Schmerztherapie bei Tumorerkrankung |
 |  | Ulrike Viegener |
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06.09.2019 17:00 Uhr |
Dass die WHO nach wie vor Morphin als Goldstandard unter den starken Opioiden bewertet, ist laut der Deutschen Schmerzgesellschaft in Deutschland heutzutage nicht mehr vermittelbar. Die DGS empfiehlt inzwischen Hydromorphon als Präferenzsubstanz der Stufe 3. Auf der Basis randomisierter klinischer Studien gelten alle hochpotenten Opioide als äquivalent. Das jedoch hat sich in einer großen Analyse, in der Morphin, Oxycodon und Hydromorphon unter Real-Life-Bedingungen vergleichen wurden, nicht bestätigt. Zur Auswertung kamen die Daten von über 16.000 Tumorschmerzpatienten aus dem Praxisregister Schmerz.
Eine Schmerztherapie hat viele Dimensionen. Medikamente sind dabei nur ein Teil einer umfassenden palliativen Betreuung. / Foto: dpa
Die Ergebnisse wurden im Mai 2019 auf dem »16th World Congress of the European Association for Palliative Care« präsentiert. Eine dauerhaft gute Schmerzkontrolle ließ sich mit retardiertem Morphin bei 21,6 und mit Oxymorphon bei 26,1 Prozent der Behandelten erzielen, unter Hydromorphon dagegen waren es 43,4 (herkömmliche Retardierung) beziehungsweise 53,1 Prozent (24-Stunden-Retardgalenik). Mit der 24-Stunden-Retardgalenik lassen sich bei einmal täglicher Gabe rund um die Uhr wirksame Spiegel aufbauen.
Auch mit Blick auf »end of dose failure« (Schmerzen zum Ende des Dosierintervalls) und Durchbruchschmerzen schnitt das lang wirksame Hydromophon am besten ab.
Hinzu kommt die bessere Verträglichkeit. Bei den ausgewerteten Patienten musste die Schmerztherapie unter Morphin in 35,8 Prozent der Fälle wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden, unter Hydromorphon in 24-Stunden-Retardgalenik dagegen war dies nur bei 5 Prozent der Behandelten der Fall. Und ein weiteres Plus: Hydromorphon weist kaum Arzneimittelinteraktionen auf, was bei den oft multimorbiden und/oder mehrgleisig behandelten Tumorpatienten von besonderem Vorteil ist.
Die bereits mehrfach erwähnten Durchbruchschmerzen stellen eine schmerztherapeutische Herausforderung dar. Treten immer wieder Schmerzen trotz Basismedikation auf, muss diese zunächst daraufhin überprüft werden, ob die Dosis optimal ausgereizt ist und ob die Dosierintervalle der Wirkdauer entsprechen. Erst wenn das gewährleistet scheint, ist von Durchbruchschmerzen auszugehen. Diese plötzlichen, heftigen Schmerzattacken, die bis zu etwa einer halben Stunde andauern, überfallen die Patienten meist unvorhersehbar, obwohl sie mit ihrem Basisopioid optimal eingestellt sind.
Betroffene Patienten sollten mit einem schnell anflutenden Opioid versorgt werden, das sie bei Durchbruchschmerzen selbst anwenden. In der Regel kommt Fentanyl in sublingualer Formulierung oder als Nasenspray zum Einsatz, wobei zu beachten ist, dass die angebotenen transmukosalen Fentanyl-Präparate wegen ihrer unterschiedlichen pharmakokinetischen Profile nicht 1:1 gegeneinander ausgetauscht werden dürfen. Ganz wichtig: Die Patienten müssen sehr genau über den Gebrauch ihres Rescue-Medikaments aufgeklärt werden. Fehler bei der Anwendung kommen offenbar häufig vor, sodass PTA und Apotheker hier besonders gefordert sind.
Cicely Saunders – die Pionierin der Palliativmedizin – hat betont, dass Schmerz ein mehrdimensionales Phänomen darstellt. Schmerz hat eine physische, eine psychische, eine soziale und eine spirituelle Komponente. Die adäquate medikamentöse Therapie ist deshalb nur ein Aspekt einer »Palliative Care». Im Idealfall sollten alle Dimensionen des Schmerzes Berücksichtigung finden. Dabei kommt auch dem einfühlsamen Zuhören eine große Bedeutung zu.
