Frozen Shoulder

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Schultersteife mehr bei Frauen

Der Schmerz kommt scheinbar aus dem Nichts. Ein Mensch hebt den Arm, zum Beispiel, um sich die Haare zu föhnen, und plötzlich schmerzt eine Schulter. Was Betroffene zunächst noch als einmaliges Ereignis einordnen, kehrt immer wieder, Alltagsbewegungen, in die die Schulter involviert ist, fallen zunehmend schwerer. So kann etwas beginnen, was einen Leidensweg von einem halben bis zu mehreren Jahren vorzeichnet: eine Frozen Shoulder.

Die Patienten sind meist zwischen 40 und 60 Jahre alt, Frauen trifft es häufiger als Männer (Verhältnis 3:2) und in den meisten Fällen lässt sich das Phänomen keiner eindeutigen Ursache zuordnen. Die S2e-Leitlinie »Schultersteife« spricht bei eingeschränkter Evidenz von einer genetischen Disposition. So trägt ein erhöhtes Risiko, wer einen daran erkrankten Verwandten ersten Grades hat. Zudem sind unter den Erkrankten viele HLA-B27-positive Menschen. Diese genetisch determinierte Antigenvariante des Human Leukocyte Antigen-B (HLA-B) bedingt ein erhöhtes Risiko für Erkrankungen wie Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), Morbus Reiter, Psoriasis-Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis, rheumatoide Arthritis, Uveitis, Iritis oder Iridozyklitis.

Eine Frozen Shoulder trifft in 20 bis 40 Prozent der Fälle beide Schultern, so die Autoren der Leitlinie. Typischerweise geschehe das im zeitlichen Abstand von zwei bis drei Jahren, eher bei Menschen unter 50 Jahren und bei Diabetikern. Dass dieselbe Schulter noch einmal erkrankt, ist sehr unwahrscheinlich. Häufig vergesellschaftet ist die Erkrankung vor allem mit Diabetes und Hypo- sowie Hyperthyreose, aber auch mit dem metabolischen Syndrom, hohem Cholesterolspiegel, Asthma sowie mit Autoimmunerkrankungen. Auch bei Krebserkrankungen, und hier vor allem bei Brustkrebs, Darm- sowie Prostata-, Schilddrüsen- und Bronchialkarzinom sowie bei einem Lymphom und bei Melanomen, zeigt sich eine Frozen Shoulder gehäuft. Ein Zusammenhang zwischen einer primären Schultersteife und einer vorhergegangenen Infektion unabhängig von einer durch eine Operation bedingten existiere nicht, so die Experten der Leitlinie. Diabetiker tragen das höchste Risiko für eine Frozen Shoulder, so sehr, dass man bei ihnen auch von einer sekundären Schultersteife spricht, also einer Folge der Diabeteserkrankung.

Die Krankheit bricht aus, weil sich Teile der Gelenkkapsel in Bindegewebe umwandeln (fibrosieren). Die Kapsel verdickt sich, ihre Elastizität nimmt ab und damit diejenige des Gelenks. Laut Lietlinie werden Entzündung und Fibrose der Gelenkkapsel durch Zytokine, Wachstumsfaktoren, Matrixmetalloproteinasen und Immunzellen vermittelt. Eine Dysbalance zwischen verschiedenen Zytokinen sei womöglich an den fibrotischen Veränderungen beteiligt.

Mediziner unterscheiden eine primäre Form – die meisten Fälle – von einer sekundären. Bei der primären Form ist die Ursache nach wie vor unbekannt. Bei der sekundären Form hingegen ist der Auslöser bekannt, also etwa eine Verletzung oder eine Operation.

Die Frozen Shoulder ist eine sehr schmerzhafte und den Alltag sowie die Berufsfähigkeit einschränkende Erkrankung mit nur einem einzigen Vorteil gegenüber chronisch fortschreitenden Krankheiten: Sie heilt von selbst aus. Bei etwa 80 Prozent der Betroffenen kehrt damit die volle Beweglichkeit der Schulter zurück. Weitere 20 Prozent müssen mit Einschränkungen leben. Doch vor der Heilung müssen Erkrankte durch drei Stadien der Schultersteife hindurch, die sich bei der primären Form eindeutiger zeigen als bei der sekundären:

• In Stadium I, dem »Freezing« oder der Entzündungsphase, beginnt die Erkrankung schleichend mit ausgeprägten Beschwerden vor allem nachts. Der Schmerz lässt es nicht zu, überhaupt noch auf der betroffenen Seite schlafen zu können und zeigt sich häufig messerstichartig. Zunehmend prägt sich eine Gelenksteife aus, die vor allem diejenigen Bewegungen nicht mehr zulässt, die mit Rotation zu tun haben. Dazu gehört zum Beispiel, sich an den Rücken zu greifen.
  
