Rund um den Po

Der Darm ist salonfähig geworden: Bücher zum Thema verkaufen sich als Bestseller, das Darm-Mikrobiom und sein Einfluss auf Gehirnentwicklung, Psyche oder Immunsystem findet großes Interesse. Nur der Darmausgang, der Anus, fristet nach wie vor ein tabuisiertes Dasein. Dabei sind proktologische Beschwerden weit verbreitet. Die Autoren der aktuellen S3-Leitlinie zu Hämorrhoidalleiden gehen zum Beispiel davon aus, dass bis zu 70 Prozent aller Erwachsenen einmal im Laufe ihres Lebens von symptomatischen Hämorrhoiden betroffen sind. Neben Hämorrhoiden können Analfissuren, Analfisteln und -abszesse, Marisken, Ekzeme oder Analvenenthrombosen Probleme bereiten. Auch wenn die Beschwerden vielfältig sind, letztlich sind es wenige Leitsymptome, die Alltag und Lebensqualität der Betroffenen zum Teil massiv einschränken: Juckreiz, Blutungen, schmerzhaftes Brennen, (starke) Schmerzen bei jedem Stuhlgang, Nässen und ein Fremdkörpergefühl. Diskretion und Fachwissen sind gefragt, wenn es um die Beratung zu anorektalen Problemen geht.

Kunden, die sich immer wieder nach rechts und links umschauen und ihr Anliegen nicht direkt beim Namen nennen, haben ein Tabuproblem. Ein geschützter Gesprächsraum erleichtert deren Beratung, das Angebot kann etwa so lauten: »Wir haben eine ungestörte Beratungsecke. Sollen wir unser Gespräch dort fortführen?« Ein Hinweis auf die Häufigkeit und die Alltäglichkeit der Beschwerden kann dem Patienten die Scheu nehmen. Hat der Patient trotzdem Hemmungen, sollten PTA statt der klassischen offenen W-Fragen (Für wen? Was, wann?, Wie oft? et cetera) gezielte geschlossene Fragen stellen, zum Beispiel: Hatten Sie bereits einmal solche Beschwerden?, Leiden Sie akut unter Schmerzen?, Juckt der Po?, Sind die Beschwerden plötzlich aufgetreten oder häufig wiederkehrend?, Spielt der Stuhlgang dabei eine Rolle?, Ist der Stuhlgang weich/hart?, Ist Blut, Schleim oder Eiter auf dem Stuhl/Toilettenpapier/Unterwäsche zu sehen? Welche Farbe hat das Blut? Können Sie eine Schwellung ertasten? Lässt sich die Schwellung reponieren?

Beschwerden rund um den Po beruhen zwar selten auf einer ernsthaften Erkrankung, dennoch müssen sie im Beratungsgespräch ausgeschlossen werden. Leiden Patienten zum ersten Mal unter analen Beschwerden, schildern sie sehr starke Schmerzen oder berichten über Blutungen, sollte zur Klärung an den Arzt verwiesen werden. Schmerzen weisen eher auf Analfissuren, einen Abzess oder eine Analvenenthrombose hin. Hellrotes Blut auf dem Stuhl stammt meist aus dem Analkanal, bereits geronnenes Blut im Stuhl kann auf einen kolorektalen Tumor hinweisen. Ein Verweis an den Arzt muss ebenfalls erfolgen, wenn der Verdacht auf eine sexuell übertragbare Krankheit vorliegt oder wenn die Beschwerden schon länger als sechs Wochen anhalten. Erst, wenn ein Arztbesuch nicht notwendig ist, können PTA im Rahmen der Selbstmedikation beraten.

Hämorrhoiden verursachen die häufigsten Beschwerden im Enddarmbereich. Langes Sitzen und Pressen beim Stuhlgang, eine erbliche Bindegewebsschwäche, Übergewicht oder ein erhöhter Druck auf Bauch- und Unterbauchorgane in der Schwangerschaft gehören zu den möglichen Auslösern. Damit der Stuhl kontrolliert gehalten und entleert werden kann, braucht es das Zusammenspiel von mehreren Strukturen. Das Hämorrhoidalpolster ist im Hinblick auf die Feinkontinenz ein wichtiger Teil davon. Dank des dicht schließenden Geflechts aus Arterien und Venen verbleiben selbst kleinste Mengen Luft und Flüssigkeit im Darm.  Hämorrhoidale Beschwerden werden nach ihrer Symptomatik in vier Stadien eingeteilt.

