Schleimhaut am falschen Ort

Die Schmerzen sind manchmal so stark, dass Betroffene fürchten, ohnmächtig zu werden. Dennoch wird Frauen nach wie vor vermittelt, auch starke Regelschmerzen seien normal. Dass sich dahinter eine ernste chronische Erkrankung verbergen kann, ist vielen Betroffenen nicht bewusst. Inzwischen ist das Thema stärker in den öffentlichen Fokus gerückt, nicht zuletzt, weil immer mehr Betroffene in den sozialen Medien offen über ihre Erfahrungen sprechen. »Endometriose ist als Erkrankung wirklich verkannt«, sagt Professor Dr. Sylvia Mechsner, Leiterin des Endometriosezentrums an der Berliner Charité, im Gespräch mit PTA-Forum. Während wohl jeder Mensch wüsste, dass Diabetes die Zuckerkrankheit ist, könnte kaum jemand etwas mit dem Begriff Endometriose anfangen, so die Gynäkologin. Kaum verständlich, angesichts der Tatsache, dass immerhin etwa 10 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter davon betroffen sind.

Dennoch dauert es durchschnittlich siebeneinhalb Jahre, bis die Erkrankung erkannt wird. Ein Grund dafür ist laut Mechsner, dass die Menstruation in unserer Gesellschaft immer noch ein Tabu ist. Auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder beim Stuhlgang, die mit der Krankheit einhergehen können, seien sehr persönliche Themen, über die nicht gerne gesprochen wird. »Zudem fehlt im gynäkologischen Praxisalltag oft die Zeit, eine differenzierte Schmerzanalyse zu machen, die zudem nicht vergütet wird«, sagt Mechsner. Oft wird die Krankheit erst diagnostiziert, wenn ein Kinderwunsch unerfüllt bleibt. Mit zunehmender Krankheitsdauer steigt das Risiko der Infertilität. So ist bei 25 bis 50 Prozent der Frauen, die nicht schwanger werden können, eine Endometriose die Ursache.

Der Name Endometriose leitet sich von »Endometrium« ab, dem lateinischen Begriff für Gebärmutterschleimhaut. Während diese Art Schleimhaut normalerweise nur in der Gebärmutter vorkommt, findet sich bei der Endometriose Gewebe, dass der Gebärmutterschleimhaut ähnlich ist, auch außerhalb der Gebärmutterhöhle. Mediziner unterscheiden drei Formen der Endometriose: Die häufigste ist mit bis zu 95 Prozent der Fälle die Endometriosis genitalis externa mit Herden im kleinen Becken, gefolgt von der Endometriosis genitalis interna mit Herden innerhalb der Gebärmuttermuskulatur (circa 50 Prozent) und der Endometriosis extragenitalis mit Herden in Organen außerhalb des kleinen Beckens wie Blase, Darm, Zwerchfell oder sogar Lunge mit unter 5 Prozent der Fälle.

Die starken Regelschmerzen bei Endometriose entstehen, weil das verstreute Schleimhautgewebe ebenso wie die Schleimhaut innerhalb der Gebärmutter mit jedem Zyklus aufgebaut und – wenn es nicht zur Befruchtung kommt – wieder abgestoßen wird. Doch anders als die Schleimhaut der Gebärmutter, die mit der Regelblutung abgeht, kann die Schleimhaut der Endometriose-Herde nicht aus dem Bauchraum abfließen. Sie führt zu Entzündungen und damit einhergehend kommt es nicht selten zu Verklebungen. In manchen Fällen vergrößert sich das versprengte Schleimhautgewebe mit der Zeit und wächst in anliegende Organe ein (zum Beispiel Darmendometriose) oder führt in den Ovarien zu sogenannten Schokoladenzysten, die verdicktes Blut enthalten. Entstehen an Eierstöcken oder Eileitern Verwachsungen oder Verklebungen, kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigt sein.

