Schlaganfall – SOS im Gehirn

Der Schlag kommt scheinbar aus dem Nichts und kann Gesunde wie Kranke, Alte und Junge treffen. Jetzt heißt es schnell handeln, denn beim Schlaganfall (Apoplex) gilt: »Time is brain«, also »Zeit ist Hirn«. Je eher eine qualifizierte Behandlung einsetzt, desto bessere Prognosen fürs Überleben und den Erhalt von Fähigkeiten haben die Patienten. Das wortwörtlich schlagartig einsetzende Ereignis kann unterschiedlicher Genese sein. In den überwiegenden Fällen handelt es sich um einen ischämischen Schlaganfall (circa 80 bis 85 Prozent aller Schlaganfälle), bei dem eine Gefäßverstopfung und daraus resultierende Minderdurchblutung im Gehirn vorliegen. Hirnzellen werden nicht mehr versorgt und sterben ab.

In etwa 15 bis 20 Prozent der Fälle platzt hingegen ein Blutgefäß im Gehirn (Gehirnblutung, hämorrhagischer Schlaganfall) oder an der Hirnoberfläche (Subarachnoidalblutung). Das kann passieren, wenn der Blutdruck zu hoch ist und die Gefäßwände durch Arteriosklerose verengt sind. Das ausfließende Blut durchflutet den Schädelraum und quetscht Blutgefäße. Das beeinträchtigt die Sauerstoffzufuhr und führt ebenfalls zum Untergang von Hirnzellen.

Differenzieren lassen sich die unterschiedlichen Schlaganfallformen erst im Krankenhaus durch ein bildgebendes Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT). In Deutschland erleiden etwa 270.000 Menschen pro Jahr einen Schlaganfall, fast jeder zweite Patient stirbt innerhalb von fünf Jahren. Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Das Risiko nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Auch wenn Menschen einen Schlaganfall überleben, ist danach oft nichts mehr wie davor. Etwa die Hälfte der Patienten muss weiter mit Einschränkungen leben. Je älter die Betroffenen sind, desto größer ist das Risiko, dass sie sich nicht wieder (vollständig) erholen.

Die Liste an Ursachen für einen Schlaganfall ist lang. Dort finden sich die üblichen Verdächtigen wie ein ungesunder Lebensstil mit Stress, Übergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen und übermäßigem Alkoholkonsum sowie chronische Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen.

In den letzten zwei Jahren ist verstärkt ins Bewusstsein gerückt, dass auch Infektionen und besonders Covid-19 einen Risikofaktor darstellen. Eine Mitte 2021 im Lancet-Journal publizierte Studie aus Schweden, an 86.742 Covid-19-Patienten zeigt, dass das Schlaganfall-Risiko in der ersten Woche um etwa das Dreifache erhöht ist, danach langsam absinkt und in den Wochen drei und vier nach der Infektion noch etwa um das doppelte höher liegt als normal.

»Tatsächlich existieren aus der Pandemie recht gute Daten dazu, dass Covid-19 nicht nur das Schlaganfallrisiko erhöht, sondern auch zu schwereren Schlaganfällen führt und den Outcome ungünstig beeinflusst«, sagt Professor Dr. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Direktor der Universitätsklinik für Neurologie am Evangelischen Klinikum Bethel in Bielefeld gegenüber PTA-Forum. Eine Auswirkung auf das Schlaganfallrisiko ist auch bei anderen Erregern von Infektionserkrankungen bekannt, etwa bei Grippe-, Herpes Zoster- oder Erkältungsviren und ebenso bei einigen Bakterien wie Pneumokokken oder Meningokokken. »Der pathophysiologische Hintergrund ist in der Regel, dass bei Infektionen das Gerinnungssystem über Entzündungsmechanismen aktiviert wird. Dadurch bilden sich vermehrt Thromben, die das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen«, sagt der Experte, der auch Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) in Berlin ist.

Besonders gefährlich sind Erreger, die eine Entzündung der Herzklappen (Endokarditis) verursachen. Dabei gelangen Bakterien über das Blut bis in die Herzklappe, siedeln sich dort an und sorgen für eine Entzündung. Im Zuge dessen kann sich die Herzklappe verdicken, schließt dann nicht mehr so gut und kann ihre Ventilfunktion nur noch eingeschränkt erfüllen. Dadurch können sich an der Herzklappe Thromben bilden. Werden diese vom Blutfluss mitgerissen, können sie im Gehirn einen Schlaganfall auslösen. Eine schnelle und adäquate antibiotische Behandlung bei einer Endokarditis kann somit auch vor einem Apoplex schützen.