• Grad 1: Das Hämorrhoidal-Geflecht ist äußerlich nicht sichtbar und nur bei einer Untersuchung mit dem Proktoskop erkennbar. Kaum Beschwerden, selten leichte Blutungen.
• Grad 2: Die Hämorrhoiden treten beim Pressen hervor, gleiten aber von selbst wieder zurück. Juckreiz, Brennen und leichte Blutungen sind möglich.
• Grad 3: Die hervorgetretenen Hämorrhoiden lassen sich nur von Hand wieder zurückschieben. In diesem Stadium leiden Betroffene unter Schmerzen, es kann nässen, bluten und Stuhlspuren verbleiben in der Wäsche.
• Grad 4: Die Hämorrhoide tritt dauerhaft aus dem Analkanal und bereitet Schmerzen. Nässen, Blutungen und gelegentlicher ungewollter Stuhlabgang treten auf.

Beschwerden der Kategorie 3 und 4 müssen an den Arzt verwiesen werden. Er kann nicht-operative und operative Maßnahmen vornehmen: Kleinere Hämorrhoiden werden verödet oder mit einem Gummiband abgeschnürt, der sogenannten Gummiband-Ligatur. Hämorrhoiden höheren Grades bedürfen in der Regel einer operativen Intervention. Bei asymptomatischen Hämorrhoiden sowie leichten bis mäßigen Beschwerden sollte PTA den Patienten laut der aktualisierten S3-Leitlinie zunächst auf den Nutzen einer ballaststoffreichen Ernährung beziehungsweise einer entsprechenden Stuhlregulation hinweisen. Zur lokalen Behandlung stehen verschiedene Arzneimittel und Medizinprodukte in Form von Salben, Cremes oder Suppositorien zur Verfügung.

Einen festen Platz in der Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden haben Lokalanästhetika wie Lidocain, Quinisocain oder Cinchocain. Cinchocain ist verschreibungspflichtig, Lidocain oder Quinisocain eignen sich für die Selbstmedikation jedoch unter bestimmten Voraussetzungen (siehe Tabelle 1). Die Stoffe blockieren die Weiterleitung von Nervenreizen und lindern Juckreiz und leichtere Schmerzen.

Linderung verschaffen weitere Externa, die zum Beispiel Inhaltsstoffe der Hamamelis enthalten. Die Zaubernuss, Hamamelis virginiana, enthält mehr als 160 verschiedene pflanzliche Substanzen wie Tannine, Flavonoide oder Proanthocyanide. Vor allem die enthaltenen Gerbstoffe wirken adstringierend, antiphlogistisch und lokal hämostyptisch. Basisches Bismutgallat, das die Wundheilung fördert, oder Zubereitungen mit antiphlogistischem Kamillenblütenextrakt sind ebenfalls empfehlenswert. Oft sind sie in einer Zinkoxid-haltigen Grundlage verarbeitet, die austrocknend wirkt. Sitzbäder mit Gerbstoffen oder Kamille, zwei- bis dreimal wöchentlich für 10 bis 15 Minuten, können PTA ebenfalls als Zusatzempfehlung aussprechen. Das gilt auch für Analvorlagen. Die anatomisch geformten Vlieskompressen werden in der Pospalte eingeklemmt und halten so den Bereich um den After trocken, was besonders bei nässenden Hämorrhoiden oder starker Schweißneigung von Vorteil ist. Zudem fangen sie eventuelle Rückstände von Cremes, Salben und Zäpfchen auf. Damit die beschwerdefreien Intervalle bei Hämorrhoidalproblemen möglichst lange währen, sollen spezielle Schutz- und Pflegesalben das Risiko erneuter Beschwerden minimieren. Sie legen sich als wasserabweisender, schützender und pflegender Film über die empfindliche Haut im Analbereich.