Warum sich bei manchen Frauen gebärmutterähnliche Schleimhaut an falschen Orten im Körper ansiedelt, ist nicht umfassend geklärt. Nach der Transplantationstheorie gelangen Zellen der Gebärmutterschleimhaut mit dem Menstruationsblut über die Eileiter in die Bauchhöhle oder sie wandern in die Gebärmuttermuskulatur. Die Theorie geht zudem davon aus, dass die Endometriumzellen auch über das Lymphsystem oder Blutgefäße in entferntere Organe gelangen oder bei einer Operation in andere Gewebe verschleppt werden.

Nach der Metaplasietheorie entstehen Endometriose-Herde unter dem Einfluss weiblicher Hormone aus speziellen Zellen der Bauchhöhle. Schließlich erklärt die Archimetratheorie die Endometriose mit einer Fehlfunktion der Archimetra, der Verbindungszone von Gebärmutterschleimhaut und -muskulatur. Aufgrund einer gesteigerten Peristaltik kommt es demnach zu vermehrten Mikroverletzungen und im Rahmen der Wundheilung zur Aktivierung von Stammzellen, aus denen sich Endometriose-Herde entwickeln können.

Doch warum kommt es bei manchen Frauen zur Endometriose und bei anderen nicht? Offenbar spielt die Häufigkeit von Regelblutungen eine entscheidende Rolle. So haben Frauen, die früh ihre erste Regelblutung haben und erst spät in die Wechseljahre kommen, ein höheres Risiko, zu erkranken, ebenso wie Frauen mit kurzen Abständen zwischen den Regelblutungen oder langer Blutungsdauer. Andererseits verringert sich das Erkrankungsrisiko mit jeder ausgetragenen Schwangerschaft. Die moderne Lebensplanung mit spätem Kinderwunsch vieler Paare tut ihr Übriges dazu: So bildet sich die Gebärmutterschleimhaut oft bereits 20 Jahre auf und ab, bevor es zu einer ersten Schwangerschaft kommt, sodass es durch die jahrelangen Kontraktionen leichter zu den krankhaften Veränderungen kommen kann.

Viele Frauen erkranken allerdings schon vor dem 20. Lebensjahr. Meist hatten diese Patientinnen bereits früh ihre Periode und besonders starke Regelschmerzen. Gerade wenn die Periode von Anfang an mit starken Schmerzen verbunden ist, besteht ein erhöhtes Risiko, später eine Endometriose zu entwickeln. Erbliche Faktoren spielen bei der Erkrankung in jedem Fall eine Rolle. So ist das Risiko zu erkranken, um das Sechs- bis Siebenfache erhöht, wenn die Schwester oder Mutter ebenso an Endometriose erkrankt ist.

Nicht jeder stärkere Regelschmerz ist ein Zeichen einer Endometriose. Und nicht jede Endometriose führt automatisch zu starken Beschwerden oder zur Unfruchtbarkeit. Manche Frauen sind trotz Erkrankung ein Leben lang beschwerdefrei. Doch wie lässt sich eine Endometriose von »normalen« Regelschmerzen unterscheiden und wann ist es Zeit, den Beschwerden genauer auf den Grund zu gehen? »Typisch für die Endometriose sind krampfartige Schmerzen, die sehr, sehr stark sind«, sagt Mechsner.

Nach Schätzungen ist bei der Hälfte der Frauen mit sehr starken Regelschmerzen eine Endometriose dafür verantwortlich. Zudem können auch an blutungsfreien Tagen Schmerzen in Unterbauch oder Rücken auftreten. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen, die sich kurz vor oder während der Periode meist verstärken, deuten ebenfalls auf Endometriose-Herde hin. Als vegetative Begleitsymptome der starken Schmerzen kommen oft Durchfall, Übelkeit oder Erbrechen hinzu.

