Fibromyalgie-Syndrom

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Schmerz in all seinen Facetten

Bis Menschen mit einem Fibromyalgie-Syndrom (FMS) die korrekte Diagnose erhalten, dauert es durchschnittlich 16 Jahre, informiert die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS). »In der Tat bringen viele Erkrankte eine jahrelange Ärzte-Odyssee hinter sich, bevor die Diagnose gestellt wird. Fibromyalgie lässt sich nicht im Blut messen oder etwa auf Röntgenbildern erkennen. Letztendlich haben wir nur den weit über den Körper ausgebreiteten Schmerz, verbunden mit Müdigkeit, Schlafstörungen und kognitiven Einschränkungen«, erklärte Sanitätsrat Dr. Oliver Emrich vom Landeszentrum Rheinland-Pfalz für Schmerztherapie der DGS in Ludwigshafen im Gespräch mit PTA-Forum.

Dabei könne die Erkrankung mittlerweile eindeutig klassifiziert werden. Die Diagnosekriterien wurden von der amerikanischen Rheumagesllschaft definiert und finden weltweit Anwendung. Um diese Kriterien in kurzer Zeit erfassen zu können und die Diagnose somit zu erleichtern, hat die DGS einen Praxisleitfaden und eine Praxisleitlinie erarbeitet, zu deren koordinierenden Autoren Emrich gehört. »Das Fibromyalgie-Syndrom ist keine Ausschlussdiagnose mehr, die am Ende übrig bleibt, wenn alles andere nicht zutrifft. Es ist eine eigenständige Krankheit mit klinischer Positivdefinition.« Mit einer Prävalenz von 1,4 bis 6,6 Prozent der Gesamtbevölkerung gehört das FMS zu den häufig(er)en Schmerzerkrankungen – was lange unterschätzt worden ist. Unter den etwa 1,5 Millionen Betroffenen in Deutschland sind deutlich mehr Frauen.

Die typischen schmerzenden Körperstellen werden mithilfe des Widespread-Pain-Index erfasst (siehe Grafik). Werden mindestens 7 von 19 Körperpartien als schmerzhaft oder druckempfindlich angegeben, spricht das in Kombination mit einer bestimmten Symptomschwere für ein FMS. Die Schmerzen müssen seit mindestens drei Monaten in 4 von 5 Körperquadranten bestehen, die Körperareale können aber wechseln.

Emrich betonte, dass man heute bei der Diagnosefindung weg von der alleinigen Fixierung auf gewisse Tenderpoints ist, also Schmerzpunkte an definierten Körperstellen. Vielmehr hätten nun Zusatzsymptome wie Schlaf- und Konzentrationsstörungen, allgemeine Erschöpfung (Fatigue), Verdauungsbeschwerden und psychische Belastungen wie Neigung zur Depressivität und Angststörungen einen viel höheren Stellenwert. Deren Schweregrad ist laut Praxisleitfaden zu ermitteln.

»Die Fibromyalgie hat einen vielschichtigen Charakter und beruht auf einer Störung der körpereigenen Schmerzkontrollsysteme. Schwache alltägliche Reize wie ein leichter Druck werden bereits als Schmerz wahrgenommen, fehlinterpretiert und eben als Schmerz verarbeitet. Und dieser kann sich in den verschiedensten Entitäten des Körpers niederschlagen: in Gelenken, Muskulatur, Gefäßen, inneren Organen, in der körperlichen und seelischen Leistungsfähigkeit.«

Die häufig vorkommenden psychischen Komorbiditäten erklärte der renommierte Fibromyalgie-Experte so: »Wie bei jeder chronischen Schmerzerkrankung erschöpfen sich die Seele und der Körper bei der Suche nach den Ursachen und dem Umgang mit der Erkrankung. Das ist umso bedeutender bei Menschen, bei denen man keine haptische Diagnose stellen kann. Viele Mediziner stützen sich leider auf ein Symptom, denken nur in ›Schmerzschubladen‹ und erkennen nicht die erhebliche Krankheitslast aufseiten der Patienten. Diese ziehen dann von einem Arzt zum anderen und fühlen sich nicht ernst genommen. Keine Diagnose bedeutet keine Hilfe und kein Verständnis. Das Gefühl des Nichtverstandenwerdens befeuert gar die ohnehin häufig depressive Stimmungslage.«