Anders als bei anderen Risikofaktoren spielt dabei das Alter keine Rolle. Einen Schlaganfall infolge von Infektionen können auch junge Menschen und sogar Kinder erleiden. Die gute Nachricht: Je länger der Infekt zurückliegt, desto mehr geht das Apoplex-Risiko wieder zurück. Auch bei Menschen mit klassischen Risikofaktoren kommt der Apoplex nicht immer aus heiterem Himmel. Es sind verschiedene Trigger bekannt, die ihn auslösen können. Dazu zählen plötzlich einsetzende Temperaturänderungen, eine hohe Schadstoffbelastung der Luft, starker Stress und Wutausbrüche, ein ungewohnt hoher Kaffeekonsum oder eine ungewohnt starke körperliche Aktivität sowie das Absetzen von Antithrombotika. Ebenfalls einen Schlaganfall-Trigger können Operationen darstellen. Kausal könnte ein Zusammenhang mit Vorhofflimmern bestehen, das durch die Narkose und den Eingriff ausgelöst werden kann. Zu bedenken ist auch, dass Patienten, die Antithrombotika einnehmen, diese um den Zeitpunkt der Operation herum oft absetzen müssen. Bei Operationen ist das Schlaganfallrisiko in den ersten beiden postoperativen Tagen am höchsten, danach sinkt es wieder ab. Doch auch vor einer Operation besteht eine Gefahr, die durch die Aufregung rund um den Eingriff erklärbar ist.

Welche neurologischen Ausfallerscheinungen beim akuten Hirninsult auftreten, hängt davon ab, welche Bereiche geschädigt werden. Zu den Alarmzeichen eines Schlaganfalls gehören unter anderem Sprachstörungen, Sehstörungen, Halbseitenlähmung, Gefühlsstörungen einer Körperhälfte, Koordinationsstörungen, Dreh-Schwindel und Bewusstseinsstörung (siehe Tabelle 1). In diesen Fällen muss unverzüglich ein Notruf an die 112 abgesetzt werden.

Gemäß der 2021 aktualisierten S2e Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls sollen Ersthelfer bei Insultverdacht einen skalierten Test wie den einfachen FAST-Test (Face-Arm-Speech-Test) durchführen. »Der FAST-Test ein sehr valider und einfacher Test«, sagt Schäbitz. »Auch von Laien durchgeführt, hat er eine unvermindert hohe Vorhersagekraft auf einen Schlaganfall.« Die DSG hat den FAST-Test zusammen mit dem Comic-Zeichner Ralph Ruthe in dem Kurz-Film »Lächeln – Sprechen – Hände hoch« erklärt: 

Beim Absetzen eines Notrufs soll der Anrufer bereits den Verdacht auf einen Schlaganfall äußern. Bis der Rettungsdienst da ist, gilt es, den Patienten zu beruhigen, zu trösten und wiederholt seine Vitalfunktionen zu prüfen, also Bewusstsein und Atmung. Bei Bewusstlosigkeit ist die stabile Seitenlage die richtige Position. Setzen Atmung und Puls aus, rettet eine sofortige Herz-Druck-Massage Leben. Ist der Patient bei Bewusstsein, sollte ihm nichts zu Essen oder Trinken gegeben werden. Der Schlaganfall kann den Schluckreflex beeinträchtigen, so dass der Patient bei Nahrungsaufnahme ersticken könnte. Um ihm Erleichterung zu verschaffen, können Kleidungsstücke geöffnet oder ausgezogen werden. Wichtig sind freie Atemwege. Selbst wenn sich die Symptome rasch wieder zurückbilden, ist eine ärztliche Kontrolle wichtig. Denn es kann sich um sogenannte Transitorische Ischämische Attacken (TIA) handeln. Dabei verstopfen kleine Blutgerinnsel vorübergehend feine Hirngefäße, die neurologischen Symptome bestehen nur kurzzeitig. Eine TIA kann aber einem echten Schlaganfall vorausgehen.

Im Zweifel ist es zudem immer besser, einmal zu viel als zu wenig den Rettungsdienst zu verständigen. Die professionellen Helfer können mit skalierten Tests nicht nur einen Schlaganfall zuverlässig erkennen, sondern bereits auch eine erste Schätzung des Schweregrads abgeben, was je nach regionalen Gegebenheiten die Wahl des Krankenhauses beeinflussen kann. Auf spezialisierten Schlaganfall-Überwachungsstationen, den sogenannten Stroke-Units, ist die beste Behandlung für Patienten mit Hirninsult garantiert. In Deutschland verfügen nach Informationen der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe 341 Kliniken über eine zertifizierte, neurologisch geführte Stroke Unit.