»Wenn die üblichen Schmerzmittel zur Behandlung der Regelschmerzen oder Unterbauchschmerzen nicht helfen, sollte unbedingt an eine Endometriose gedacht werden«, betont die Gynäkologin. Fragen Kundinnen in der Apotheke regelmäßig nach Schmerzmitteln gegen Periodenschmerzen, auch in höherer Dosierung, könnte das eine Gelegenheit sein, nachzufragen: Reicht das Medikament zur Behandlung der Schmerzen aus? Wie viele Tabletten sind erforderlich? Bestehen weiter Beschwerden?

Mechsner sieht die Apotheke als wichtige Schaltstelle, um Frauen gegebenenfalls zur ärztlichen Abklärung zu raten. Zwar haben manche Frauen auch ohne Endometriose starke Regelschmerzen. Sie lassen sich jedoch meist mit einem herkömmlichen Schmerzmittel lindern. Dagegen sind bei Endometriose die Schmerzen oft therapieresistent. Mechsner betont, dass zudem viele Frauen zu lange warten, bis sie ein Schmerzmittel einnehmen. Würden die Schmerzen zu lange ausgehalten und nicht adäquat behandelt, bestehe ein hohes Risiko, dass sich ein Schmerzsyndrom entwickelt und sich die Beckenschmerzen chronifizieren. Betroffene Frauen sollten sich nicht scheuen, ihren Frauenarzt oder die Frauenärztin auf das Thema Endometriose anzusprechen oder sich an ein Endometriose-Zentrum wenden (siehe Kasten).

Die Diagnose einer Endometriose ist oft bereits mit einem ausführlichen Anamnese-Gespräch möglich. Mit der visuellen Analogskala kann die Frauenärztin zudem gut abschätzen, wie stark die Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 sind. Bei Endometriose beginnt der Schmerz meist bei 6 und Frauen berichten oft, nicht aufstehen oder arbeiten zu können. Bei der vaginal-rektalen Untersuchung zeigt sich, ob sich Schleimhautherde in der Scheide oder im Enddarm angesiedelt haben. Veränderungen an der Gebärmutter oder an den Eierstöcken lassen sich mit einer Sonografie erkennen. »Auch wenn bei der gynäkologischen Untersuchung keine Herde gefunden werden, ist es dennoch wichtig, bei starken Regelschmerzen frühzeitig mit der Therapie zu beginnen, damit die Krankheit nicht weiter fortschreitet«, mahnt Mechsner. Wenig sinnvoll seien Selbsttests zur Endometriose-Diagnose. Sie können falsch negative Ergebnisse liefern, und unabhängig vom Ergebnis müssten die Beschwerden in jedem Fall behandelt werden.

Manche Patientinnen kommen mit einer konsequenten Schmerztherapie und ergänzenden Methoden wie Beckenboden-Entspannung sowie antientzündlichen Maßnahmen gut zurecht (siehe Kasten). Sind jedoch weiterhin an drei bis fünf Tagen pro Monat Schmerzmittel erforderlich, die die übliche Dosis überschreiten, ist zur hormonellen Therapie geraten. Dabei kommen orale Kontrazeptiva zum Einsatz, die durchgängig im Langzeitzyklus eingenommen werden, um die schmerzhafte Regelblutung zu verhindern. Für diese therapeutische Amenorrhoe eignen sich kombinierte Pillenpräparate mit Estrogen und Gestagen. Für Frauen über 20 empfiehlt Mechsner ein reines Gestagenpräparat, da es ein geringeres Thromboserisiko birgt.

Viele Frauen scheuen sich jedoch, Hormone einzunehmen oder möchten ihren Zyklus natürlich erleben. Dass Frauen so viel bluten, sei jedoch von der Natur eigentlich nicht vorgesehen. Gerade für junge Frauen sei der Monatszyklus untypisch, da sie in diesem Alter natürlicherweise schwanger wären. Während Frauen Anfang des 20. Jahrhunderts in ihrem Leben durchschnittlich nur 40 Regelblutungen hatten, sind es heute etwa 400. Diese häufigen Zyklen mit einem ständigen Auf- und Abbau der Gebärmutterschleimhaut könnten mit ein Grund sein, dass sich eine Endometriose entwickelt, erklärt die Gynäkologin.