• In Stadium II, auch als »Frozen« oder Einsteifungsphase bezeichnet, klingen die Schmerzen in der Schulter langsam ab, das wirkt sich jedoch noch nicht positiv auf die Beweglichkeit aus. Es schmerzt in dieser Phase vor allem dann, wenn Patienten den Arm vom Körper abspreizen oder mithilfe des Schultergelenks nach außen drehen wollen. In dieser Phase spüren Betroffene die eingeschränkte Beweglichkeit am deutlichsten.
  
• Das dritte und letzte Stadium bezeichnen Mediziner als »Thawing« oder Auftauphase. Sie setzt nach sechs bis 18 Monaten ein. Die Schulter »taut« auf, die Beweglichkeit kehrt zurück, die Schmerzen verschwinden.

Doch wie sollen Menschen mit Frozen Shoulder die drei Phasen halbwegs schmerzfrei überstehen? Welche Therapien könnten helfen? Die für die richtige Therapie im Vorfeld notwendige Diagnostik bedarf der Expetise von Spezialisten, denn wer sich auf diesem Gebiet nicht explizit auskennt, stellt die Diagnose meist nicht richtig. An erster Stelle schließen Mediziner andere Ursachen für die Schmerzen aufgrund des klinischen Bildes, der eingehenden körperlichen Untersuchung und mithilfe bildgebender Verfahren aus.

Physiotherapie ist die am häufigsten eingesetzte konservative Maßnahme. Dabei hängen die eingesetzten Anwendungen auch vom Erkrankungsstadium ab, schreiben die Autoren der Leitlinie. Es ist also entscheidend, dass sich Therapierende mit dem Krankheitsbild sehr gut auszukennen, um stadiengerecht zu behandeln. Übungsprogramme sollen laut Leitlinie dazu dienen, Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Schulter zu verbessern und Schmerzen zu mindern. Die Manuelle Therapie soll zudem die Außenrotation vergrößern.

Zu den nicht operativen Verfahren gehört auch die Injektion eines Glucocorticoids in das Gelenk, um entzündliche Prozesse einzudämmen. Die Autoren der Leitlinie empfehlen wenn, dann eine solche Injektion bevorzugt bei einer beginnenden Schultersteife und niedrig dosiert, um Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten. Verglichen mit alleiniger Physiotherapie zeige der Einsatz des Glucocorticoids kurzfristig bessere klinische Ergebnisse, mittelfristig vergleichbare. Die Injektion wirkt zudem besser als der Einsatz oraler Glucocorticoide. Diese haben jedoch über mehrere Tage bis einige Wochen ebenfalls ihren Stellenwert, vor allem in den Stadien I und II. NSAR werden zwar bei Frozen Fhoulder eingesetzt, alleine zeigen sie jedoch keinen Effekt auf den Verlauf der Erkrankung.

Eine schwache Empfehlung existiert für die Injektion von Kochsalzlösung in das Gelenk, um die Gelenkkapsel aufzudehnen. Das kann kurzfristig Schmerzen lindern sowie Funktion und Beweglichkeit verbessern. Häufiger als dreimal sollten Mediziner das Verfahren nicht einsetzen. Stoßwellentherapie kann sich bei primärer Schultersteife positiv auswirken.

Wärme, gerne bei Gelenkschmerzen empfohlen, sollte weder als Ultraschall noch als oberflächliche Wärmetherapie zusätzlich zu Physiotherapie zum Einsatz kommen, weil sie die Symptomatik nur unwesentlich verbessert. Die Autoren der Leitlinie sprechen sich für eine Elektrotherapie aus, betonen allerdings die nur geringe Evidenzlage für diese Maßnahme. Zu Hyaluronsäure-Injektionen existieren widersprüchliche Ergebnisse und somit gibt es dafür keine Empfehlung. Akupunktur kann sich positiv auswirken, für eine Empfehlung reicht die Datenlage jedoch nicht aus.

Zu möglichen operativen Verfahren schreibt die Leitlinie: »Die Indikation zur operativen Arthrolyse sollte gestellt werden, wenn durch konservative Verfahren oder das Abwarten des Spontanverlaufes keine für Patienten zufriedenstellende Besserung der Symptomatik erreicht wurde«.

Ganz wichtig sei, dass die Betroffenen eingehend über therapeutische Möglichkeiten, aber vor allem auch über den üblichen Krankheitsverlauf im Sinne einer selbst limittierenden Erkrankung aufgeklärt werden.