Galt das Fibromyalgie-Syndrom vor zehn Jahren etwa noch als Weichteilrheumatismus, wird es nun als noziplastisches Schmerzsyndrom gesehen. Bei den Patienten ist eine Dysregulation der Aktivität des zentralen Nervensystems auffällig, die unter anderem mit veränderten Spiegeln von Neurotransmittern einhergeht. »Es kommt zu einer zentralen Sensibilisierung mit Erniedrigung der Schmerzschwelle, und gleichzeitig ist die absteigende Schmerzhemmung weniger aktiv. Exzitatorische Neurotransmitter wie Glutamat und neuroinflammatorische Proteine wie Substanz P steigen an, dagegen ist etwa die µ-Rezeptorendichte – also das Ziel der Opioide – downreguliert. Das ist der Grund, warum sich Opioide in der Regel als wenig wirksam erwiesen haben. Andere Wirkstoffe wie Amitriptylin, Pregabalin oder Duloxetin zeigen dagegen Wirkung auf die nachlassende absteigende Schmerzhemmung«, erläuterte Dr. Jakob Emrich, der zusammen mit seinem Vater im gleichen Schmerzzentrum in Ludwigshafen tätig ist, bei den Deutschen Schmerz- und Palliativtagen in Frankfurt am Main den neuesten Stand der Therapieoptionen. Der Praxisleitfaden zur FMS-Therapie, den er federführend koordiniert, steht kurz vor der Veröffentlichung.

Ob diese gestörten Schmerzkontrollmechanismen Ursache oder Folge der Beschwerden sind, ist unklar. Möglich scheinen nach aktuellem Kenntnisstand auch ursächliche Zusammenhänge mit psychischen Traumata (etwa körperliche Misshandlungen, sexueller Missbrauch im Kindes- und Erwachsenenalter), entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und Genpolymorphismen. FMS tritt auch gehäuft in manchen Familien auf. Ob eine Vererbbarkeit oder psychologische Faktoren (»Lernmechanismen«) dazu führen, ist nicht geklärt.

Weil die Ursachen, die dem klinischen Beschwerdebild zugrunde liegen, bislang nur in Ansätzen verstanden sind, ist die Behandlung der Fibromyalgie eine Herausforderung. Eine Standardtherapie gibt es nicht, eine schnelle Komplettlösung sowieso nicht. »Primär sind es physikalisch-balneotherapeutische, physiotherapeutische und psychologische Verfahren, die den Patienten weiterhelfen, und das im multimodalen Setting«, machte Jakob Emrich deutlich. Medikamente seien nur ein Teil der Behandlungsoptionen, würden je nach Komorbidität eingesetzt und auch das nur zeitlich befristet. »Vorrang haben körperlich aktivierende und psychotherapeutische Verfahren.«

• Bewährt hat sich vor allem Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität, zum Beispiel schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren, Tanzen, Schwimmen oder Aquajogging zwei- bis dreimal pro Woche für je 30 bis 40 Minuten.
• Empfehlenswert sind auch spezielle gymnastische Übungen und ein Funktionstraining, eine Kombination aus Trocken- und Wassergymnastik und krankengymnastischen sowie ergotherapeutischen Übungen, die gezielt auf Muskeln und Gelenke wirken.
• Auch leichtes Krafttraining kombiniert mit Dehnungsübungen eignet sich für Fibromyalgie-Patienten.
• Meditative Bewegungstherapien wie Tai-Chi, Qigong oder Yoga können bei einem Teil der Betroffenen Schmerzen und Müdigkeit reduzieren und die Lebensqualität verbessern.
• Die kognitive Verhaltenstherapie bezeichnete Emrich als wichtige Empfehlung. Damit können Betroffene die Schmerzwahrnehmung verändern und lernen, besser mit ihren Schmerzen umzugehen.
• Positiv wirken zudem Entspannungsübungen gegen Stress wie autogenes Training, Atemtherapie und Meditation.
• Auch Wärme- und Kälteanwendungen, Akupunktur oder die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) seien »hilfreiche Tools, besonders für jene mit myofaszialen oder Nervenschmerzen anderer Ursache, etwa infolge eines Bandscheibenschadens«.

Auch die medikamentöse Behandlung funktioniert nicht nach Schema F, zumal 30 bis 40 Prozent der Betroffenen auf Arzneistoffe gar nicht ansprechen. Zudem gibt es in Deutschland bislang keine Medikamente, die für die Indikation FMS eine Zulassung haben. Anders in den Vereinigten Staaten; dort sind Pregabalin, Duloxetin und Milnacipran sowie seit wenigen Monaten sublinguales Cyclobenzaprin eigens für diese Indikation zugelassen.