Die Eigendiagnose »Hämorrhoiden« durch den Patienten ist oft falsch, denn leicht werden sie mit einer Perianalthrombose oder mit Marisken verwechselt. Entdeckt der Patient linsen- bis kastaniengroße Hautlappen rund um den Anus, kann es sich dabei um harmlose Marisken handeln. Das sind nach außen getretene, schlaffe Teile der Analkanalhaut. Sie verursachen in der Regel keine Beschwerden, bedürfen aber einer entsprechenden Analhygiene. Berichtet der Patient von einem bläulichen Knubbel am Afterrand, hat er wahrscheinlich eine Analvenenthrombose entdeckt. Sie lässt sich nicht reponieren und ist von dumpfen Schmerzen begleitet. Ein Blutgerinnsel in einer der Analrandvenen ist die Ursache. Starkes Pressen beim Stuhlgang, Schwangerschaft und Geburt oder langes Sitzen können zum Verschluss der feinen Venen führen. Meist bilden sich die Gerinnsel selbstständig zurück, operative Eingriffe sind selten notwendig. Gegen die Schmerzen helfen zur Akutversorgung ein lokalanästhetisches Präparat mit anschließendem Arztbesuch.

Fissuren, Analfisteln und der -abszess verursachen helle, stechende Schmerzen. Fissuren sind schlecht heilende Risse am Anus. Durch den Schmerz verkrampft sich der Schließmuskel beim Stuhlgang und stärkeres Pressen ist notwendig: Ein Teufelskreis, denn der Pressdruck vergrößert den Riss und verschlimmert die Entzündung. Durch das Training mit einem Analdehner verbessert sich die Schließmuskelelastizität. Topische Anästhetika und vor allem die Stuhlgangregulierung durchbrechen den Teufelskreis. Unnatürliche Gänge, die sich zwischen dem Analkanal und der Haut um die Afteröffnung herum bilden, werden als Analfisteln bezeichnet. In der Regel bilden sich die Gänge aufgrund einer Entzündung spezieller Drüsen. Häufig verstopfen die Gänge und füllen sich mit Eiter, erkennbar an Pusteln rund um den After und verhärteten roten Knoten. Der resultierende Abszess ist sehr schmerzhaft und bedarf ärztlicher Intervention. Juckreiz als Leitsymptom ist meistens auf ein Analekzem zurückzuführen. Es ist häufig die Folge von nässenden proktologischen Erkrankungen oder einer allergischen Reaktion. Auch hier profitieren die Patienten von einer Beratung zur richtigen Anal- und Toilettenhygiene.

Zur richtigen Toilettenhygiene gehört, den Darm an einen bestimmten Rhythmus zu gewöhnen, die Verweildauer auf dem Lokus so kurz wie möglich zu halten und Pressen zu vermeiden. Die aktuelle S3-Leitlinie zu Hämorrhoidalleiden beschreibt eine einmal tägliche Entleerung, die nicht länger als drei Minuten dauert als optimal. Ausgiebiges Zeitungslesen oder Handygebrauch auf der Toilette sind demnach tabu. Auch eine falsche Analhygiene forciert viele Beschwerden rund um den Po, zum Beispiel Komplikationen bei Analfissuren oder Ekzemen. Nach jedem Stuhlgang sollte der After zunächst mit weichem Toilettenpapier grob und dann feucht gereinigt werden. Ein Bidet oder eine Toilette mit integrierter Wasserdüse sind zur Feuchtreinigung bestens geeignet. Aber auch ein weicher Waschlappen erfüllt seinen Zweck. Seife oder desinfizierende Zusätze sind überflüssig. Das gilt besonders für die postoperative Analpflege. Mehrmals täglich, je öfter desto besser, sollten Betroffene die Wunde mit reichlich klarem Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung spülen.

Für die alltägliche gründliche Nachreinigung sind Pflege-Feuchttücher geeignet. Sie sollten pH-hautneutral sowie parfümfrei sein, weder Alkohol noch Farbstoffe enthalten. Diese Stoffe erhöhen nämlich das Risiko einer allergischen Reaktion. Im Hinblick auf den Wasser- und Umweltschutz sollten PTA den Kunden raten, die Feuchttücher nicht über die Toilette zu entsorgen, sondern diese in den Restmüll zu geben.