Spätestens wenn trotz therapeutischer Amenorrhoe weiterhin Schmerzen bestehen, sollte die Frau ein Endometriose-Zentrum oder eine auf die Erkrankung spezialisierte Praxis oder Klinik aufsuchen, rät Mechsner. Hier kann die Behandlung noch einmal umgestellt oder angepasst werden. In Deutschland gibt es etwa 100 solche spezialisierten Zentren, die Patientinnen multimodal versorgen. Psychosomatik, Schmerztherapie und Physiotherapie arbeiten hier Hand in Hand. Auch Akupunktur, Biofeedback oder eine Anpassung der Ernährung können dabei eine Rolle spielen. Der Einfluss der Ernährung auf den Verlauf der Endometriose ist zwar nicht wissenschaftlich belegt. Doch viele Patientinnen berichten, dass der Verzehr bestimmter Lebensmittel die Schmerzen verstärken kann. Zudem deuten Studien darauf hin, dass sich Alkohol, Transfette und ein hoher Fleischkonsum ungünstig auswirken.

»Die Erfahrung zeigt, dass die Ernährung viel bewirken kann«, sagt Mechsner. Da Endometriose eine chronisch entzündliche Erkrankung ist, könne der Verzicht auf Entzündungstreiber wie Zucker die Beschwerden in vielen Fällen lindern. Viele betroffene Frauen haben zusätzlich auch eine Gluten-Sensitivität. Bei ihnen trägt der Verzicht glutenhaltiger Produkte ebenfalls zur Verbesserung der Schmerzsymptomatik bei. Günstig sei eine Ernährung mit viel Gemüse und Omega-3-Fettsäuren aus fettem Fisch oder Leinöl. Damit lässt sich auch der sogenannte Endobelly günstig beeinflussen, ein zyklisch auftretender, schmerzhafter Blähbauch. Hierbei spielt offenbar auch das Mikrobiom eine Rolle, sodass Ballaststoffe wie Flohsamen zur Unterstützung der Darmbakterien empfohlen werden können. Viele Frauen berichteten außerdem, dass es ihnen hilft, zumindest während der Periode histaminreiche Lebensmittel wie Tomaten oder Paprika zu meiden, so Mechsner.

Ein operativer Eingriff sollte möglichst nur dann erfolgen, wenn er unumgänglich ist, rät die Expertin. Etwa wenn trotz Hormongabe weiterhin Schmerzen oder ein unerfüllter Kinderwunsch bestehen. Endometriose-Herde und Verwachsungen lassen sich dabei in der Regel mit einer Bauchspiegelung über den Bauchnabel entfernen. Eine größere Operation kann zudem nötig sein, wenn sich Zysten an den Eierstöcken oder Herde in Darm oder Blase gebildet haben. Es besteht jedoch ein hohes Risiko für Rezidive, sodass die hormonelle Behandlung nach der OP fortgesetzt werden sollte.

Eine frühzeitige Behandlung der Endometriose ist auch wichtig, um eine Infertilität zu vermeiden. »Je stärker die Erkrankung ausgeprägt ist, umso wahrscheinlicher wird es, dass die Fruchtbarkeit eingeschränkt ist«, sagt Mechsner. Dafür sind Verklebungen verantwortlich, die sich durch die versprengte Schleimhaut bilden und die Eileiter verschließen können. »Für Betroffene kann es sinnvoll sein, früher schwanger zu werden, da ab etwa 35 Jahren die Aussichten schlechter werden«, sagt Mechsner. Wer sich dennoch etwas Zeit nehmen möchte, kann sich für ein »Medical Freezing« entscheiden. Dabei werden Eizellen für eine spätere künstliche Befruchtung eingefroren. Frauen haben heute trotz Endometriose gute Chancen, ihre Schmerzen in den Griff zu bekommen und sich ihren Kinderwunsch zu erfüllen. Offen darüber zu reden und sich rechtzeitig Hilfe zu holen, sind die ersten Schritte dahin.