuckerverlauf. / © Getty Images/Chris Tobin
Eine Insulintherapie eignet sich nicht für jede Schwangere. Die regelmäßigen Blutzuckerkontrollen und das Spritzen von Insulin stellt für viele eine große Herausforderung dar. Sollte aus diesem Grund eine konstante Blutzuckereinstellung nicht möglich sein, ist die Gabe von Metformin eine Option, um Risiken und Spätfolgen für Mutter und Kind zu vermeiden.
Aktuelle Studien an Mäusen zeigten zwar, dass das plazentagängige Metformin einen negativen Einfluss auf die Gehirnentwicklung des Kindes haben könnte, ob die Ergebnisse an Mäusen auf den Menschen übertragen werden können, bleibt bislang jedoch offen.
Am zweiten Tag nach der Geburt wird bei der Mutter ein Blutzuckertagesprofil durchgeführt. Fällt dieses un-auffällig aus, empfiehlt sich sechs bis zwölf Wochen nach der Geburt ein 75 g oGTT. Auch bei Normwerten wird geraten, diesen Test spätestens alle zwei Jahre zu wiederholen. Da kardiovaskuläre Spätfolgen auftreten können, sollte die Frau ärztliche Kontrolltermine zur Überprüfung von Herz und Kreislauf wahrnehmen. Bei einer erneuten Schwangerschaft findet ein 75 g oGTT bereits im ersten Trimenon statt, da ein erhöhtes Risiko besteht, erneut an einem Gestationsdiabetes zu erkranken.
Wichtig für die Gesundheit von Mutter und Kind ist es, auch nach der Schwangerschaft auf eine ausgewogene Ernährung zu achten, sich viel zu bewegen und Normalgewicht zu erreichen. Dies kann das Risiko für Typ-2-Diabetes reduzieren.
Vielen Frauen ist die Bedeutung der Nachsorge nicht bewusst. Hier zeigt sich, wie wichtig eine gute Vernetzung zwischen Kliniken, behandelnden Fach- und Hausärzten und den Apotheken ist. Nur so können Folgeerkrankungen besser vermieden, Betroffene unterstützt und umfassend beraten werden.
Um Retaxationen zu vermeiden, müssen die je nach Bundesland unterschiedlichen Vereinbarungen zur Belieferung von Sprechstundenbedarf beachtet werden. In vielen Bundesländern dürfen keine gebrauchsfertigen Lösungen, sondern nur vorportionierte Glucosepulver abgegeben werden. Auch die abzurechnenden Preise können sich unterscheiden. Fertigpräparate, die als Lebensmittel deklariert sind, können nicht abgerechnet werden. Sollte die Belieferung einer gebrauchsfertigen Lösung möglich sein, findet sich im NRF eine standardisierte Vorschrift für Glucoselösungen.