Um Schäden gering zu halten, muss die Durchblutung der Gehirnzellen so schnell es geht wiederhergestellt werden. Die Art der Behandlung hängt davon ab, ob ursächlich ein Gefäßverschluss oder eine Blutung im Gehirn vorliegt. Bei einem ischämischen Schlaganfall müssen Mediziner das verstopfte Gefäß befreien. Zur systemischen Thrombolyse verabreichen sie dem Patienten das Fibrinolytikum Alteplase. Dabei handelt es sich um die rekombinante Version des menschlichen Gewebs-Plasminogenaktivators (rt-PA), es aktiviert Plasminogen direkt zu Plasmin. Plasmin spaltet Fibrin, wodurch der Thrombus zersetzt wird und das Blut wieder ungehindert durch das Gefäß fließen kann. Für eine wirksame Thrombolyse muss die Therapie innerhalb von viereinhalb Stunden nach Symptombeginn erfolgen und es darf keine Kontraindikationen vorliegen.

Im Einzelfall kann die Therapie auch noch in einem längeren Zeitabstand zum Symptombeginn helfen. »Außerhalb des Zeitfensters von viereinhalb Stunden ist eine Spezialdiagnostik mit CCT oder MRT erforderlich, um festzustellen, ob noch Hirngewebe vorhanden ist, das gerettet werden kann«, erzählt Schäbitz. Gewebe, das unmittelbar an den Infarktkern angrenzt und noch überlebensfähige Zellen enthält, bezeichnet man als Penumbra. »Wenn sich solches Penumbra-Gewebe nachweisen lässt, kann eine Lysetherapie auch noch bis zu neun Stunden nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Auch wenn das Zeitfenster unbekannt ist, zum Beispiel bei Schlaganfall aus dem Schlaf heraus, kann eine Lysetherapie bei vorhandener Penumbra erfolgen.«

Im Zeitfenster bis zu sechs Stunden können Mediziner bei einem ischämischen Schlaganfall auch mit einer mechanischen Thrombektomie beginnen, gegebenenfalls in Kombination mit einer systemischen Thrombolyse. Dabei entfernen Hirnchirurgen das Blutgerinnsel minimalinvasiv. Der Eingriff wird auch oft bei älteren Patienten durchgeführt oder wenn die Thrombolyse aus bestimmten Gründen nicht möglich ist.

Zur frühen Sekundärprävention erhalten Patienten mit ischämischem Schlaganfall laut Leitlinie innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach dem Hirninsult eine Dosis von 100 bis 300 mg Acetylsalicylsäure (ASS). Eine duale Plättchenhemmung, also die zusätzliche Gabe etwa von Clopidogrel, kann bei bestimmten Hochrisikopatienten erfolgen. Zur Langzeittherapie stehen niedrig dosierte ASS (100 mg), die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban oder Dabigatran oder auch die klassischen Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon zur Verfügung.

Ganz anders sieht die Behandlung bei einem hämorrhagischen Schlaganfall aus, bei dem eine Blutung im Gehirn die Schäden auslöst. Ziel ist es hier, den Druck im Gehirn zu verringern. Bei großen Blutungen wird mitunter operativ die Schädeldecke geöffnet.

Nach der Akutversorgung achten Mediziner darauf, dass Patienten so schnell wie möglich wieder mobil werden. Die Leitlinien-Autoren regen dazu an, dass Betroffene bereits innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Attacke mit Out-of-Bed-Aktivitäten beginnen.

Die eigentliche Rehabilitation findet meist in einer spezialisierten Klinik statt. Patienten können hier Bewegungen, Sprache und kognitive Funktionen gezielt trainieren. Die Programme helfen, später mit den verbliebenen Fähigkeiten den Alltag wieder möglichst aktiv gestalten zu können. In den Einrichtungen kommen neben klassischen Trainingsmethoden auch moderne Lösungen wie ein robotergestütztes Training zum Einsatz. Wiederholen Schlaganfallpatienten ihre Übungen immer wieder, entstehen im Gehirn neue Verbindungen und ersetzen die durch den Schlaganfall zerstörten. Das funktioniert umso besser, je jünger der Patient ist. Eine Schlaganfall-Rehabilitation erfordert jedoch viel Geduld und kann Wochen und sogar Monate dauern. Danach helfen Selbsthilfegruppen weiter auf dem Weg zurück ins Leben. Verschiedene hilfreiche Anlaufstellen für Schlaganfallpatienten und ihre Angehörigen stellt die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zur Verfügung.

Wer bereits einen Schlaganfall gehabt hat, ist gefährdet, einen zweiten zu erleiden. Umso wichtiger, dass die Patienten gut auf sich aufpassen und vorsorgen. Zu den Tipps für einen gesünderen Lebensstil (Tabelle 2) gehören Nikotinabstinenz, ein allenfalls gemäßigter Alkoholkonsum, eine ausgewogene Ernährung, Bewegung und der Abbau von Übergewicht. Chronische Krankheiten wie Bluthochdruck, Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen müssen adäquat behandelt werden.