Was bedeutet das für die Therapie hierzulande? Die Tatsache, dass das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin in Deutschland für die Behandlung »depressiver Erkrankungen« und für die »langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts« zugelassen ist, helfe bei der Verordnung gegen FMS, sagte Jakob Emrich. »Das macht das Oldschool-Medikament Amitriptylin – noch eher als die gabapentoiden Antiepileptika – zum Mittel der ersten Wahl, wenn man eine medikamentöse Therapie in Betracht zieht.«

In der Praxis habe es sich bewährt, Arzneistoffe in niedriger Konzentration zu kombinieren, zumindest niedriger dosiert als in der noch nicht überarbeiteten S3-Leitlinie von 2017 angegeben. »Bei Pregabalin empfiehlt es sich etwa, mit nur 25 mg zur Nacht zu beginnen und schrittweise hoch zu dosieren. Die Erfahrung zeigt, dass dann oft 50 oder 75 mg ausreichend wirksam sind. So umgeht man die Problematik, dass Pregabalin unangenehm sedierend wirkt, wo viele Patienten ohnehin eine gewisse Müdigkeit oder Antriebslosigkeit mitbringen. Es ist deshalb lohnend, sich langsam heranzutasten, auch indem man Kombinationen aus niedrig dosiertem Pregabalin, Duloxetin und/oder Amitriptylin fährt. Das obliegt der Behandlungskompetenz des Therapeuten.« Auch der Gewichtszunahme, die für FMS eingesetzten Arzneistoffe mit sich bringen, könne man so gut entgegenwirken.

Wie schätzt Jakob Emrich die Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Schmerztherapie ein? Schließlich hat der Einsatz von Cannabis zu medizinischen Zwecken vor allem in der Schmerztherapie zuletzt deutlich zugenommen. »Es gibt immer mehr Studien, die eine kurzfristige Schmerzlinderung bei Menschen mit Fibromyalgie dokumentieren. Die Daten zeigen aber auch, dass Cannabinoide wie alle anderen Therapiebausteine nur bei einem Teil der Patienten Effekte erzielen. Trotz dieser begrenzten Beweislage sehe ich in medizinischem Cannabis für die Praxis eine sichere Alternative für die medikamentöse FMS-Therapie.«

Er begründete diese mit einer besseren Verträglichkeit. Viele der Nebenwirkungen, die Antidepressiva und Antikonvulsiva mitbrächten, zeigten Cannabinoide nicht. »Wir beobachten deutlich weniger Nebenwirkungen auf den Gastrointestinaltrakt und weniger Auswirkungen auf das Gewicht. Vor allem wenn sie für eine bessere Nachtruhe eingesetzt werden, kommen die meisten Patienten damit gut zurecht und profitieren.«

Er forderte jedoch mehr einwandfreie Nachweise einer reproduzierbaren Wirkung; randomisierte kontrollierte doppeltverblindete Studien seien unabdingbar, um auch den Unterschied zwischen Cannabis als Vielstoffgemisch und isolierten Cannabinoiden deutlich zu machen (siehe Kasten). »Wir brauchen für medizinisches Cannabis endlich einen echten Medikamentenstatus, vorzugsweise mit der Indikation FMS.«

Als weiteren Therapieversuch stellte Jakob Emrich den Off-Label-Use von niedrig dosiertem (»low dose«) Naltrexon (LDN) vor - ein Opioidantagonist, auf den viele Betroffene derzeit große Hoffnungen setzen. Da LDN in Deutschland weder eine formale Zulassung hat noch zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden kann, muss Naltrexonhydrochlorid auf Privatrezept als Rezeptur verordnet werden.

Zum Hintergrund: Für den Opiat- und Alkoholentzug oder sonstige Off-Label-Anwendungen kommt Naltrexon eigentlich in Dosierungen zum Einsatz, die zwischen 50 und 150 mg pro Tag liegen. Für die Niedrigdosistherapie bei Fibromyalgie wird lediglich ein Hundertstel der sonst üblichen Dosierung verabreicht, was 0,5 bis 4,5/6,0 mg pro Tag entspricht.

Das schlägt sich pharmakologisch insofern nieder, als dass die Wirkdauer von Naltrexon an den Opioidrezeptoren verkürzt wird. Man geht davon aus, dass durch LDN nicht nur die Empfindlichkeit der Rezeptoren steigt, sondern auch die endogene Produktion von Endorphinen, also der opioidähnlich wirkenden, körpereigenen Botenstoffe. Diese können dann nach Nachlassen der Bindung von Naltrexon an die Opioidrezeptoren binden. Dadurch soll LDN eine positive Wirkung auf Schmerz, Müdigkeit, Abgeschlagenheit sowie das Immunsystem entfalten.

Aufgrund bisheriger Ergebnisse von Studien und Umfragen unter US-amerikanischen FMS-Betroffenen sprach der Schmerzmediziner von einer »50:50-Chance, ob LDN Wirkung zeigt oder nicht«. In jedem Fall sei LDN ein Paradebeispiel dafür, dass viele Betroffene die Wirksamkeit der von Fachgesellschaften prominent empfohlenen und zugelassenen Therapien als schlecht oder unzureichend bewerten, hingegen komplementärmedizinische und andere (in Leitlinien nicht empfohlene) pharmakologische Behandlungsverfahren wie eben LDN als sehr viel günstiger hinsichtlich des Nutzen-Risiko-Verhältnisses einstufen.